慢性病管理工作制度第一章總則與立法依據(jù)1.1立法目的為降低慢性病導(dǎo)致的過早死亡率、致殘率，控制醫(yī)保基金不合理增長，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《慢性病防治中長期規(guī)劃（2025—2035年）》及《XX市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，制定本工作制度。1.2適用范圍本制度適用于XX市XX區(qū)所有取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的民營醫(yī)療機構(gòu)，以及參與醫(yī)保門診慢特病結(jié)算的零售藥店。1.3術(shù)語定義（1）“慢性病”指高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、慢性腎病、惡性腫瘤（穩(wěn)定期）等納入國家監(jiān)測的10類22種疾病。（2）“管理對象”指在XX區(qū)居住6個月以上、年齡≥35歲、疾病編碼符合ICD10且已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）的常住人口。（3）“三色分級”指依據(jù)并發(fā)癥數(shù)量、靶器官損害、實驗室指標(biāo)、依從性評分，將患者分為綠色（低危）、黃色（中危）、紅色（高危）三級。第二章組織架構(gòu)與崗位職責(zé)2.1區(qū)級慢性病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組由分管副區(qū)長任組長，成員包括區(qū)衛(wèi)健委、醫(yī)保局、財政局、市場監(jiān)管局、民政局、殘聯(lián)。職責(zé)：（1）年度預(yù)算審批；（2）跨部門數(shù)據(jù)共享授權(quán)；（3）對醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果進行通報并掛鉤財政補助。2.2區(qū)慢性病防治技術(shù)指導(dǎo)中心（掛靠在區(qū)疾控中心）（1）制定技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；（2）每季度對基層機構(gòu)開展一次現(xiàn)場飛行檢查；（3）負責(zé)“系統(tǒng)”升級、數(shù)據(jù)脫敏、安全等級保護測評。2.3醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置（1）“慢性病管理科”為一級科室，配備專職醫(yī)師≥2名、公共衛(wèi)生醫(yī)師≥1名、護理人員≥3名、臨床藥師≥1名；（2）建立“三色管理門診”，與全科、藥學(xué)、營養(yǎng)、運動康復(fù)、心理聯(lián)合坐診；（3）設(shè)置“慢性病檔案室”，紙質(zhì)檔案與電子檔案雙套制，保存期限≥15年。2.4崗位職責(zé)清單A.管理醫(yī)師：負責(zé)首次評估、年度綜合評估、修改治療方案、開具電子處方、填寫知情同意書。B.公共衛(wèi)生醫(yī)師：負責(zé)居民建檔、隨訪預(yù)約、健康宣教、危險因素干預(yù)、死因監(jiān)測。C.護理人員：負責(zé)測量BMI、腰圍、血壓、空腹血糖、采血、尿微量白蛋白/肌酐測定、隨訪電話錄音。D.臨床藥師：負責(zé)用藥重整、不良反應(yīng)上報、依從性評估、患者教育、處方點評。E.信息員：每日核對上傳數(shù)據(jù)，7×24小時異常值預(yù)警，每月生成“失訪名單”并推送至家庭醫(yī)生。第三章患者準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)3.1準(zhǔn)入流程（1）門診或體檢發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg或空腹血糖≥7.0mmol/L，經(jīng)二次復(fù)核后仍超標(biāo)；（2）醫(yī)師在系統(tǒng)勾選“擬納入管理”，打印《慢性病管理知情同意書》（一式兩份），患者簽字后生效；（3）信息員48小時內(nèi)完成建檔，生成唯一二維碼，同時同步至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，標(biāo)記為“門慢”標(biāo)識。3.2退出標(biāo)準(zhǔn)（1）患者死亡或遷出XX區(qū)，由公共衛(wèi)生醫(yī)師在24小時內(nèi)填寫《退出報告》；（2）患者連續(xù)拒絕隨訪≥2次且失聯(lián)≥12個月，經(jīng)居委會公示15天無異議后，可強制退出；（3）誤診或治愈（術(shù)后或完全緩解）需經(jīng)兩名副高及以上職稱醫(yī)師復(fù)核，報區(qū)技術(shù)指導(dǎo)中心批準(zhǔn)。第四章風(fēng)險評估與三色分級4.1評估工具采用《國家基層高血壓、糖尿病防治管理指南（2024版）》評分表，外加本地驗證的“XX區(qū)慢病風(fēng)險預(yù)測模型”（含實驗室指標(biāo)：hsCRP、同型半胱氨酸、尿ACR）。4.2分級標(biāo)準(zhǔn)綠色：評分＜30分，無靶器官損害；黃色：30—50分，或合并1項靶器官損害（左室肥厚、eGFR60—89ml/min、頸動脈IMT≥0.9mm）；紅色：≥50分，或合并臨床并發(fā)癥（腦卒中、冠心病、慢性腎病≥3期、視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級）。4.3分級確認時限首次建檔7日內(nèi)完成；此后每12個月重新評估一次，病情急性變化隨時升級。第五章隨訪干預(yù)路徑5.1隨訪頻率綠色：每3個月一次；黃色：每2個月一次；紅色：每月一次；失訪患者啟動“追蹤家訪多部門協(xié)查”三級追蹤。5.2隨訪方式（1）門診面對面：必須完成血壓、血糖、體重、服藥核查、不良反應(yīng)記錄；（2）遠程視頻：通過“XX健康云”小程序，需上傳當(dāng)日血壓/血糖照片，后臺AI識別數(shù)值后自動歸檔；（3）電話隨訪：僅用于綠色患者，通話全程錄音≥120秒，系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)寫并提取關(guān)鍵詞（如“頭暈”“水腫”）。5.3干預(yù)措施A.藥物調(diào)整：依據(jù)“STEP”原則（Safety、Titration、Effectiveness、Price），優(yōu)先使用集采中標(biāo)藥品；B.非藥物處方：開具“運動處方”采用MET（代謝當(dāng)量）量化，如“快走100min/周，強度4MET”；開具“飲食處方”采用“江南飲食模式”，每日鈉＜5g、烹調(diào)油＜25g；C.心理干預(yù)：PHQ9≥10分或GAD7≥10分，轉(zhuǎn)介區(qū)心理危機干預(yù)中心，必要時使用醫(yī)保代碼“心理咨詢<PHONE>”結(jié)算；D.戒煙干預(yù)：采用“5A”法，對尼古丁依賴≥6分者，免費發(fā)放2周尼古丁貼片，并納入“戒煙門診”隨訪。第六章雙向轉(zhuǎn)診與急癥綠色通道6.1轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（1）高血壓：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg伴靶器官癥狀；（2）糖尿?。弘S機血糖≥22.2mmol/L或酮體陽性；（3）胸痛持續(xù)＞20分鐘且心電圖ST段抬高≥0.1mV。6.2轉(zhuǎn)診流程基層醫(yī)師在系統(tǒng)點擊“一鍵轉(zhuǎn)診”，自動生成PDF轉(zhuǎn)診單，含近3次血壓/血糖曲線、用藥清單、過敏史；同時短信通知患者及上級醫(yī)院“慢病接診窗口”。上級醫(yī)院在30分鐘內(nèi)完成分診，2小時內(nèi)完成?？圃u估。6.3回轉(zhuǎn)機制病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)，上級醫(yī)院填寫《回轉(zhuǎn)記錄單》，預(yù)約3天內(nèi)基層回訪；對未按時回轉(zhuǎn)患者，醫(yī)保拒付本次住院“慢病綠色通道”附加支付部分。第七章用藥管理與處方點評7.1基本用藥目錄區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布《XX區(qū)慢性病基本用藥目錄（2025版）》，每季度動態(tài)調(diào)整，品種≤280個，全部通過一致性評價。7.2處方規(guī)則（1）高血壓合并痛風(fēng)禁用噻嗪類；（2）eGFR＜30ml/min禁用二甲雙胍；（3）三聯(lián)降壓藥必須含利尿劑；（4）單次處方量≤4周，紅色患者可延長至8周；（5）重復(fù)用藥、配伍禁忌系統(tǒng)自動彈窗，強制留痕。7.3處方點評臨床藥師每月隨機抽取≥5%處方，重點點評抗菌藥物、重復(fù)用藥、超說明書使用；點評結(jié)果與醫(yī)師績效掛鉤，連續(xù)兩次不合格者暫停慢病處方權(quán)3個月。第八章實驗室與輔助檢查質(zhì)控8.1必檢項目綠色：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂四項、心電圖；黃色：加做尿ACR、眼底照相、頸動脈超聲；紅色：加做心臟彩超、24h動態(tài)血壓、eGFR、糖化血紅蛋白（每3個月）。8.2質(zhì)控辦法（1）區(qū)臨床檢驗質(zhì)控中心每年2次室間質(zhì)評，不合格實驗室暫停協(xié)議；（2）所有檢測設(shè)備必須接入“XX區(qū)檢驗云”，實時上傳質(zhì)控圖，失控自動鎖死結(jié)果；（3）患者可掃碼查詢檢驗報告，發(fā)現(xiàn)錯誤獎勵50元話費。第九章信息化與數(shù)據(jù)安全9.1系統(tǒng)功能（1）AI語音隨訪：機器人每日外呼≥500人次，識別“不適”關(guān)鍵詞自動轉(zhuǎn)人工；（2）知識圖譜：輸入“氨氯地平+柚子”自動提示相互作用；（3）大數(shù)據(jù)駕駛艙：實時顯示全區(qū)血壓控制率、血糖達標(biāo)率、藥品費用增長率。9.2數(shù)據(jù)安全按《網(wǎng)絡(luò)安全等級保護2.0》第三級建設(shè)，數(shù)據(jù)庫采用SM4加密+區(qū)塊鏈存證；任何導(dǎo)出操作需雙人Ukey+人臉識別；泄露事件2小時內(nèi)上報區(qū)網(wǎng)安大隊，24小時內(nèi)完成風(fēng)險評估。第十章績效考核與財政補助10.1考核指標(biāo)（1）規(guī)范管理率≥75%；（2）血壓控制率（＜140/90mmHg）≥60%；（3）血糖控制率（HbA1c＜7%）≥55%；（4）基層就診率≥75%；（5）患者滿意度≥90分。10.2考核辦法區(qū)衛(wèi)健委委托第三方，采用“現(xiàn)場+系統(tǒng)+電話”三位一體，全年兩次，結(jié)果納入政府年度目標(biāo)考核，占比≥30%。10.3補助標(biāo)準(zhǔn)（1）綠色管理：60元/人/年；（2）黃色管理：120元/人/年；（3）紅色管理：200元/人/年；（4）若控制率每提高1個百分點，追加獎勵5%，連續(xù)下降3個百分點則扣減10%。第十一章醫(yī)保支付與費用控制11.1門診慢特病代碼高血壓（I10—I15）、糖尿?。‥11）等22個ICD10編碼納入門診慢特病，起付線200元，報銷比例80%，年度封頂線5000元。11.2按人頭付費對簽約管理的紅色患者，醫(yī)保按人頭預(yù)付1800元/年，結(jié)余留用、超支不補；年終考核控制率達標(biāo)，結(jié)余部分60%用于人員獎勵。11.3藥品集采結(jié)余留用集采藥品降價形成的結(jié)余資金，按50%返還醫(yī)療機構(gòu)，專項用于慢病管理耗材、人員培訓(xùn)。第十二章健康教育與行為干預(yù)12.1教育形式（1）“慢病廚房”實景教學(xué)：每月2次，限20人，現(xiàn)場使用限鹽勺、限油壺；（2）“運動操場”：與區(qū)文體局共享體育館，佩戴華為手環(huán)6，步數(shù)≥8000返10元話費；（3）“同伴教育”：招募控制達標(biāo)患者作為“明星”，給予100元/次講課補貼。12.2教育效果評估采用“知識—態(tài)度—行為”量表，干預(yù)前后得分提升＜20%視為無效，需更換教育形式。第十三章并發(fā)癥篩查與早診早治13.1年度篩查包對紅色患者提供價值600元的“并發(fā)癥篩查包”：眼底照相、尿ACR、周圍神經(jīng)病變觸壓儀、ABI指數(shù)；全部使用醫(yī)保代碼結(jié)算，個人自付≤20%。13.2篩查陽性處置發(fā)現(xiàn)尿ACR≥30mg/g，7天內(nèi)復(fù)查，仍陽性啟動“腎病管理路徑”；發(fā)現(xiàn)ABI＜0.9，立即預(yù)約下肢動脈CTA，必要時轉(zhuǎn)介血管外科。第十四章應(yīng)急預(yù)案與危機管理14.1高血壓危象收縮壓≥220mmHg伴意識障礙，立即啟動“卒中地圖”，15分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg，同時呼叫120，上傳生命體征至“胸痛中心群”。14.2糖尿病酮癥血糖≥22.2mmolHg、pH＜7.3，立即開放靜脈通道0.9%NaCl1000ml/h，首劑胰島素0.1U/kg靜推，30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)人民醫(yī)院ICU。14.3應(yīng)急演練每半年組織一次“紅碼患者突發(fā)胸痛”桌面推演，隨機抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，未達標(biāo)者扣減當(dāng)年補助5%。第十五章監(jiān)督執(zhí)法與法律責(zé)任15.1行政處罰（1）偽造隨訪記錄，按《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第九十九條，罰款5萬—10萬元；