血透室傳染病管理規(guī)定第一章總則與法律依據(jù)1.1目的為降低血液透析室（以下簡稱“血透室”）內(nèi)血源性病原體傳播風(fēng)險，保障患者、陪護及醫(yī)務(wù)人員安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)感染管理辦法》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》《WS/T5102016血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》等，制定本規(guī)定。1.2適用范圍適用于本院（含分院、衛(wèi)星透析點）所有開展血液凈化治療的區(qū)域，包括普通透析區(qū)、隔離透析區(qū)、水處理間、配液間、復(fù)用間、醫(yī)護辦公生活區(qū)。1.3管理原則“分區(qū)、分級、分流、分時”四原則：——分區(qū)：清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)物理隔斷；——分級：低、中、高風(fēng)險操作分級防護；——分流：患者、醫(yī)護、物品、垃圾、空氣五流分開；——分時：陽性患者固定時段末班透析，終末消毒后空置≥30min再進入下一批次。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任制（1）醫(yī)院感染管理委員會：每季度聽取血透室感控述職，對暴發(fā)事件啟動問責(zé)。（2）血透室主任：第一責(zé)任人，負責(zé)制度落地、人員考核、應(yīng)急演練。（3）感控護士（專職）：每日巡查并上傳“血透感控日志”至院內(nèi)網(wǎng)，異常2h內(nèi)直報院感科。2.2崗位清單醫(yī)師、護士、技師、保潔、運送、工程人員共6類崗位，全部納入“血透室上崗準(zhǔn)入名單”，未經(jīng)培訓(xùn)并考核合格（≥90分）不得獨立操作。2.3培訓(xùn)與再認證新入職：8h崗前培訓(xùn)+2h見習(xí)+1h考核；在職：每季度2h復(fù)訓(xùn)，每年1次操作比武；院外進修≥3個月返回者，須重新通過穿脫隔離衣及手衛(wèi)生實操考核。第三章建筑布局與硬件配置3.1面積要求每臺透析機≥3.2m2（含通道），隔離透析單元獨立房間≥15m2并設(shè)緩沖間。3.2通風(fēng)系統(tǒng)（1）普通區(qū)：換氣≥6次/h，中效過濾，上送下回；（2）隔離區(qū)：獨立直排，負壓5Pa～10Pa，換氣≥12次/h，排風(fēng)口高出屋面≥2m，安裝防鼠防雨罩。3.3手衛(wèi)生設(shè)施每2臺透析機配1個非手觸式水龍頭+速干手消毒劑；隔離區(qū)增配1套感應(yīng)式出液+一次性紙巾。3.4消毒設(shè)備（1）透析機：熱消毒≥85℃、20min，或化學(xué)消毒≤600ppm次氯酸鈉；（2）環(huán)境：過氧化氫霧化機（≤10μm干霧）終末消毒，驗證Log3殺滅；（3）床單元：醫(yī)用臭氧床單位消毒機，臭氧濃度≥1000mg/m3，維持30min。第四章患者篩查與分級管理4.1首次透析前必檢項目HBsAg、HBVDNA、AntiHCV、HCVRNA、AntiHIV、TPPA、ALT、AST、TBIL、CRP；結(jié)果錄入“透析患者感染狀態(tài)電子看板”，自動紅、黃、綠碼分類。4.2復(fù)查頻次HBV、HCV每3個月；HIV、梅毒每6個月；新發(fā)轉(zhuǎn)陽立即調(diào)整分區(qū)。4.3隔離透析指征（1）HBsAg陽性或HBVDNA≥2×102IU/mL；（2）HCVRNA陽性；（3）梅毒活動期（RPR≥1∶8）；（4）多重耐藥菌（CRE、CRAB、CRPA）定植或感染；（5）發(fā)熱≥37.3℃伴呼吸道癥狀待排。4.4患者固定化陽性患者固定機位、固定班次（末班）、固定醫(yī)護組；機位貼紅色高粘度警示貼，每班次擦拭不撕毀。第五章標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）5.1手衛(wèi)生SOP（1）時機：兩前（接觸患者前、無菌操作前）三后（接觸患者后、接觸患者環(huán)境后、有體液暴露后）；（2）方法：六步揉搓≥20s，速干手消毒劑用量≥3mL；（3）監(jiān)測：隨機ATP生物熒光檢測≤30RLU，每月抽檢10人次，超標(biāo)即重新培訓(xùn)。5.2個人防護穿脫SOP（以隔離區(qū)為例）步驟1手衛(wèi)生→戴一次性帽子→戴N95→戴第一層手套（乳膠）→穿防水隔離衣→戴護目鏡→穿靴套；步驟2進入隔離區(qū)操作；步驟3出隔離區(qū)前：手消毒→摘護目鏡→脫隔離衣連同外層手套→手消毒→摘N95→手消毒→摘帽子→手衛(wèi)生→戴外科口罩；步驟4一次性物品入雙層醫(yī)療垃圾袋，鵝頸結(jié)封口；護目鏡送消毒供應(yīng)中心高水平消毒。5.3血管通路操作SOP（1）AVF穿刺：酒精+氯己定2%聯(lián)合消毒，直徑≥8cm，待干≥30s；（2）導(dǎo)管連接：鋪無菌大洞巾，0.5%碘伏棉球擦拭導(dǎo)管口15s，待干≥10s；（3）下機后：一次性無菌敷料覆蓋，注明穿刺者、日期、時間。5.4透析機消毒SOP熱消毒：每日治療結(jié)束后，自動程序“熱沖洗消毒熱漂洗”，打印記錄粘貼在《透析機消毒日志》；化學(xué)消毒：若熱消毒失敗或隔離區(qū)機器，采用次氯酸鈉500mg/L循環(huán)20min，再純水漂洗3遍，余氯≤0.1mg/L。5.5透析器復(fù)用管理僅限HBV、HCV、HIV、梅毒四陰患者；復(fù)用次數(shù)≤10次；使用全自動復(fù)用機，2%甲醛灌注≥24h，使用前殘余甲醛≤3mg/L；不復(fù)用隔離區(qū)任何耗材。第六章環(huán)境清潔與消毒6.1清潔單元劃分紅色：隔離區(qū)；黃色：潛在污染區(qū)；綠色：清潔區(qū)；保潔工具分色、固定、不交叉。6.2清潔頻次（1）地面：每班次結(jié)束后濕式清掃+500mg/L含氯消毒液拖拭；（2）桌面、監(jiān)護儀：每次下機后75%酒精擦拭；（3）隔離區(qū)：增加中午、晚上兩次過氧化氫霧化；（4）窗簾、隔簾：每季度拆洗，污染時立即更換。6.3終末消毒流程患者結(jié)束透析→撤離所有物品→3%過氧化氫20mL/m3干霧→密閉90min→開啟通風(fēng)30min→物表1000mg/L含氯消毒液二次擦拭→空氣培養(yǎng)≤4CFU/皿（Φ90mm，5min）。第七章醫(yī)療廢物與污水管理7.1分類感染性：一次性透析管路、敷料、手套；損傷性：針頭、穿刺針；藥物性：過期肝素、促紅素；化學(xué)性：廢甲醛、余氯試紙。7.2包裝雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，封口稱重標(biāo)簽，電子掃碼上傳“醫(yī)廢追溯系統(tǒng)”，暫存點≤48h。7.3污水隔離區(qū)透析反滲水、復(fù)用沖洗水經(jīng)獨立管道排入醫(yī)院污水處理站，余氯維持6.5～10mg/L，監(jiān)測記錄每日登記。第八章監(jiān)測與質(zhì)量控制8.1三管監(jiān)測（1）手衛(wèi)生依從率≥95%；（2）透析用水菌落≤100CFU/mL，內(nèi)毒素≤0.25EU/mL；（3）血管通路感染率：AVF≤0.5/1000導(dǎo)管日，CVC≤2/1000導(dǎo)管日。8.2暴發(fā)定義同一透析室7天內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源感染（HBV、HCV、HIV、MRSA等），立即啟動暴發(fā)調(diào)查。8.3溯源流程（1）院感科2h內(nèi)到場；（2）采集患者血清、透析用水、物表、醫(yī)護手、透析機出入液共5類標(biāo)本；（3）外送市疾控中心做PFGE或全基因組測序；（4）48h內(nèi)完成感染控制評價表，7天提交改進報告。第九章應(yīng)急預(yù)案9.1針刺傷應(yīng)急預(yù)案（1）現(xiàn)場：一擠二沖三消毒四包扎；（2）30min內(nèi)到急診醫(yī)學(xué)科登記，開具暴露源及暴露者血清學(xué)檢測；（3）HIV暴露：1h內(nèi)啟動PEP（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），連續(xù)28天；（4）HBV暴露：抗HBs<10mIU/mL者24h內(nèi)注射HBIG400IU+加強疫苗；（5）院感科72h內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報。9.2突發(fā)呼吸道傳染?。ㄈ缧鹿冢?yīng)急（1）立即將陽性患者轉(zhuǎn)入負壓隔離區(qū)；（2）密接醫(yī)護就地封閉管理，穿戴P2+級防護；（3）暫停該班次其他患者透析，疾控流調(diào)后分批次補透；（4）環(huán)境核酸采樣+終末消毒；（5）2h內(nèi)向市衛(wèi)健委、疾控中心雙線報告。第十章信息化與追溯10.1血透感控軟件模塊患者掃碼簽到→自動彈窗提示感染狀態(tài)→機位鎖定→醫(yī)護匹配→消毒記錄→醫(yī)廢稱重→數(shù)據(jù)上傳省院感平臺。10.2區(qū)塊鏈封存關(guān)鍵記錄（HBV轉(zhuǎn)陽、針刺傷、暴發(fā)調(diào)查）生成哈希值，寫入司法級區(qū)塊鏈，防篡改，保存≥15年。第十一章績效與獎懲11.1考核指標(biāo)（1）手衛(wèi)生依從率<90%，扣績效200元/次；（2）透析用水菌落超標(biāo)，扣科室當(dāng)月績效5%；（3）年度零感染暴發(fā)，獎勵科室10萬元，其中感控