醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案腳本第一章總則1.1目的本預(yù)案旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、數(shù)據(jù)化的手段，在院內(nèi)出現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染（HealthcareassociatedInfection，HAI）聚集事件時，于2小時內(nèi)完成風(fēng)險評估、4小時內(nèi)完成現(xiàn)場封控、6小時內(nèi)完成流調(diào)溯源、24小時內(nèi)完成消毒與醫(yī)療秩序恢復(fù)，最大限度降低患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險，保障醫(yī)療安全與公共衛(wèi)生安全。1.2適用范圍適用于××市××醫(yī)院（以下簡稱“本院”）所有院區(qū)、科室、合作外包單位、進(jìn)修實習(xí)人員及臨時施工、維保、配送等第三方人員。1.3法規(guī)與制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》（2013修正）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672022）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號）《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕370號）本院《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則（2023版）》1.4工作原則統(tǒng)一指揮、分級負(fù)責(zé)；預(yù)防為主、平急結(jié)合；依法規(guī)范、科學(xué)精準(zhǔn)；信息透明、聯(lián)防聯(lián)控。第二章組織體系與職責(zé)2.1應(yīng)急指揮部總指揮：院長（法人代表）副總指揮：主管醫(yī)療副院長、主管后勤副院長成員：院感科、醫(yī)務(wù)部、護理部、公共衛(wèi)生科、后勤保障部、信息科、藥劑科、檢驗科、保衛(wèi)科、宣傳科、財務(wù)科、工會、外包服務(wù)公司負(fù)責(zé)人。2.2現(xiàn)場工作組A.流調(diào)溯源組（院感科牽頭）職責(zé)：完成病例定義、個案調(diào)查、密接判定、傳播鏈繪制、標(biāo)本采集送檢。B.醫(yī)療救治組（醫(yī)務(wù)部牽頭）職責(zé)：確診患者轉(zhuǎn)運、隔離病區(qū)擴容、重癥救治、抗菌藥物會診、死亡病例討論。C.消毒隔離組（護理部+后勤保障部）職責(zé)：陽性環(huán)境封控、終末消毒、消毒效果評價、防護物資發(fā)放。D.信息報告組（信息科+院感科）職責(zé)：網(wǎng)絡(luò)直報、院內(nèi)廣播、短信平臺、輿情監(jiān)測、數(shù)據(jù)可視化大屏。E.后勤保障組（后勤保障部+財務(wù)科）職責(zé)：應(yīng)急物資采購、隔離人員食宿、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、應(yīng)急資金撥付。F.安全保衛(wèi)組（保衛(wèi)科）職責(zé)：封控線設(shè)置、人員只進(jìn)不出、110/120通道疏導(dǎo)、突發(fā)事件處置。G.心理疏導(dǎo)組（工會+精神心理科）職責(zé)：一線員工心理干預(yù)、患者家屬情緒安撫、24小時熱線。2.3應(yīng)急專家?guī)煊墒〖夅t(yī)院感染、呼吸、重癥、檢驗、消毒、法學(xué)等6個專業(yè)共30名高級職稱專家組成，啟動后30分鐘內(nèi)遠(yuǎn)程或現(xiàn)場到位。第三章風(fēng)險評估與分級響應(yīng)3.1風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ級（藍(lán)色）：單發(fā)病例，無院內(nèi)續(xù)發(fā)；Ⅲ級（黃色）：2例及以上，或涉及1個病區(qū)；Ⅱ級（橙色）：3例及以上，或涉及2個及以上病區(qū)，或出現(xiàn)ICU、手術(shù)室等關(guān)鍵區(qū)域；Ⅰ級（紅色）：死亡1例及以上，或5例及以上，或新發(fā)病原體（如新型冠狀病毒新變異株）。3.2響應(yīng)啟動權(quán)限Ⅳ級由院感科主任決定；Ⅲ級由主管副院長決定；Ⅱ級由院長決定；Ⅰ級由院長報市衛(wèi)健委后決定。3.3響應(yīng)終止標(biāo)準(zhǔn)末例病例發(fā)病后最長潛伏期×2天數(shù)內(nèi)無新發(fā)病例，且終末消毒效果評價合格，經(jīng)指揮部評估后終止。第四章監(jiān)測、預(yù)警與報告4.1監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)“三級哨點”：一級：臨床醫(yī)生工作站彈窗提示（癥狀+檢驗指標(biāo)）；二級：微生物室多重耐藥菌自動預(yù)警（WHONET規(guī)則庫）；三級：院感科實時抓取電子病歷、LIS、PACS、手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)，AI聚類算法（Python+LightGBM）每小時掃描一次。4.2預(yù)警閾值同病區(qū)同種病原體同源性≥95%且2例以上；或24小時內(nèi)發(fā)熱≥38℃伴傳染指征≥3例。4.3報告時限臨床一線：發(fā)現(xiàn)后30分鐘內(nèi)向科主任、護士長報告；科主任：1小時內(nèi)電話+企業(yè)微信報院感科；院感科：2小時內(nèi)完成初步核實，Ⅲ級及以上事件同步向市疾控中心網(wǎng)絡(luò)直報。4.4報告內(nèi)容患者基本信息、發(fā)病時間、首發(fā)癥狀、檢驗結(jié)果、抗菌藥物使用、48小時內(nèi)活動軌跡、已采取的控制措施。第五章現(xiàn)場處置流程5.1先期處置（0–30分鐘）1.病區(qū)主任宣布“就地封控”，關(guān)閉中央空調(diào)，保留新風(fēng)；2.護士站打印《臨時封控告知書》，張貼于病區(qū)入口；3.保衛(wèi)科設(shè)置警戒線，僅保留1醫(yī)1護1保潔最小作戰(zhàn)單元；4.信息科開通“應(yīng)急WiFi”，保障遠(yuǎn)程會診。5.2流調(diào)溯源（30分鐘–4小時）1.定義病例：依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)+本院補充（如新增本院特有的侵入性操作相關(guān)感染定義）；2.個案調(diào)查：使用《××醫(yī)院HAI個案調(diào)查表V5.3》（含76項字段），現(xiàn)場掃碼錄入平板，數(shù)據(jù)直傳院感科服務(wù)器；3.密接判定：同病房、同操作、同電梯、同餐飲≥15分鐘無有效防護人員；4.標(biāo)本采集：雙拭子（鼻+咽）+環(huán)境涂抹（5×5cm規(guī)格板，無菌拭子蘸取0.4%含氯消毒液中和劑）；5.同源性檢測：本院NGS平臺24小時內(nèi)完成全基因組測序，相似度≥99%判定為同一起暴發(fā)。5.3隔離轉(zhuǎn)運（2小時–6小時）1.隔離病區(qū)選擇：啟用“負(fù)壓隔離樓B棟”，空出整層20間病房，容量40張床；2.轉(zhuǎn)運路線：從普通病區(qū)經(jīng)“污物電梯T2”→連廊→B棟，全程由保衛(wèi)科交通管制；3.轉(zhuǎn)運人員：二級防護+正壓頭罩；4.交接單：使用《××醫(yī)院新冠/多重耐藥菌患者交接單V3.1》，掃碼簽收。5.4消毒與醫(yī)療廢物處置（同步進(jìn)行）1.消毒原則：先清潔后消毒，先醫(yī)療區(qū)域后公共區(qū)域；2.消毒劑配置：①物體表面：5000mg/L含氯消毒液，作用30分鐘；②精密儀器：75%乙醇+3%過氧化氫濕巾；③空氣：3%過氧化氫氣溶膠噴霧，20ml/m3，密閉60分鐘；3.消毒效果評價：采用嗜熱脂肪芽孢桿菌生物指示劑（10^6CFU/片），培養(yǎng)陰性判定合格；4.醫(yī)療廢物：雙層黃色醫(yī)療廢物袋鵝頸結(jié)封口，外表面噴灑2000mg/L含氯消毒液，貼“高度感染性”警示標(biāo)識，稱重記錄后由“醫(yī)廢在線”系統(tǒng)掃碼出庫，48小時內(nèi)交由××環(huán)保公司焚燒。5.5風(fēng)險溝通與輿情管理1.統(tǒng)一出口：宣傳科科長任新聞發(fā)言人；2.發(fā)布時限：事件發(fā)生后4小時內(nèi)完成首次官方發(fā)布；3.發(fā)布渠道：官網(wǎng)、微博、微信公眾號、院內(nèi)電子屏；4.發(fā)布模板：事件概況、已采取措施、就診指引、心理熱線、法律責(zé)任提示；5.輿情監(jiān)測：使用“清博”系統(tǒng)每30分鐘抓取一次關(guān)鍵詞，出現(xiàn)負(fù)面熱搜前20即啟動“下沉”預(yù)案。第六章醫(yī)療救治與資源調(diào)配6.1擴容方案啟動“三級擴容”：一級：本科室倒出的相對清潔區(qū)域，增加6張床；二級：院內(nèi)應(yīng)急樓，48小時內(nèi)增加60張床；三級：對口托管的××方艙醫(yī)院，24小時內(nèi)可接收200張床。6.2人員梯隊“1+3+6”模式：1名主任醫(yī)師+3名主治醫(yī)師+6名住院醫(yī)師組成一個救治單元；護理采用“4班2運轉(zhuǎn)”，每班6小時，每病區(qū)最低配置1:2護患比。6.3藥品與耗材啟動“應(yīng)急藥械清單”：抗感染：頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B各≥200支；抗病毒：奈瑪特韋/利托那韋≥500療程；耗材：N951860型號≥10000只、正壓頭罩≥100套、雙層手套≥20000副；所有物資采用“RFID+智能柜”管理，領(lǐng)用時間≤3分鐘。6.4設(shè)備調(diào)配本院擁有ECMO5臺、有創(chuàng)呼吸機87臺、高流量濕化儀120臺；出現(xiàn)Ⅰ級事件時，設(shè)備科30分鐘內(nèi)完成“設(shè)備地圖”重排，優(yōu)先保障ICU、急診科、兒科。第七章培訓(xùn)與演練7.1培訓(xùn)對象全院在崗人員（含第三方）覆蓋率100%，新入職員工崗前培訓(xùn)率100%，保潔、保安、護工等“重點人群”季度強化培訓(xùn)率100%。7.2培訓(xùn)內(nèi)容理論：法律法規(guī)、病原學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒技術(shù)、職業(yè)暴露處置；技能：手衛(wèi)生5時刻、穿脫防護用品12步驟、氣溶膠噴霧消毒機操作、醫(yī)廢鵝頸結(jié)封口。7.3考核方式線上：企業(yè)微信“感控學(xué)院”題庫隨機100題，≥90分合格；線下：OSGA（客觀結(jié)構(gòu)化感控考核）站考，設(shè)置6站，每站2分鐘，≥85分合格；不合格人員：離崗補訓(xùn)48小時，扣發(fā)當(dāng)月績效10%。7.4演練頻次桌面推演：每季度1次；實戰(zhàn)演練：每半年1次，隨機抽取科室不提前告知；跨部門聯(lián)合演練：每年與市疾控中心、120急救中心、消防支隊聯(lián)合開展1次。7.5演練評估采用“演練量化評分表”100分制，<80分視為失敗，48小時內(nèi)完成整改報告；演練視頻保存3年，作為法律舉證材料。第八章監(jiān)督、考核與獎懲8.1監(jiān)督機制院感質(zhì)量與安全委員會每月抽查2個病區(qū)，發(fā)現(xiàn)問題開具《感控督辦單》，限期3天整改；市衛(wèi)健委每年飛行檢查1次，發(fā)現(xiàn)問題按《行政處罰法》頂格處罰。8.2考核指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率≤1.5%；2.Ⅲ級及以上事件響應(yīng)時間≤2小時；3.手衛(wèi)生依從性≥95%；4.消毒效果生物監(jiān)測合格率100%；5.員工職業(yè)暴露后規(guī)范處置率100%。8.3獎懲條款獎勵：對及時發(fā)現(xiàn)并報告Ⅲ級及以上事件的第一人，一次性獎勵5000元，年度考核加5分；懲罰：瞞報、遲報、漏報導(dǎo)致疫情擴散，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予記過直至開除；造成嚴(yán)重后果的，移交司法機關(guān)，以“妨害傳染病防治罪”追究刑責(zé)。第九章信息化支撐9.1系統(tǒng)架構(gòu)“1個平臺+3大庫+5類接口”：平臺：××醫(yī)院感控應(yīng)急指揮平臺（Java+SpringCloud微服務(wù)）；3大庫：病例庫、病原體庫、物資庫；5類接口：電子病歷、LIS、PACS、手麻、人事。9.2功能模塊實時預(yù)警大屏、移動端流調(diào)APP、消毒任務(wù)工單、醫(yī)廢在線追溯、員工健康打卡、AI語音外呼（密接通知）。9.3數(shù)據(jù)安全采用“三級等保”，所有日志留存≥6個月；敏感數(shù)據(jù)經(jīng)SM4加密；外網(wǎng)數(shù)據(jù)通過VPN+堡壘機訪問；每月滲透測試1次，漏洞24小時內(nèi)修復(fù)。第十章后勤與財務(wù)保障10.1物資儲備建立“1+3”倉庫：1個中心庫（地下一層，500m2，恒溫15–25℃）；3個科室二級庫（ICU、手術(shù)室、急診科）；儲備量按照“日均消耗量×30天”動態(tài)調(diào)整，每月5號自動生成采購計劃。10.2財務(wù)綠色通道啟動應(yīng)急響應(yīng)后，財務(wù)科即刻開啟“無合同、無發(fā)票”預(yù)付機制：單筆≤50萬元由總會計師短信審批；50–200萬元由院長短信+郵件審批；>200萬元由黨委會微信群視頻審批，2小時內(nèi)到賬。10.3生活后勤保障被隔離人員每日餐標(biāo)60元，由營養(yǎng)科配餐，提供清真、素食、低鹽低糖選項；住宿使用“員工休整樓”，單人單間，配備WiFi、獨立衛(wèi)浴、心理疏導(dǎo)書籍；被隔離人員每日發(fā)放補助200元，計入工資條免稅。第十一章法律責(zé)任與對外銜接11.1法律責(zé)任瞞報導(dǎo)致傳播：依據(jù)《刑法》第330條，處三年以下有期徒刑；拒絕隔離：由公安機關(guān)協(xié)助強制執(zhí)行，依據(jù)《傳染病防治法》第39條；醫(yī)廢流失：依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》第48條，對醫(yī)院最高罰款50萬元，責(zé)任人罰款5000–2萬元。11.2對外銜接與市疾控中心、120、血站、殯儀館、環(huán)保局、公安局、網(wǎng)信辦、街道辦建立“8方微信群”，出現(xiàn)Ⅰ級事件時，30分鐘內(nèi)召開現(xiàn)場聯(lián)合指揮部會議，共享流調(diào)信息，統(tǒng)一對外口徑。第十二章終止與復(fù)盤12.1終止流程由院感科提交《終止評估報告》→指揮部審核→院長簽字→院內(nèi)公示7天→報市衛(wèi)健委備案。12.2復(fù)盤機制采用“5W2H+魚骨圖”雙工具：1.24小時內(nèi)完成時間軸；2.72小時內(nèi)召開復(fù)盤會，全程錄音；3.7天內(nèi)輸出《復(fù)盤報告》，含改進(jìn)清單（不少于10條）；4.改進(jìn)清單納入下一年度質(zhì)量目標(biāo)，完成率≥90%。12.3案例記錄2023年9月本院曾發(fā)生“ICU耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌”Ⅱ級事件，通過本預(yù)案在4小時內(nèi)完成封控，7天內(nèi)無續(xù)發(fā)病例，節(jié)省直接經(jīng)濟損失約320萬