圍手術期服務規(guī)范及流程第一章總則1.1目的與依據(jù)為降低圍手術期死亡、并發(fā)癥及非計劃再手術率，依據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》《手術安全核查制度》《病歷書寫基本規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)范。1.2適用范圍全院所有開展手術與有創(chuàng)操作的臨床科室、麻醉科、手術室、消毒供應中心、輸血科、病理科、藥學部、信息中心、后勤保障部。1.3術語定義圍手術期：從確定手術治療開始，至術后30天（或至本次住院結束，以先到為準）的全過程。手術安全核查：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方在麻醉實施前、手術開始前、離室前共同完成的逐項核對。高風險患者：ASA≥Ⅲ級、年齡≥75歲、BMI≥35或≤18、合并3種及以上系統(tǒng)性疾病、術前Hb＜90g/L、白蛋白＜30g/L、BNP＞500pg/ml、術前7天內急性心肌梗死、腦卒中、急性腎功能不全者。第二章組織與職責2.1圍手術期管理委員會主任委員由醫(yī)療副院長擔任，成員包括醫(yī)務部、質控科、麻醉科、手術室、護理部、藥學部、輸血科、信息科、醫(yī)保辦、績效辦負責人。每月召開例會，審議質量指標、不良事件、改進方案。2.2多學科協(xié)作團隊（MDT）固定成員：麻醉科主任醫(yī)師1名、主刀醫(yī)師1名、手術室護士長1名、臨床藥師1名、營養(yǎng)科醫(yī)師1名、康復科醫(yī)師1名、心理科醫(yī)師1名、輸血科醫(yī)師1名。職責：術前48h內完成高風險患者評估，制定個體化目標，術后24h內完成首次聯(lián)合查房，術后第3、7、30天追蹤并發(fā)癥。2.3病區(qū)主管醫(yī)師負責術前評估、知情同意、術前醫(yī)囑、術后首次病程記錄、出院計劃，對圍手術期質量指標負直接責任。2.4麻醉科負責麻醉前評估、麻醉計劃、術中生命體征維護、術后鎮(zhèn)痛、術后惡心嘔吐（PONV）預防、麻醉總結。2.5手術室護士長負責手術安全核查、無菌物品、手術部位標識、手術物品清點、術中高值耗材追溯、手術間環(huán)境表面采樣。2.6臨床藥師術前審核抗菌藥物、抗凝、降糖、降壓方案；術后72h內完成抗菌藥物降階梯建議；對不合理用藥進行攔截并書面反饋。第三章術前管理3.1門診初篩3.1.1統(tǒng)一使用“圍手術期評估表V5.0”電子模板，含ASA、MET、營養(yǎng)風險（NRS2002）、衰弱（Fried標準）、認知（MiniCog）、血栓（Caprini）、肝功能（ChildPugh）、腎功能（CKDEPI）。3.1.2評估結果自動同步至住院電子病歷，紅色預警患者自動觸發(fā)MDT會診申請。3.2入院24h內必查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、便潛血、生化全套、凝血六項、血型、感染八項、BNP、動脈血氣、胸片、心電圖、超聲心動圖（≥65歲或心臟病史）、肺功能（吸煙≥400年支或呼吸病史）、下肢靜脈超聲（Caprini≥3分）。3.3術前討論3.3.1Ⅲ級及以上手術、高風險患者、新開展技術、術中變更術式可能者，必須行術前討論。3.3.2討論記錄含：手術指征、禁忌證、替代方案、出血預測（MERSE評分）、手術時間預估、麻醉方式、輸血需求、術后ICU需求、并發(fā)癥應急預案。3.3.3記錄須由科主任簽字，并在病歷中留存PDF掃描件，未討論者手術室信息系統(tǒng)自動拒絕排程。3.4知情同意3.4.1使用國家衛(wèi)健委統(tǒng)一模板，新增“術后30天并發(fā)癥發(fā)生率”“非計劃再手術率”“輸血率”數(shù)據(jù)自動抓取上一年度本科室均值，向患者及家屬展示。3.4.2同意書簽署過程全程雙攝像頭錄音錄像，文件保存15年。3.5術前禁食與碳水化合物負荷3.5.1清流質禁食2h，母乳4h，配方奶6h，固體8h。3.5.2術前10h口服12.5%麥芽糊精800ml，術前2h口服400ml，糖尿病患者減量50%，并監(jiān)測指尖血糖。3.6術前抗菌藥物預防3.6.1切皮前30–60min靜滴，頭孢唑啉1–2g（體重≥80kg用2g），頭孢曲松1–2g，萬古霉素1g（輸注≥1h），克林霉素0.6–0.9g。3.6.2手術時間≥3h或出血≥1500ml，術中追加一劑；使用萬古霉素者不再追加。3.7術前輸血準備3.7.1預計出血≥500ml或Hb＜100g/L者，術前48h完成血型復檢、抗體篩查、交叉配血3U。3.7.2術前Hb80–100g/L且腫瘤或冠心病者，使用鐵劑＋促紅素（EPO300U/kg皮下qod×3次），目標Hb≥100g/L。3.8術前標識3.8.1手術部位標識使用不掉色紫色馬克筆，標識線長度≥5cm，箭頭指向切口中心。3.8.2標識完成后拍照上傳至PACS，手術室護士核對后方可接患者。第四章術中管理4.1手術安全核查4.1.1麻醉實施前：患者身份、術式、部位、側別、植入物、過敏史、預計出血、血制品準備、特殊器械、影像資料。4.1.2手術開始前：再次確認身份、術式、部位、抗生素已給、影像顯示、預計手術時間。4.1.3離室前：器械紗布清點、標本標識、術后注意事項、交接單雙簽字。4.2麻醉記錄4.2.1每5min記錄HR、BP、SpO2、EtCO2、體溫、尿量、出血量、輸液量、用藥量。4.2.2使用靶控輸注（TCI）時，記錄血漿/效應室濃度，數(shù)據(jù)自動上傳麻醉信息系統(tǒng)。4.3目標導向液體治療（GDFT）4.3.1采用FloTrac/Vigileo或MostCare監(jiān)測SVV、CI、SVI，目標CI2.5–4.0L/min/m2，SVV≤13%。4.3.2晶體液使用平衡鹽溶液，膠體液130/0.4羥乙基淀粉≤20ml/kg/24h。4.4低體溫預防4.4.1入室前手術床預熱至38℃，室溫22–24℃，濕度40–60%。4.4.2使用加溫輸液儀、水循環(huán)加溫毯，鼻咽溫監(jiān)測每15min，目標36–37℃。4.5血糖控制4.5.1術中每1h測指尖血糖，目標6–10mmol/L；＞10mmol/L予胰島素0.05–0.1U/kg/h泵入；＜6mmol/L予10%葡萄糖100ml靜推。4.6VTE預防4.6.1術中穿彈力襪或間歇充氣泵（IPC），Caprini≥5分者聯(lián)合低分子肝素（依諾肝素40mg皮下，術后12h首劑）。4.7手術物品清點4.7.1切口關閉前、關閉后、皮膚縫合后三次清點，所有物品使用條碼掃描，數(shù)據(jù)實時上傳，缺失1件立即啟動“遺留物應急預案”。第五章術后管理5.1麻醉恢復室（PACU）5.1.1入室標準：全麻、椎管內麻醉、鎮(zhèn)靜評分≥3分。5.1.2出室標準：Steward評分≥4分，VAS≤3分，無活動性出血，體溫≥36℃。5.1.3記錄單含：生命體征每10min、鎮(zhèn)痛方案、PONV評分、寒戰(zhàn)評分、出室時間。5.2術后鎮(zhèn)痛5.2.1多模式鎮(zhèn)痛：對乙酰氨基酚+NSAIDs+阿片類+局麻。5.2.2電子鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+氟比洛芬100mg+托烷司瓊10mg+0.9%NS至100ml；背景量2ml/h，PCA0.5ml，鎖定15min。5.2.3術后24h內由麻醉護士電話隨訪，VAS≥4分者30min內到場處理。5.3術后惡心嘔吐（PONV）5.3.1女性、非吸煙者、既往PONV、腹腔鏡、吸入麻醉為高危因素，≥2項者使用三聯(lián)預防：昂丹司瓊4mg+地塞米松5mg+氟哌利多0.625mg。5.4早期活動5.4.1術后6h內床上翻身，術后第1天下床≥2次，使用“術后活動記錄卡”，記錄步數(shù)、距離、疼痛評分，未達標者由康復師介入。5.5營養(yǎng)支持5.5.1術后6h口服營養(yǎng)液200ml，24h內達到目標能量20kcal/kg，蛋白1.2–1.5g/kg；NRS≥5分者術后24h內置鼻空腸管，啟動腸內營養(yǎng)。5.6抗菌藥物術后療程5.6.1清潔手術24h內停藥，清潔污染手術48h內停藥，污染/感染手術根據(jù)藥敏≤7天；臨床藥師每日審核，超期未說明理由自動彈窗攔截。5.7并發(fā)癥監(jiān)測5.7.1術后0–30天每日觸發(fā)電子預警：體溫≥38℃、白細胞＞12×10?/L或＜4×10?/L、心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、肌酐上升≥0.3mg/dl、ALT＞100U/L。5.7.2預警后2h內主管醫(yī)師完成床旁評估，填寫《術后并發(fā)癥報告表》，并上報質控科。第六章質量控制與指標6.1核心指標術前評估完成率100%、手術安全核查執(zhí)行率100%、抗菌藥物預防時機合理率≥95%、術后30天死亡率≤0.8%、術后30天再手術率≤1.2%、術后肺炎發(fā)生率≤1.5%、手術部位感染率≤1%、VTE發(fā)生率≤0.3%、輸血率≤10%、平均住院日≤7天。6.2數(shù)據(jù)抓取信息中心每日凌晨3:00自動抓取HIS、LIS、PACS、手麻、病案首頁數(shù)據(jù)，生成《圍手術期日報》，異常值紅色標注，短信推送科主任。6.3不良事件分級Ⅰ級：死亡、永久性功能喪失；Ⅱ級：非計劃再手術、ICU入住≥48h；Ⅲ級：需藥物或介入處理；Ⅳ級：無需處理但需監(jiān)測。Ⅰ、Ⅱ級事件24h內組織RCA（根因分析），5個工作日內提交改進報告。6.4獎懲措施指標達標科室績效系數(shù)+0.1，未達標0.2；Ⅰ級事件主要責任人暫停手術權限6個月，重新考核。第七章應急預案7.1術中大出血（出血≥1500ml或≥50%血容量）7.1.1立即啟動MHP（大量輸血預案），麻醉醫(yī)師呼叫血庫，啟動專用電梯，10min內送達6U紅細胞、6U血漿、1個治療量血小板。7.1.2使用快速輸液儀≥1000ml/min，備血回收機（CellSaver5+），術中回收洗滌紅細胞回輸。7.2過敏性休克7.2.1立即?？梢伤幬?，腎上腺素0.3–0.5mg肌注，建立雙靜脈通路，快速補液30ml/kg，氫化可的松200mg靜推，必要時腎上腺素泵入0.05–0.5μg/kg/min。7.3困難氣道7.3.1使用DifficultAirwayCart，備3號至5號igel、光纖支氣管鏡、環(huán)甲膜穿刺套件；30s內面罩通氣失敗立即置入igel，3次失敗行環(huán)甲膜切開，4min內建立氣道。7.4心跳驟停7.4.1立即CPR，按壓頻率100–120次/分，深度5–6cm，每2min輪換，腎上腺素1mg每3–5min，室顫立即200J雙相電除顫，2min無恢復繼續(xù)CPR，直至ROSC或30min終止。第八章信息化支撐8.1圍手術期數(shù)據(jù)平臺8.1.1采用微服務架構，SpringCloud+MySQL+Redis，接口對接國家醫(yī)療質量管理與控制信息網（NCIS）。8.1.2患者佩戴RFID腕帶，手術間門口安裝讀寫器，自動記錄入室、出室時間，精確到秒。8.2AI預警模型8.2.1基于LightGBM算法，輸入變量107項，預測術后ARDS、AKI、SSI風險，AUC≥0.85，預測結果實時推送主管醫(yī)師手機端。8.3區(qū)塊鏈追溯8.3.1高值耗材、植入物使用區(qū)塊鏈存證，確保批號、有效期、患者ID不可篡改，滿足15年追溯要求。第九章培訓與考核9.1崗前培訓9.1.1新入職醫(yī)師、護士、麻醉師必須完成18學時線上課程+8學時模擬演練，考核≥90分方可獨立值班。9.2年度演練9.2.1每年6月、1