醫(yī)院保潔服務(wù)規(guī)章制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》《WS/T5122016醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及本院《質(zhì)量安全管理手冊(cè)》為直接上位法，結(jié)合北京市《醫(yī)療機(jī)保潔服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)》DB11/T19682022細(xì)化落地。1.2適用范圍覆蓋首都醫(yī)科大學(xué)附屬××醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）所屬院本部、西院區(qū)、體檢中心、科研樓、學(xué)生公寓、地下車庫及臨時(shí)疫苗接種點(diǎn)等全部紅線范圍內(nèi)環(huán)境保潔與消毒服務(wù)。1.3管理目標(biāo)（1）環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，高頻接觸面≤3CFU/cm2；（2）多重耐藥菌暴發(fā)區(qū)域終末消毒后，物表采樣陰性率100%；（3）醫(yī)療廢物暫存時(shí)間≤48h，泄漏事件0起；（4）患者滿意度≥90%，有效投訴≤2件/月；（5）員工職業(yè)暴露0發(fā)生，手衛(wèi)生依從性≥95%。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1三級(jí)質(zhì)控鏈院感辦→總務(wù)處→保潔項(xiàng)目部，實(shí)行“日巡查、周評(píng)估、月考核、季排名”。2.2院感辦職責(zé)（1）每月更新《重點(diǎn)消毒清單》并下發(fā)；（2）對(duì)保潔員進(jìn)行年度感染知識(shí)復(fù)訓(xùn)≥4h；（3）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室每周隨機(jī)抽檢10處物表，結(jié)果納入科室績(jī)效。2.3總務(wù)處職責(zé)（1）招標(biāo)時(shí)設(shè)置“院感一票否決”，投標(biāo)單位須具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔消毒服務(wù)能力等級(jí)證書》A級(jí)以上；（2）每月5日前完成上月服務(wù)費(fèi)用考核結(jié)算，考核分＜85分，按1%扣款，＜70分啟動(dòng)退出條款。2.4保潔項(xiàng)目部職責(zé)（1）配置“項(xiàng)目經(jīng)理—主管—組長(zhǎng)—員工”四級(jí)，其中主管須持《醫(yī)院感染管理培訓(xùn)合格證》；（2）建立“員工健康臺(tái)賬”，乙肝表面抗體陰性者必須調(diào)離高?？剖遥唬?）設(shè)立24h應(yīng)急值班電話，響鈴3聲內(nèi)接聽。第三章人員管理3.1招聘準(zhǔn)入（1）年齡18–55周歲，持有效健康證明；（2）無刑事記錄，通過本院背景調(diào)查；（3）入職體檢加做HBV、HCV、HIV、梅毒及TBIGRA，陽性者不予錄用。3.2培訓(xùn)路徑①01周：院感辦“新員工崗前集訓(xùn)”8h，含標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、針刺傷演練；②24周：主管一對(duì)一帶教，完成《新員工技能矩陣表》26項(xiàng)簽字確認(rèn)；③3個(gè)月內(nèi)：參加“北京市醫(yī)院保潔技能大賽”，成績(jī)＜80分需補(bǔ)考。3.3排班與休息（1）實(shí)行“三班兩運(yùn)轉(zhuǎn)”：A班06:00–14:00，P班14:00–22:00，N班22:00–06:00；（2）每連續(xù)工作6天必須休息1天，法定節(jié)假日加班按《勞動(dòng)法》3倍工資；（3）高溫季節(jié)（≥35℃）10:00–16:00禁止戶外作業(yè)，啟用機(jī)械清掃車替代。第四章物資與設(shè)備4.1清潔劑與消毒劑清單①中性多功能清潔劑：pH6–8，用于普通地面；②季銨鹽類消毒濕巾：有效成分0.15%–0.25%，用于低危物品表面；③含氯消毒泡騰片：有效氯500mg/片，配制成1000mg/L用于血漬污染；④過氧乙酸A、B液：現(xiàn)配現(xiàn)用，0.2%用于終末消毒；⑤一次性消毒地巾：60g/m2無紡布，每用1室更換1片。4.2工具顏色編碼紅色：衛(wèi)生間；黃色：隔離病房；藍(lán)色：公共區(qū)域；綠色：ICU無塵區(qū)；白色：食堂。4.3設(shè)備維護(hù)（1）洗地機(jī)、吸塵器每季度由設(shè)備科進(jìn)行絕緣檢測(cè)，記錄存檔≥3年；（2）電動(dòng)噴霧器電池每日放電≤80%，每半年更換一次防爆電池；（3）所有設(shè)備張貼二維碼，掃碼可查看保養(yǎng)記錄。第五章區(qū)域分級(jí)與清潔消毒流程5.1區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低危：行政樓、會(huì)議室；中危：普通病房、門診；高危：ICU、手術(shù)室、血液科層流病房；極高危：隔離病房、發(fā)熱門診、核酸采樣點(diǎn)。5.2日常清潔“三步法”①清掃：由上而下、由潔到污；②濕拖：使用“S”型走位，地巾翻面≤1次；③消毒：中危區(qū)域每日1次，高危區(qū)域每日2次，極高危區(qū)域每4h1次。5.3高頻接觸面清單（示例）床欄、呼叫鈴、監(jiān)護(hù)儀按鍵、門把手、水龍頭、電梯按鈕、電腦鼠標(biāo)、病歷車把手。5.4終末消毒“七步訣”1撤：撤下所有布類，投入水溶性袋；2潔：中性清潔劑擦拭，去除有機(jī)物；3泡：地面用1000mg/L含氯消毒液濕拖，作用30min；4噴：空氣用過氧化氫霧化，劑量8ml/m3；5開：開啟層流或空調(diào)自凈30min；6檢：用ATP生物熒光檢測(cè)儀，RLU≤200為合格；7錄：掃碼填寫《終末消毒電子記錄》，上傳院感系統(tǒng)。第六章醫(yī)療廢物與污水管理6.1分類收集（1）感染性：黃色袋，鵝頸結(jié)封口，稱重≥1kg貼碼；（2）損傷性：銳器盒，裝載量≤3/4，由護(hù)士更換；（3）藥物性：褐色袋，化療藥使用“細(xì)胞毒”標(biāo)識(shí)；（4）病理性：10%甲醛固定后雙層黃色袋，20℃暫存≤7天。6.2內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)①路線：固定“污物電梯→暫存點(diǎn)”，時(shí)間07:00–08:00、14:00–15:00、20:00–21:00，避開病人高峰；②工具：全密閉不銹鋼收集車，內(nèi)置防泄漏托盤；③防護(hù)：操作員穿防水隔離衣、戴雙層手套、N95口罩；④清洗：每次卸載完畢用2000mg/L含氯消毒液噴灑外壁，作用10min。6.3暫存點(diǎn)管理（1）溫度≤20℃，相對(duì)濕度≤60%，紫外線燈每日定時(shí)30min；（2）聯(lián)單制度：每袋掃碼，醫(yī)廢系統(tǒng)與市生態(tài)環(huán)境局平臺(tái)實(shí)時(shí)同步；（3）防盜：雙人雙鎖，監(jiān)控保存≥30天；（4）應(yīng)急：發(fā)現(xiàn)泄漏，5min內(nèi)啟動(dòng)“醫(yī)廢泄漏應(yīng)急處置包”，30min內(nèi)完成清理并上報(bào)。第七章職業(yè)防護(hù)與應(yīng)急7.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（1）手衛(wèi)生：進(jìn)入病房前、清理后、脫手套后，使用含醇速干手消毒劑≥3ml，揉搓20s；（2）手套：一次性PE手套≤15min更換，發(fā)現(xiàn)破損立即撤離；（3）口罩：N95用于結(jié)核病房；外科口罩用于普通區(qū)域；（4）護(hù)目鏡：進(jìn)行氣溶膠操作（如霧化消毒）必須佩戴。7.2針刺傷應(yīng)急預(yù)案①一擠：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓5s；②二沖：流動(dòng)水沖洗5min，用0.5%碘伏消毒；③三報(bào)：10min內(nèi)電話報(bào)告院感辦，2h內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》；④四評(píng)：院感辦24h內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)啟動(dòng)PEP；⑤五追：1、3、6個(gè)月復(fù)查血源性病原體。7.3化學(xué)品泄漏（1）少量（＜100ml）用吸附棉覆蓋，10min后裝入黃色袋；（2）大量（≥100ml）立即疏散5m半徑人員，穿C級(jí)防化服，用沙袋圍堰，30min內(nèi)通報(bào)總務(wù)處及保衛(wèi)科。第八章質(zhì)量監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)8.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)①肉眼檢查：每日≥20%房間抽查，合格率≥98%；②ATP檢測(cè)：每周隨機(jī)30點(diǎn)，RLU≤200；③熒光標(biāo)記：每月2次，清除率≥95%；④空氣培養(yǎng)：手術(shù)室、ICU每月1次，菌落≤4CFU/皿（Φ90mm，5min）。8.2數(shù)據(jù)分析（1）建立PowerBI可視化儀表盤，紅燈指標(biāo)自動(dòng)推送至項(xiàng)目經(jīng)理；（2）每季度召開質(zhì)量分析會(huì)，使用魚骨圖找真因，制定PDCA計(jì)劃；（3）對(duì)連續(xù)兩次排名末位的班組啟動(dòng)“紅黃牌”，第三次仍未整改，更換班組長(zhǎng)。8.3客戶滿意度（1）門診、住院部各放置二維碼，患者掃碼匿名評(píng)價(jià)；（2）每月回收有效問卷≥300份，滿意度＜90%的項(xiàng)目必須提交整改報(bào)告；（3）對(duì)投訴實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，24h內(nèi)電話回訪，72h內(nèi)書面回復(fù)。第九章外包服務(wù)商考核與退出9.1月度考核表（100分）院感質(zhì)量40分、日常監(jiān)管20分、投訴10分、培訓(xùn)10分、設(shè)備維護(hù)10分、成本控制10分。9.2獎(jiǎng)懲細(xì)則（1）得分≥90分，全額付款并獎(jiǎng)勵(lì)2%服務(wù)費(fèi)；（2）80–89分，扣減1%–5%；（3）70–79分，扣減6%–10%，限期整改；（4）＜70分，啟動(dòng)退出，沒收履約保證金10%，兩年內(nèi)禁止參與本院投標(biāo)。9.3退出交接（1）提前30天下發(fā)《退出通知書》；（2）院方、新舊服務(wù)商三方共同清點(diǎn)物資，形成《資產(chǎn)移交清單》；（3）所有電子鑰匙、門禁卡在6h內(nèi)完成注銷；（4）醫(yī)廢暫存點(diǎn)鑰匙、聯(lián)單賬號(hào)在24h內(nèi)完成移交，確保數(shù)據(jù)無縫銜接。第十章信息化與檔案管理10.1系統(tǒng)架構(gòu)采用“1平臺(tái)+3終端”：PC管理端、手機(jī)APP、PDA掃碼槍，數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲(chǔ)于本院私有云，等保三級(jí)。10.2功能模塊①排班：自動(dòng)匹配員工資質(zhì)與區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)；②巡檢：NFC點(diǎn)位簽到，拍照水印時(shí)間；③耗材：庫存低于安全量自動(dòng)預(yù)警；④培訓(xùn)：在線考試，80分合格自動(dòng)生成證書；⑤應(yīng)急：一鍵啟動(dòng)預(yù)案，短信+電話通知到責(zé)任人。10.3檔案保存（1）紙質(zhì)記錄：醫(yī)廢聯(lián)單、消毒記錄保存≥3年；（2）電子記錄：日志自動(dòng)備份，保存≥5年，滿足《電子病歷管理規(guī)范（2022版）》要求；（3）到期銷毀由檔案室、紀(jì)檢、審計(jì)三方在場(chǎng)，形成銷毀報(bào)告。第十一章典型工作案例（2023年度）11.1背景2023年3月，本院血液科層流病房出現(xiàn)2例耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）感染，院感辦溯源懷疑環(huán)境傳播。11.2處置（1）立即啟動(dòng)橙色預(yù)警，封閉病房48h；（2）保潔項(xiàng)目部抽調(diào)“特勤組”6人，全部接種乙肝疫苗加強(qiáng)針；（3）使用0.2%過氧乙酸+5000mg/L含氯消毒“雙消毒”策略；（4）對(duì)床單位使用一次性“消毒床罩”，密封30min；（5）ATP+熒光標(biāo)記雙驗(yàn)證，連續(xù)3天陰性后重新收病人。11.3結(jié)果后續(xù)30天無新發(fā)病例，區(qū)域采樣120點(diǎn)全部陰性，節(jié)約抗菌藥物費(fèi)用約38萬元，獲得北京市院感優(yōu)秀案例二等獎(jiǎng)。第十二章附表與附錄附表A《保潔工具顏色編碼圖》附表B《區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與頻次對(duì)照表》附表C《醫(yī)療廢物稱重交接單》附表D《職業(yè)暴露登記表》附表E《月度