衛(wèi)生院消毒隔離管理制度第一章總則與法律依據(jù)1.1制定目的為切斷醫(yī)源性傳播鏈，降低衛(wèi)生院內(nèi)感染（HAI）發(fā)生率至≤1.5%，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，依據(jù)《傳染病防治法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)療廢物管理條例》《WS/T3672012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《WS/T3112020醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等，特制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于××鎮(zhèn)衛(wèi)生院本部及下設(shè)××、××、××三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的所有診療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、保潔、實習(xí)進(jìn)修人員。1.3術(shù)語定義1.3.1高、中、低風(fēng)險區(qū)域：按《WS/T3112020》附錄A劃分，其中發(fā)熱門診、腸道門診、口腔科、換藥室、檢驗科微生物室為高風(fēng)險；普通門診、B超、放射科為中風(fēng)險；行政辦公、會議室為低風(fēng)險。1.3.2消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。1.3.3終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對其診療環(huán)境、物品、器械進(jìn)行的徹底消毒。1.3.4隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。第二章組織與職責(zé)2.1三級網(wǎng)絡(luò)院長→感染管理科（專職2人）→科室感控聯(lián)絡(luò)員（每科1人，共18人）。2.2職責(zé)清單2.2.1院長：第一責(zé)任人，每季度主持一次感染防控委員會會議，對暴發(fā)事件30分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急預(yù)案。2.2.2感染管理科：a)制定年度消毒隔離計劃、預(yù)算、培訓(xùn)；b)每月對高風(fēng)險科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）不少于10份樣本；c)對消毒藥械資質(zhì)審核率100%，建立“一械一檔”。2.2.3科室感控聯(lián)絡(luò)員：a)每日檢查本病區(qū)消毒隔離措施落實并填寫《日查表》；b)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（MDRO）2小時內(nèi)上報；c)每季度組織一次科室級演練（含血液、體液噴濺、針刺傷）。2.2.4后勤保潔組：a)按“三區(qū)兩通道”原則配置拖把、抹布，色標(biāo)管理（紅—衛(wèi)生間、黃—病房、藍(lán)—公共區(qū)域）；b)每日兩次用1000mg/L含氯消毒液濕拖地面，作用15分鐘后再用清水二次拖地，防止腐蝕。第三章消毒藥械與耗材管理3.1準(zhǔn)入制度所有消毒產(chǎn)品須具備《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》及二維碼追溯，由藥事委員會每半年集中評審一次，未經(jīng)準(zhǔn)入擅自采購的，按《衛(wèi)生院獎懲細(xì)則》第5.3條扣科室績效2000元。3.2儲存要求3.2.1含氯制劑：原裝避光，室溫≤25℃，相對濕度≤75%，距地面≥20cm，距墻≥5cm，不得與酸、醇、還原劑混放。3.2.2乙醇：專用防爆柜，容量≤500mL/瓶，總量≤50L/室，配備3kg干粉滅火器1具。3.3效期管理建立“先進(jìn)先出”電子臺賬，系統(tǒng)自動預(yù)警30天內(nèi)到期耗材；過期物品按醫(yī)療廢物處理，嚴(yán)禁“延期使用”。第四章日常消毒標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）4.1空氣消毒4.1.1通風(fēng)：高風(fēng)險科室每日自然通風(fēng)≥3次，每次≥30min；冬季室溫≥18℃。4.1.2紫外線燈：功率≥1.5W/m3，照射時間≥30min，每日兩次，登記在《紫外線消毒記錄本》；燈管每半年強(qiáng)度監(jiān)測一次，<70μW/cm2立即更換。4.1.3空氣消毒機(jī)（等離子體）：過濾器每運行500h或壓差>120Pa時更換，由設(shè)備科貼色標(biāo)“綠正常、黃預(yù)警、紅停用”。4.2物表消毒4.2.1高頻接觸表面（床欄、監(jiān)護(hù)儀按鈕、門把手）：500mg/L含氯消毒液或75%乙醇，每班次擦拭1次，遇污染隨時消毒。4.2.2電腦鍵盤、鼠標(biāo)：一次性鍵盤膜+75%乙醇噴霧，每日下班前執(zhí)行；禁止直接傾倒液體。4.3地面消毒4.3.1普通病區(qū)：500mg/L含氯消毒液，每日2次濕拖。4.3.2發(fā)熱門診：1000mg/L含氯消毒液，每日4次；遇血液、嘔吐物，立即覆蓋含氯消毒吸附巾（含5000mg/L）10分鐘后清理。4.4診療器械消毒4.4.1高危險器械（手術(shù)器械、穿刺針）：先沖洗→多酶洗液浸泡5分鐘→超聲清洗10分鐘→純水漂洗→壓力蒸汽滅菌132℃4分鐘。4.4.2中危險器械（喉鏡、呼吸機(jī)管道）：清洗消毒機(jī)85℃5分鐘或2%戊二醛浸泡20分鐘，再用無菌水沖凈。4.4.3低危險物品（聽診器、血壓計袖帶）：75%乙醇擦拭或500mg/L含氯消毒液擦拭，每周1次。4.5手衛(wèi)生4.5.1指征：兩前三后；每床配備速干手消，用量≥3mL/次，揉搓≥20秒。4.5.2監(jiān)測：感染管理科每月隨機(jī)抽15名工作人員，依從性≥90%，正確率≥95%，低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室績效500元/人。第五章隔離技術(shù)與流程5.1隔離原則“單人、單間、專用器械、專用通道、專用醫(yī)廢袋”。5.2隔離方式5.2.1空氣隔離（粉色標(biāo)牌）：麻疹、水痘、肺結(jié)核；安置于負(fù)壓病房，換氣≥12次/h，壓差5Pa。5.2.2飛沫隔離（藍(lán)色標(biāo)牌）：流感、百日咳、新冠肺炎；同病種可同室，床間距≥1.2m，醫(yī)用外科口罩。5.2.3接觸隔離（黃色標(biāo)牌）：MRSA、VRE、CRE、諾如病毒；手套+隔離衣+手衛(wèi)生，限制患者轉(zhuǎn)運。5.3隔離流程5.3.1識別：醫(yī)生首診使用“院感助手”小程序勾選癥狀+檢驗結(jié)果，系統(tǒng)自動彈窗提示隔離級別。5.3.2安置：30分鐘內(nèi)完成分診、登記、入?。粺o空房時啟動“應(yīng)急隔離室”預(yù)案（將換藥室臨時改造，配備獨立空調(diào)、紫外線循環(huán)風(fēng)）。5.3.3標(biāo)識：在電子病歷、腕帶、病房門口、病歷夾四重顯示隔離類別；保潔員手持PDA掃碼后自動推送消毒級別。5.3.4解除：連續(xù)兩次（間隔24小時）標(biāo)本陰性，經(jīng)感染管理科現(xiàn)場評估后方可解除隔離，并在晨會通報。第六章終末消毒SOP6.1人員組成“1醫(yī)+1護(hù)+1保潔”三人小組，穿一次性防護(hù)服、N95、雙層手套、護(hù)目鏡。6.2消毒步驟6.2.1預(yù)處理：關(guān)閉空調(diào)、開窗，將未被污染物品移出；醫(yī)療廢物雙層封扎，貼“特殊感染”標(biāo)識。6.2.2噴霧：使用3%過氧化氫霧化機(jī)，劑量20mL/m3，密閉作用90分鐘。6.2.3擦拭：對高頻接觸表面用1000mg/L含氯消毒液二次擦拭；床墊用床單位臭氧消毒機(jī)60分鐘。6.2.4驗證：用嗜熱脂肪芽孢桿菌生物指示劑（10^6CFU/片）進(jìn)行滅菌驗證，55℃培養(yǎng)48小時，陰性方可啟用。6.3記錄與追溯填寫《終末消毒記錄單》，拍照上傳至“感控云”系統(tǒng)，保存≥3年；若生物指示劑陽性，立即啟動“召回與再處置”流程，并上報縣疾控中心。第七章醫(yī)療廢物與污水管理7.1分類收集7.1.1損傷性廢物：專用銳器盒，3/4滿時封口，稱重登記，暫存≤48小時。7.1.2感染性廢物：黃色包裝袋，鵝頸結(jié)封口，噴灑1000mg/L含氯消毒液外層。7.1.3隔離病區(qū)醫(yī)廢：雙層包裝，外層加套紅色“高度感染性”警示袋，專人專車運送。7.2暫存點磚混結(jié)構(gòu)，地面防滲，設(shè)0.5cm不銹鋼地漏+1500mg/L含氯消毒液每日沖洗；安裝紫外線燈+粘鼠板+攝像頭，溫度<20℃。7.3污水消毒7.3.1采用次氯酸鈉投加系統(tǒng)，自動監(jiān)測余氯6.5–10mg/L，pH6.5–7.5；每日采樣檢測糞大腸菌群≤500MPN/L。7.3.2若余氯<6mg/L，系統(tǒng)短信報警至后勤主任，30分鐘內(nèi)現(xiàn)場校準(zhǔn)。第八章培訓(xùn)與考核8.1年度培訓(xùn)計劃新入職≥6學(xué)時，在職≥4學(xué)時/年；培訓(xùn)內(nèi)容：消毒隔離新進(jìn)展、職業(yè)暴露處置、應(yīng)急演練。8.2培訓(xùn)形式線上“感控學(xué)院”APP+線下情景模擬；培訓(xùn)后在線考試≥90分合格，不合格補(bǔ)考一次，仍不合格停崗直至補(bǔ)考通過。8.3考核與績效考核權(quán)重占科室績效10%；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，經(jīng)調(diào)查屬于消毒隔離不到位，一票否決，取消當(dāng)年評優(yōu)。第九章監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)9.1監(jiān)測指標(biāo)a)手衛(wèi)生依從性≥90%；b)環(huán)境表面清潔度（熒光標(biāo)記法）合格率≥95%；c)滅菌物品合格率100%；d)醫(yī)院感染發(fā)病率≤1.5%；e)MDRO檢出率≤0.3%。9.2數(shù)據(jù)收集使用“感控實時監(jiān)測平臺”，自動抓取檢驗科藥敏結(jié)果、電子體溫單、抗菌藥物使用記錄，每日8:00生成《院感日報》。9.3PDCA循環(huán)每季度召開質(zhì)量分析會，對未達(dá)標(biāo)指標(biāo)使用魚骨圖找原因→制定對策→下季度跟蹤，連續(xù)兩次未改善啟動“黃牌”預(yù)警，向縣衛(wèi)健局匯報。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1血體液噴濺10.1.1現(xiàn)場處置：①立即讓其他患者撤離；②工作人員穿齊防護(hù)，用吸附巾覆蓋污染物，5000mg/L含氯消毒液作用10分鐘；③用鑷子將吸附巾裝入醫(yī)廢袋；④75%乙醇擦拭周圍2m區(qū)域；⑤填寫《職業(yè)暴露登記表》，4小時內(nèi)抽血檢測。10.2針刺傷10.2.1一擠二沖三消毒：①立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓5秒；②流動水沖洗5分鐘；③75%乙醇或0.5%碘伏消毒；④報告護(hù)士長→感染管理科→縣疾控中心；⑤根據(jù)暴露源HBV、HCV、HIV結(jié)果，2小時內(nèi)啟動預(yù)防用藥。10.3疑似感染暴發(fā)10.3.1定義：同種病原體感染≥3例，或同病區(qū)同癥狀≥5例，48小時內(nèi)發(fā)生。10.3.2流程：①科室2小時內(nèi)電話報告；②感染管理科12小時內(nèi)現(xiàn)場采樣；③48小時內(nèi)縣疾控中心完成同源性分析；④7日內(nèi)提交《暴發(fā)調(diào)查報告》，必要時關(guān)閉病區(qū)。第十一章監(jiān)督與獎懲11.1監(jiān)督機(jī)制11.1.1內(nèi)部：院長行政查房每月1次，夜查房每周1次，發(fā)現(xiàn)問題拍照上傳“感控督導(dǎo)”微信群，責(zé)任科室24小時內(nèi)反饋整改。11.1.2外部：縣衛(wèi)健局每年2次飛行檢查，發(fā)現(xiàn)問題按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)記分管理辦法》記分，≥12分停業(yè)整頓。11.2獎懲細(xì)則11.2.1獎勵：年度考核前3名科室，分別獎勵5000、3000、2000元，并在職稱評聘中加2分。11.2.2處罰：a)手衛(wèi)生依從性<80%，扣科室績效1000元；b)醫(yī)療廢物分類錯誤1次，扣200元；c)終末消毒生物指示劑陽性，扣5000元并全院通報；d)因消毒隔離不到位導(dǎo)致感染暴發(fā)，院長就地免職，直接責(zé)任人吊銷執(zhí)業(yè)證書。第十二章附錄與表單