慢病管理制度第一章總則與立法依據(jù)1.1立法目的為降低慢性?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）導(dǎo)致的過早死亡率和疾病負擔(dān)，保障參保人醫(yī)療權(quán)益，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第×條、《社會保險法》第×條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第×條，以及國家衛(wèi)健委《慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》（國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2020〕×號），制定本制度。1.2適用對象本制度適用于××市行政區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、慢病定點零售藥店、第三方健康管理服務(wù)機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“服務(wù)機構(gòu)”）及參加本市職工或居民基本醫(yī)療保險的慢病患者（以下統(tǒng)稱“患者”）。1.3慢病病種目錄實行“7+N”動態(tài)目錄管理：（1）核心7類：原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、慢性腎臟?。?—4期）。（2）N類擴展：由市級醫(yī)保、衛(wèi)健、財政三部門每年3月依據(jù)患病率、住院率、費用負擔(dān)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行遴選，經(jīng)專家論證后納入，目錄外病種不享受本制度特殊報銷及管理服務(wù)。第二章組織體系與職責(zé)邊界2.1市級慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“市慢病小組”）組長：市政府分管副市長；副組長：市醫(yī)保局局長、市衛(wèi)健委主任；成員單位：財政、民政、市場監(jiān)管、大數(shù)據(jù)中心等。職責(zé)：（1）審批年度慢病醫(yī)保支付預(yù)算；（2）發(fā)布病種目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核結(jié)果；（3）對重大基金風(fēng)險事件啟動應(yīng)急干預(yù)。2.2醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（市醫(yī)保中心）（1）與服務(wù)機構(gòu)簽訂《××市慢病管理服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議一年一簽，文本公開；（2）建立慢病待遇準(zhǔn)入與退出算法模型，每月5日自動跑批，生成紅、黃、綠三級風(fēng)險名單；（3）對違規(guī)機構(gòu)按《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》第×條實施拒付、違約金、暫停撥付、解除協(xié)議四項遞進式處罰。2.3基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（1）設(shè)立“慢病一體化門診”，面積≥80m2，配備全科醫(yī)生×名、護士×名、藥師×名、公共衛(wèi)生醫(yī)師×名；（2）履行“守門人”職責(zé)：患者首診、年度評估、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪管理、健康教育、死亡報告六統(tǒng)一；（3）對管理患者年度住院率、人均住院費用、人均門診費用、血壓/血糖達標(biāo)率、患者滿意度五項核心指標(biāo)負責(zé)，指標(biāo)權(quán)重依次30%、20%、15%、25%、10%。2.4患者（1）實名制就醫(yī)，持社保卡或醫(yī)保電子憑證；（2）簽署《慢病自我管理與費用控制知情同意書》，承諾接受分級診療、按路徑用藥、定期隨訪；（3）出現(xiàn)以下任一情形，暫停12個月慢病特殊報銷待遇：①連續(xù)3次未接受隨訪；②違規(guī)囤藥倒賣被查實；③強行要求住院被醫(yī)學(xué)評估為不必要。第三章準(zhǔn)入與退出管理3.1準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（1）疾病標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD10編碼及《中國××疾病診療指南（202×版）》確診條件；（2）參保標(biāo)準(zhǔn)：參加本市基本醫(yī)保且連續(xù)繳費滿1年；（3）準(zhǔn)入流程：①患者持二級及以上醫(yī)院疾病診斷證明→②基層機構(gòu)復(fù)核→③醫(yī)保系統(tǒng)提交→④市醫(yī)保中心3個工作日完成編碼比對→⑤短信通知患者→⑥待遇次日生效。3.2退出情形（1）治愈或病情穩(wěn)定且連續(xù)兩年無用藥記錄；（2）參保關(guān)系轉(zhuǎn)出或中斷繳費滿6個月；（3）死亡；（4）弄虛作假取得待遇；（5）患者主動申請退出。退出流程：系統(tǒng)自動識別→基層機構(gòu)5日內(nèi)書面告知→待遇次月停止→剩余特殊額度清零。第四章醫(yī)保支付與費用控制4.1支付模式實行“人頭付費+按病種付費+績效獎懲”混合支付。（1）人頭付費：醫(yī)保按年度向基層機構(gòu)預(yù)付管理人頭費，核心7類病種每人每年××元，N類擴展病種每人每年××元；（2）按病種付費：對急性加重住院實行DRG付費，權(quán)重系數(shù)下浮5%作為慢病包干節(jié)約獎勵；（3）績效獎懲：年度考核得分≥90分，獎勵預(yù)付額10%；<70分，扣回20%；連續(xù)兩年<70分，解除協(xié)議。4.2藥品與耗材目錄執(zhí)行《××市慢病門診用藥管理目錄（202×版）》，目錄內(nèi)藥品按甲類報銷，目錄外藥品自費。對使用原研藥且通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按通用名統(tǒng)一，差額部分患者自付。4.3處方規(guī)則（1）長處方：血壓、血糖穩(wěn)定患者，可一次開具12周藥量；（2）聯(lián)合處方：最多5類西藥+2類中成藥，超數(shù)量需副主任及以上醫(yī)師雙簽字；（3）電子處方實時上傳至“××市處方共享平臺”，平臺設(shè)置紅黃藍三級預(yù)警，紅預(yù)警自動拒付。第五章服務(wù)路徑與質(zhì)量規(guī)范5.1隨訪路徑（1）首次隨訪：準(zhǔn)入后2周內(nèi)；（2）常規(guī)隨訪：高血壓、糖尿病每3個月1次，COPD每2個月1次，腦卒中康復(fù)期每月1次；（3）年度綜合評估：每年11—12月完成，項目包括實驗室檢查（空腹血糖、HbA1c、血脂、肝腎功能、尿微量白蛋白/肌酐）、靶器官損害篩查（心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲、眼底照相）、生活方式量表（飲食、運動、吸煙、飲酒）。5.2雙向轉(zhuǎn)診（1）上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)《××市慢病上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)清單（202×版）》中任意一條；（2）下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：急性期病情穩(wěn)定24小時且接受治療方案；（3）轉(zhuǎn)診流程：基層機構(gòu)在“××市分級診療平臺”發(fā)起→上級醫(yī)院30分鐘內(nèi)響應(yīng)→24小時內(nèi)安排床位→出院3日內(nèi)回執(zhí)單自動下沉基層；（4）醫(yī)保支付：上轉(zhuǎn)住院起付線減免50%，下轉(zhuǎn)康復(fù)護理費用按床日付費，每日××元。5.3數(shù)字化監(jiān)測（1）設(shè)備配置：基層機構(gòu)統(tǒng)一采購?fù)ㄟ^FDA/CE/NMPA認證的藍牙血壓計、血糖儀、峰值流速儀，IMEI碼與患者醫(yī)保號綁定；（2）數(shù)據(jù)上傳：測量完成即上傳“××市慢病云”，延遲≤5分鐘；（3）異常干預(yù)：SBP≥180mmHg或FPG≥13.9mmol/L，平臺30秒內(nèi)推送至患者、家屬、責(zé)任醫(yī)生三級端口，醫(yī)生2小時內(nèi)電話隨訪，必要時啟動120。第六章績效考核與爭議處理6.1考核維度（1）健康結(jié)果：管理人群腦卒中發(fā)生率、急性心梗發(fā)生率、人均期望壽命；（2）服務(wù)過程：規(guī)范管理率、隨訪率、實驗室檢查完成率、長處方使用率；（3）資源效率：人均門診費用增長率、住院率、醫(yī)?；鸾Y(jié)余率；（4）患者體驗：滿意度、投訴率、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診率。6.2考核方法市醫(yī)保中心委托第三方會計師事務(wù)所與高校公共衛(wèi)生學(xué)院，采用隨機交叉、電話+面訪+系統(tǒng)抽單方式，全年樣本量不低于管理人群的5%。考核結(jié)果納入市政府對區(qū)級政府年度目標(biāo)責(zé)任考核，占比10%。6.3爭議處理（1）患者申訴：撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線，市醫(yī)保中心5個工作日內(nèi)書面答復(fù)；（2）機構(gòu)申訴：向市醫(yī)保局基金監(jiān)管科提交書面復(fù)核申請，監(jiān)管科7個工作日內(nèi)組織醫(yī)學(xué)專家、法律專家、醫(yī)保專家合議，合議結(jié)果為一裁終局；（3）訴訟通道：對行政決定不服，可在收到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向市政府提起行政復(fù)議，或6個月內(nèi)向××區(qū)人民法院提起行政訴訟。第七章風(fēng)險基金與應(yīng)急機制7.1風(fēng)險基金來源每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金上年結(jié)余中提取3%，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金上年結(jié)余中提取2%，劃入“慢病風(fēng)險基金”財政專戶，實行分賬核算、?？顚Ｓ谩?.2使用情形（1）單個區(qū)年度慢病人頭付費超支15%以上部分；（2）重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致慢病患者救治費用驟增；（3）新技術(shù)、新藥品循證納入目錄后，預(yù)算缺口。7.3應(yīng)急流程區(qū)醫(yī)保中心提交申請→市醫(yī)保中心2個工作日初審→市慢病小組組長簽批→基金3日內(nèi)撥付→事后6個月內(nèi)由審計局專項審計。第八章信息安全與隱私保護8.1數(shù)據(jù)分級（1）一級：姓名、身份證號、醫(yī)保號、聯(lián)系電話；（2）二級：診斷、實驗室結(jié)果、用藥記錄；（3）三級：基因、生物識別、精神病史。8.2技術(shù)措施（1）傳輸加密：采用TLS1.3+SM2國密算法；（2）存儲加密：一級數(shù)據(jù)AES256加密，二級以上數(shù)據(jù)同態(tài)加密；（3）訪問控制：RBAC模型+動態(tài)口令+審計日志，日志保存≥15年；（4）泄露處置：發(fā)生二級及以上泄露，市醫(yī)保中心2小時內(nèi)向市委網(wǎng)信辦、市公安局網(wǎng)安支隊報告，72小時內(nèi)向社會公告。第九章培訓(xùn)、教育與科普9.1醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（1）崗前培訓(xùn)：新入職醫(yī)生須完成市級統(tǒng)一20學(xué)時線上+10學(xué)時線下課程，考核≥90分方可獲得慢病處方權(quán)；（2）繼續(xù)教育：每年更新培訓(xùn)不少于12學(xué)時，未達標(biāo)者暫停長處方權(quán)限；（3）培訓(xùn)內(nèi)容：指南解讀、醫(yī)保支付、溝通技巧、信息系統(tǒng)操作、法律法規(guī)。9.2患者教育（1）建立“××市慢病學(xué)校”，線上小程序+線下每月主題日；（2）核心課程：膳食處方、運動處方、自我監(jiān)測、用藥依從性、心理減壓；（3）教育效果：年度測評問卷≥80分者，獎勵血糖試紙或血壓計耗材券50元。第十章監(jiān)督執(zhí)法與法律責(zé)任10.1日常監(jiān)管（1）智能監(jiān)控：部署“××市醫(yī)保鷹眼系統(tǒng)”，規(guī)則庫≥1200條，每日跑批，異常單據(jù)自動凍結(jié)；（2）飛行檢查：市醫(yī)保局聯(lián)合市場監(jiān)管、公安，每季度隨機抽取5%機構(gòu)，檢查病歷、進銷存、財務(wù)三賬合一；（3）社會監(jiān)督：聘請人大代表、政協(xié)委員、媒體記者、參保人代表擔(dān)任“醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員”，發(fā)現(xiàn)線索經(jīng)查實，按查實違規(guī)金額1%給予獎勵，單人年獎勵上限10萬元。10.2違規(guī)責(zé)任（1）機構(gòu)：偽造病歷、虛構(gòu)檢查、串換藥品，按《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》處騙取金額2—5倍罰款，解除協(xié)議，3年內(nèi)禁止申請醫(yī)保定點；（2）醫(yī)務(wù)人員：暫停醫(yī)保處方權(quán)1—5年，計入全省醫(yī)保醫(yī)師“黑名單”，向社會公示；（3）患者：倒賣藥品、虛開發(fā)票，追回醫(yī)保待遇，納入公共信用信息平臺，5年內(nèi)限制其使用醫(yī)保電子憑證線上購藥。第十一章實施步驟與時間表（202×—202×三年行動）11.1第一年：夯基（1）1—3月：完成目錄發(fā)布、系統(tǒng)改造、協(xié)議簽訂；（2）4—6月：培訓(xùn)全覆蓋，完成30%目標(biāo)人群準(zhǔn)入；（3）7—12月：運行監(jiān)測、風(fēng)險基金建立、考核辦法試運行。11.2第二年：擴面（1）將N類擴展病種由3種增至8種；（2）管理人群覆蓋率≥60%，基層機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達標(biāo)率100%；（3）住院率同比下降5%，人均門診費用增幅控制在3%以內(nèi)。11.3第三年：提質(zhì)（1）建成“××市慢病大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用中心”，發(fā)布年度白皮書；（2）管理人群核心指標(biāo)達標(biāo)率：血壓≥65