2025年預(yù)見(jiàn)性護(hù)理試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.某COPD患者動(dòng)脈血?dú)馐緋H7.28、PaCO?65mmHg、HCO??34mmol/L，護(hù)士在巡視時(shí)最應(yīng)優(yōu)先預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥是（）A.急性左心衰?B.呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒?C.肺性腦病?D.急性腎損傷答案：C解析：PaCO?顯著升高提示Ⅱ型呼衰，pH降低提示失代償性呼酸；COPD患者PaCO?>60mmHg時(shí)，腦血流增加，易出現(xiàn)意識(shí)障礙，肺性腦病是最兇險(xiǎn)的短期并發(fā)癥。2.對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診PCI后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩伴血壓下降至75/40mmHg，此時(shí)應(yīng)首先預(yù)見(jiàn)的再灌注心律失常類(lèi)型為（）A.室顫?B.竇停?C.房顫?D.加速性室性自主心律答案：B解析：右冠再通瞬間易出現(xiàn)竇房結(jié)缺血再灌注損傷，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩甚至竇停，需立即準(zhǔn)備阿托品、臨時(shí)起搏。3.肝硬化ChildPughC級(jí)患者擬行TIPS術(shù)，術(shù)前護(hù)士預(yù)見(jiàn)肝性腦病高危的最敏感指標(biāo)是（）A.血氨>100μmol/L?B.血清Na?<125mmol/L?C.既往肝昏迷史?D.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>2.3答案：C解析：既往肝昏迷史是肝性腦病再發(fā)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于單次血氨或INR；護(hù)士應(yīng)提前準(zhǔn)備乳果糖、利福昔明與床旁約束。4.產(chǎn)后出血定義中，陰道分娩者預(yù)見(jiàn)性評(píng)估出血量≥多少mL即應(yīng)啟動(dòng)一級(jí)預(yù)警（）A.300?B.400?C.500?D.600答案：C解析：ACOG2019指南明確≥500mL為陰道分娩后異常出血警戒線(xiàn)，護(hù)士需在400mL時(shí)啟動(dòng)早期干預(yù)bundle（按摩子宮、雙通路、合血）。5.老年髖部骨折患者入院8h未排尿，查體膀胱底達(dá)臍下2橫指，最應(yīng)預(yù)見(jiàn)的繼發(fā)性損傷是（）A.低鈉血癥?B.膀胱破裂?C.急性尿潴留致迷走反射?D.橫紋肌溶解答案：C解析：老年人逼尿肌收縮力下降，疼痛、麻醉劑、臥床易致尿潴留>1000mL，可觸發(fā)迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停。6.急性胰腺炎患者入院第3天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者四肢濕冷、尿量<0.5mL/kg·h，最應(yīng)預(yù)見(jiàn)的休克類(lèi)型為（）A.心源性?B.低容量性?C.分布性?D.阻塞性答案：B解析：重癥胰腺炎第三間隙大量滲液，有效循環(huán)血量銳減，屬低容量性休克，需快速晶體+膠體復(fù)蘇。7.對(duì)接受順鉑化療的患者，護(hù)士在用藥后第5天預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)腎功能，最應(yīng)重點(diǎn)觀察的指標(biāo)是（）A.血清胱抑素C?B.尿β2微球蛋白?C.24h尿蛋白定量?D.尿NAG酶答案：A解析：胱抑素C不受肌肉量影響，較Scr提前24–48h反映順鉑腎毒性，是護(hù)士晨間采血的首選。8.新生兒生后12h出現(xiàn)雙上肢肌張力增高、尖叫、驚厥，最應(yīng)預(yù)見(jiàn)的顱內(nèi)病變是（）A.蛛網(wǎng)膜下腔出血?B.腦室周?chē)X室內(nèi)出血Ⅲ級(jí)?C.硬膜下血腫?D.腦梗死答案：B解析：早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)毛細(xì)血管脆弱，生后12–72h是PIVH高發(fā)窗口；肌張力增高、尖叫為Ⅲ級(jí)以上出血刺激腦膜征象。9.對(duì)口服華法林患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)INR5.8而無(wú)出血，應(yīng)預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)患者（）A.立即肌注維生素K?10mg?B.暫停華法林并復(fù)查INR24h?C.口服維生素K?2.5mg?D.繼續(xù)原劑量答案：C解析：ACC2014指南：INR5–9無(wú)出血，口服低劑量維K?1–2.5mg可在24h內(nèi)安全回落，避免過(guò)度糾正致血栓反彈。10.急性主動(dòng)脈夾層（StanfordA）患者術(shù)后第1天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)下肢麻木、尿失禁，應(yīng)首先預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥是（）A.脊髓缺血?B.腦栓塞?C.出血性休克?D.急性腎梗死答案：A解析：夾層累及肋間腰動(dòng)脈致脊髓前動(dòng)脈缺血，表現(xiàn)為截癱、尿便障礙，護(hù)士需立即報(bào)告并準(zhǔn)備甲強(qiáng)龍沖擊+腦脊液引流。（以下略去11–30題題干，直接給出答案與解析，確保篇幅）11.B?解析：急性低鉀血癥<2.5mmol/L時(shí)，心電圖出現(xiàn)U波，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)室顫風(fēng)險(xiǎn)，立即心電監(jiān)護(hù)并口服/靜脈補(bǔ)鉀。12.C?解析：經(jīng)外周靜脈輸注pH<5或>9、滲透壓>900mOsm/L的液體，24h內(nèi)靜脈炎發(fā)生率高達(dá)70%，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性更換PICC。13.A?解析：急性閉角型青光眼瞳孔散大固定，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)眼壓>40mmHg致永久視神經(jīng)損傷，立即予縮瞳、降眼壓。14.D?解析：甲亢術(shù)后12h出現(xiàn)聲嘶、手足搐搦，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)甲狀旁腺誤切致低鈣，床旁備10%葡萄糖酸鈣。15.B?解析：妊娠期急性脂肪肝出現(xiàn)低血糖，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)肝糖原耗竭，每1h監(jiān)測(cè)血糖并10%葡萄糖維持。16.C?解析：大面積燒傷患者第2個(gè)24h補(bǔ)液量=第1個(gè)24h膠體/晶體各半量+基礎(chǔ)水分，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)延遲性休克。17.A?解析：急性硬膜外血腫典型“中間清醒期”后昏迷加深，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)腦疝，立即備開(kāi)顱。18.D?解析：急性高尿酸血癥腫瘤溶解綜合征，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)尿酸性腎病，提前水化+拉布立酶。19.B?解析：產(chǎn)后子癇患者硫酸鎂維持期腱反射消失，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)呼吸抑制，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10mL。20.C?解析：急性肝衰竭患者呼氣呈爛蘋(píng)果味，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)肝性口臭非酮癥，而是二甲基硫化物升高。21.A?解析：急性脊髓損傷T6以上，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)自主神經(jīng)反射異常，導(dǎo)尿、排便動(dòng)作可致高血壓危象。22.B?解析：急性闌尾炎患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、黃疸，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)門(mén)靜脈炎，立即血培養(yǎng)+升級(jí)抗生素。23.C?解析：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞“劇烈腹痛與體征不符”，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)乳酸>5mmol/L提示腸壞死。24.D?解析：急性高原反應(yīng)患者咳粉紅色泡沫痰，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)高原肺水腫，立即下降600–1000m。25.A?解析：急性有機(jī)磷中毒阿托品化后再次流涎，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)中間綜合征，立即準(zhǔn)備呼吸機(jī)。26.B?解析：急性溶血輸血反應(yīng)出現(xiàn)腰背痛、低血壓，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)DIC，立即停血+肝素。27.C?解析：急性腎上腺危象出現(xiàn)低鈉高鉀，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)低血糖，立即50%葡萄糖+氫化可的松。28.D?解析：急性羊水栓塞出現(xiàn)低氧、低血壓、凝血障礙三聯(lián)征，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)右心衰，立即高級(jí)生命支持。29.A?解析：急性冠脈綜合征患者使用替格瑞洛后出現(xiàn)呼吸困難，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)藥物相關(guān)血漿腺苷升高，非過(guò)敏反應(yīng)。30.B?解析：急性腦干梗死出現(xiàn)閉鎖綜合征，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)誤吸，立即評(píng)估吞咽功能。二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供3個(gè)案例，每案例下設(shè)2–3題）案例1患者男，58歲，因“突發(fā)胸痛4h”入院，診斷為急性下壁STEMI，擬行PCI。31.護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)管室途中，患者突然嘔吐、出汗，心電圖示竇緩40次/分，應(yīng)首先采?。ǎ〢.靜推阿托品0.5mg?B.加快輸液?C.立即電復(fù)律?D.靜推多巴胺答案：A解析：下壁心梗易累及右冠，迷走張力增高致竇緩，阿托品為首選。32.PCI后返回病房，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者心包填塞征象（Beck三聯(lián)征），此時(shí)應(yīng)預(yù)見(jiàn)的緊急處理順序?yàn)椋ǎ〢.立即心包穿刺→合血→通知外科?B.通知外科→合血→心包穿刺?C.合血→心包穿刺→通知外科?D.立即通知外科→心包穿刺答案：A解析：心包填塞致死以分鐘計(jì)，護(hù)士應(yīng)就地準(zhǔn)備穿刺包，先穿刺減壓再補(bǔ)液、備外科。案例2患者女，26歲，孕1產(chǎn)0，妊娠32周，因頭痛、視物模糊入院，血壓180/110mmHg，尿蛋白+++。33.護(hù)士在為患者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)時(shí)，患者突然出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣抽搐，應(yīng)首先（）A.立即靜推硫酸鎂4g?B.開(kāi)口器防咬舌?C.左側(cè)臥位吸氧?D.測(cè)血糖答案：C解析：子癇抽搐首要維持氣道通暢、防誤吸，左側(cè)臥位+高流量氧為護(hù)士可立即完成的最優(yōu)措施。34.抽搐控制2h后，患者實(shí)驗(yàn)室示血小板60×10?/L、LDH800U/L、AST120U/L，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥為（）A.胎盤(pán)早剝?B.HELLP綜合征?C.急性脂肪肝?D.腎皮質(zhì)壞死答案：B解析：溶血+肝酶↑+血小板↓=HELLP，護(hù)士應(yīng)每15min測(cè)血壓、尿量，準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)。案例3患者男，70歲，因“跌倒后右髖痛”入院，擬行半髖置換，既往房顫、長(zhǎng)期華法林。35.術(shù)前護(hù)士INR3.4，應(yīng)預(yù)見(jiàn)的橋接方案為（）A.停華法林5d→低分子肝素→術(shù)前12h停?B.停華法林3d→普通肝素→術(shù)前6h停?C.繼續(xù)華法林→術(shù)中拮抗?D.停華法林不橋接答案：A解析：高出血手術(shù)INR需<1.5，房顫血栓中危，橋接低分子肝素最安全。36.術(shù)后第1天患者突發(fā)呼吸困難、低氧，護(hù)士應(yīng)首先預(yù)見(jiàn)的檢查為（）A.肺動(dòng)脈CTA?B.下肢靜脈超聲?C.血?dú)夥治?D.心電圖答案：A解析：髖置換后突發(fā)呼吸困難首先排除肺栓塞，CTA為金標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士應(yīng)提前備碘對(duì)比劑并評(píng)估腎功。三、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題至少有兩個(gè)正確答案，多選少選均不得分）37.下列屬于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）護(hù)士可預(yù)見(jiàn)的早期預(yù)警指標(biāo)有（）A.SpO?/FiO?≤315?B.呼吸頻率>30次/分?C.胸片雙肺彌漫浸潤(rùn)?D.肺動(dòng)脈楔壓>18mmHg?E.平臺(tái)壓>30cmH?O答案：ABC解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)中SpO?/FiO?≤315、呼吸增快、影像改變?yōu)樵缙诒憩F(xiàn)；PAWP>18排除心源性肺水腫；平臺(tái)壓為晚期指標(biāo)。38.對(duì)急性腦卒中患者行rtPA靜脈溶栓后，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)的出血征象包括（）A.突發(fā)頭痛加重?B.牙齦出血?C.血尿?D.鼻出血?E.穿刺處滲血答案：ABCDE解析：溶栓后24h內(nèi)任何黏膜、漿膜腔或顱內(nèi)出血均需立即停藥并查凝血。39.下列屬于急性肝衰竭護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性準(zhǔn)備的人工肝支持模式有（）A.PE（血漿置換）?B.PDF（血漿透析濾過(guò)）?C.MARS?D.CRRT?E.HVHF答案：ABC解析：PE、PDF、MARS可清除蛋白結(jié)合毒素；CRRT、HVHF主要清除水溶性中小分子。40.對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者，護(hù)士在降壓治療中應(yīng)預(yù)見(jiàn)性觀察的不良反應(yīng)包括（）A.反射性心動(dòng)過(guò)速?B.胎兒窘迫?C.尿量減少?D.意識(shí)障礙?E.低鉀血癥答案：ACDE解析：硝普鈉可致氰化物中毒致意識(shí)障礙、低鉀；艾司洛爾可減心排量致尿少；反射性心動(dòng)過(guò)速可加重夾層。四、案例分析題（每題15分，共30分。請(qǐng)根據(jù)提供的病例，回答后面的問(wèn)題，要求結(jié)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念，給出護(hù)理評(píng)估、預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)措施及評(píng)價(jià)指標(biāo)）案例4患者女，45歲，因“腹脹半月”入院，既往乙肝后肝硬化，ChildPughB級(jí)。查體：神志清，皮膚鞏膜黃染，腹圍96cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室：ALT68U/L、TBil89μmol/L、Alb26g/L、Cr96μmol/L、Na?128mmol/L。入院第2天行腹腔穿刺放液3000mL，術(shù)后8h患者訴輕微腹痛，測(cè)血壓95/60mmHg，尿量20mL/h。問(wèn)題1：請(qǐng)列出該患者當(dāng)前最需護(hù)士預(yù)見(jiàn)的三項(xiàng)高危風(fēng)險(xiǎn)，并給出循證依據(jù)。（6分）答案：1.低容量性腎前性急性腎損傷（AKI）：放液>5L或單次>3L后，有效循環(huán)血量驟降，腎灌注減少，Na?<130mmol/L為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Gines1988）。2.肝性腦?。℉E）：放腹水后血氨再分布，Alb<28g/L、TBil>50μmol/L為HE誘因（AASLD2021）。3.穿刺后循環(huán)功能障礙（PICD）：放液后心輸出量下降，可致休克，需白蛋白擴(kuò)容（8g/L腹水）。問(wèn)題2：針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)給出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)方案（含頻次、劑量、觀察指標(biāo)）。（9分）答案：1.AKI預(yù)防：放腹水前測(cè)量體重、腹圍、BP、尿量基線(xiàn)；放液后即刻靜注人血白蛋白8g/L（即24g），6h后再給一次。每1h記錄尿量，維持≥0.5mL/kg·h；若<0.3mL/kg·h持續(xù)2h，啟動(dòng)液體挑戰(zhàn)（300mL晶體30min）。每12h監(jiān)測(cè)Scr、尿Na?，若Scr↑≥26μmol/L或尿Na?<20mmol/L，立即通知醫(yī)師。2.HE預(yù)防：放腹水后即刻測(cè)血氨，之后每24h復(fù)測(cè)；床旁使用WestHaven評(píng)分，每4h評(píng)估意識(shí)。乳果糖口服30mL起始，后調(diào)整至每日2–3次軟便；若不能口服，保留灌腸100mL+水100mL。限制蛋白攝入<40g/d，植物蛋白為主；夜間給予支鏈氨基酸顆粒10g。3.PICD預(yù)防：放腹水過(guò)程<2h，術(shù)中持續(xù)NIBP監(jiān)測(cè)；術(shù)后6h內(nèi)絕對(duì)臥床，頭低足高位15°。建立雙靜脈通路，備濃縮紅細(xì)胞2U；若收縮壓<90mmHg或下降>20mmHg，立即快速補(bǔ)晶體500mL+白蛋白。監(jiān)測(cè)NTproBNP、中心靜脈壓（如有），每12h一次，若CVP<5cmH?O且尿少，提示低容量。案例5患者男，55歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2h”入院，頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)出血約40mL，中線(xiàn)右移8mm，擬行開(kāi)顱血腫清除。既往高血壓10年未規(guī)律服藥。入室時(shí)GCS7分（E1V2M4），BP220/120mmHg，HR48次/分，呼吸不規(guī)則，SpO?88%，瞳孔左側(cè)5mm、右側(cè)3mm，對(duì)光反射消失。問(wèn)題1：請(qǐng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念，列出圍手術(shù)期最需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的三項(xiàng)神經(jīng)功能惡化指標(biāo)，并給出閾值。（6分）答案：1.顱內(nèi)壓（ICP）>20mmHg：持續(xù)>5min需干預(yù)（腦疝前兆）。2.腦灌注壓（CPP）<60mmHg：提示腦缺血閾值。3.瞳孔變化：?jiǎn)蝹?cè)散大>1mm且對(duì)光反射消失>30s，提示顳葉鉤回疝。問(wèn)題2：請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一份該患者術(shù)后24h內(nèi)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理路徑表（含時(shí)間、評(píng)估內(nèi)容、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)）。（9分）答案：時(shí)間?評(píng)估內(nèi)容?干預(yù)措施?評(píng)價(jià)指標(biāo)0–1h?GCS、瞳孔、BP、HR、SpO??床頭抬高30°，保持頭中立；靜推拉貝洛爾10mg，每10min可重復(fù)，目標(biāo)SBP140–160mmHg；準(zhǔn)備呼吸機(jī)，PaCO?35–40mmHg?SBP下降≤20%/h，PaCO?35–40mmHg1–6h?ICP、CPP、尿量、體溫?ICP探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)，ICP>20mmHg時(shí)靜推甘露醇0.5g/kg；若無(wú)效，啟動(dòng)過(guò)度通氣（PaCO?30–32mmHg）<30min；體溫>37.5℃即冰毯降溫至36–37℃?ICP<20mmHg、CPP60–70mmHg、體溫36–37℃6–12h?電解質(zhì)、滲透壓、血?dú)?每4h測(cè)Na?、Osm，維持Na?135–145mmol/L，Osm280–320mOsm/L；若Na?<130mmol/L，限制水?dāng)z入<1L/d，必要時(shí)托伐普坦?Na?135–145mmol/L，尿量0.5–1mL/kg·h12–24h?GCS、肌張力、引流量?每2h評(píng)估GCS，若下降≥2分或肌張力突然增高，立即CT復(fù)查；硬膜外引流量>200mL/h連續(xù)2h，警惕再出血，備合血?GCS無(wú)下降，引流量<100mL/h五、填空題（每空1分，共10分）41.急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者使用低分子肝素抗凝時(shí)，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，若用藥后第________天出現(xiàn)下降>50%或<100×10?/L，需警惕________綜合征。答案：5–10；肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）42.對(duì)急性心肌梗死患者行PCI后，護(hù)士指導(dǎo)患者使用替格洛瑞爾時(shí)，應(yīng)預(yù)見(jiàn)性提醒患者避免與________劑量>40mg的________類(lèi)藥物聯(lián)用，以防出血風(fēng)險(xiǎn)。答案：辛伐他??；他汀43.急性腦干梗死出現(xiàn)________呼吸模式，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性準(zhǔn)備________通氣，以防突發(fā)呼吸驟停。答案：潮式（CheyneStokes）；氣管插管機(jī)械44.急性高鉀血癥致心電圖出現(xiàn)________波，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性靜推________拮抗劑，劑量為_(kāi)_______mL的10%溶液。答案：正弦/寬大QRS；鈣；1045.急性胰腺炎患者使用________藥物持續(xù)泵入，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)________壓，以防Oddi括約肌痙攣加重。答案：生長(zhǎng)抑素/奧曲肽；中心靜脈六、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）46.試述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)如何預(yù)見(jiàn)性預(yù)防壓瘡及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。答案：1.壓瘡預(yù)防：入院即使用Braden評(píng)分，≤16分每2h翻身；俯臥位前于額部、顴骨、肩部、髂前上棘、膝部、足背貼硅凝膠減壓貼。使用5cm厚記憶海綿墊，頭部置于馬蹄形枕，保持