臨床科室醫(yī)療廢物管理制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《國家危險(xiǎn)廢物名錄（2021版）》《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》（HJ4212008）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境管理規(guī)定》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2020〕16號(hào)）為直接上位法，結(jié)合××大學(xué)附屬××醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2022—2024年院感質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、2023年市衛(wèi)健委飛行檢查結(jié)果及JCI第七版標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行條款級(jí)映射，確保每一條款均可追溯至具體法規(guī)條文。1.2適用范圍覆蓋我院所有臨床科室（含門診、急診、病區(qū)、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、內(nèi)鏡中心、介入導(dǎo)管室、口腔科、核醫(yī)學(xué)科、臨床試驗(yàn)病房），以及在我院執(zhí)業(yè)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修生、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生、保潔員、護(hù)工、標(biāo)本運(yùn)輸員、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理員、外包清運(yùn)公司人員。1.3管理目標(biāo)（1）零遺失：醫(yī)療廢物從產(chǎn)生到交接全過程“一克不差、一件不少”。（2）零刺傷：年度銳器傷發(fā)生率≤0.03/1000床日。（3）零泄漏：年度因醫(yī)療廢物導(dǎo)致的院內(nèi)感染事件為0。（4）可追溯：實(shí)現(xiàn)“一物一碼”電子追溯，掃碼響應(yīng)時(shí)間≤3秒，數(shù)據(jù)保存≥3年。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)責(zé)任架構(gòu)（1）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會(huì)（院長任主任委員）——決策層：審批年度預(yù)算、重大事故應(yīng)急預(yù)案、外包合同。（2）醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“院感科”）——監(jiān)管層：每月抽查、每季度考核、年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）科室醫(yī)療廢物管理小組（科主任任組長，護(hù)士長任副組長，感控醫(yī)生、感控護(hù)士、保潔領(lǐng)班為成員）——執(zhí)行層：日常分類、稱重、掃碼、交接、培訓(xùn)、演練。2.2崗位職責(zé)清單（RACI表）R=Responsible（執(zhí)行），A=Accountable（負(fù)全責(zé)），C=Consulted（協(xié)商），I=Informed（知情）。|序號(hào)|任務(wù)|科主任|護(hù)士長|感控醫(yī)生|感控護(hù)士|保潔員|清運(yùn)專員|院感科||1|分類正確率≥98%|A|R|C|I|R|I|C||2|稱重掃碼及時(shí)率100%|I|A|I|R|R|I|C||3|暫存點(diǎn)交接簽字|I|I|I|A|I|R|C||4|事故24h內(nèi)上報(bào)|A|R|R|I|I|I|C|第三章分類與目錄3.1五大類18小類目錄（2024版）（1）感染性廢物（A類）A1一次性使用醫(yī)療器械（注射器、輸液器、輸血器、采血針、導(dǎo)尿管、吸痰管）A2被患者血液體液污染的敷料、棉球、紗布A3隔離傳染患者產(chǎn)生的生活垃圾（2）損傷性廢物（B類）B1各類針頭、縫合針、手術(shù)刀片、玻片、安瓿（3）病理性廢物（C類）C1手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的人體組織、器官、胎盤（胎齡≥16周）C2醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體及組織（4）藥物性廢物（D類）D1過期、淘汰、變質(zhì)的一般藥品（非細(xì)胞毒）D2細(xì)胞毒性藥物安瓿、西林瓶、剩余液（5）化學(xué)性廢物（E類）E1含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)E2影像定影液、顯影液E3病理甲醛廢液（濃度≥4%）3.2豁免清單（1）一次性塑料輸液袋（未接觸血液、體液、細(xì)胞毒藥物）→生活垃圾；（2）藥板、鋁塑泡罩→可回收物；（3）16周以下胎盤經(jīng)家屬書面同意→殯儀館火化。第四章產(chǎn)生點(diǎn)操作規(guī)程（SOP）4.1三件套配置（1）鵝頸型銳器盒（1.0L/3.0L/7.0L）——防回彈，F(xiàn)DA認(rèn)證；（2）黃色醫(yī)療廢物包裝袋（55μm±5μm，抗刺穿≥0.15N，表面電阻＜1011Ω，防止靜電）；（3）電子藍(lán)牙臺(tái)秤（精度±2g，自動(dòng)上傳HIS）。4.2分類投放六步法（適用于護(hù)士、醫(yī)生）步驟1評(píng)估：查看操作項(xiàng)目→預(yù)判廢物類別→選擇對(duì)應(yīng)容器。步驟2投放：注射畢→單手回套針頭→直接入銳器盒；禁止“二次分揀”。步驟3封口：銳器盒滿3/4時(shí)→旋轉(zhuǎn)蓋鎖止→聽到“咔噠”聲→掃碼錄入。步驟4稱重：黃色袋每袋≤3kg→置于臺(tái)秤→自動(dòng)打印二維碼標(biāo)簽（含科室、時(shí)間、重量、類別、責(zé)任人）。步驟5暫存：標(biāo)簽朝外→放入科室暫存桶（帶蓋、腳踏、密封圈）→關(guān)閉桶蓋→紫外燈照射30min（可選）。步驟6記錄：感控護(hù)士每日16:00前在“醫(yī)療廢物小程序”完成日結(jié)→自動(dòng)生成Excel臺(tái)賬。4.3特殊場(chǎng)景處理（1）手術(shù)室：胎盤→直接放入C1專用防漏標(biāo)本袋→加入500mg/L含氯消毒液浸泡30min→雙層封扎→貼紅色“病理性”標(biāo)簽。（2）核醫(yī)學(xué)科：1?FFDG注射剩余液→置于10mmPb屏蔽罐→衰變10個(gè)半衰期（T?=110min）→檢測(cè)劑量率≤0.1mSv/h→按D2處理。（3）血透室：透析器及管路→在線注入1%過氧乙酸消毒→靜置30min→按A1處理。第五章院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路徑與時(shí)間表5.1路線設(shè)計(jì)原則“單向流動(dòng)、人流物流分離、潔污不交叉”。5.2時(shí)間窗（1）病區(qū)：7:30—8:00；11:30—12:00；16:30—17:00。（2）手術(shù)室：每臺(tái)手術(shù)結(jié)束≤15min；夜班22:00統(tǒng)一補(bǔ)收。（3）ICU：6:30、14:30、22:30，避開交接班。5.3轉(zhuǎn)運(yùn)工具（1）防泄漏ABS轉(zhuǎn)運(yùn)車（容積120L，帶硅膠密封條，可高壓沖洗）；（2）車載RFID讀寫器，自動(dòng)記錄經(jīng)過關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（電梯、地下室）時(shí)間戳；（3）配置5000mg/L含氯消毒噴霧，每次轉(zhuǎn)運(yùn)畢對(duì)車輪、把手擦拭消毒。第六章暫存點(diǎn)管理6.1設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（1）位置：住院樓B1層西北角，遠(yuǎn)離食堂、水泵房、兒科門診≥50m；（2）面積≥60m2，分五區(qū)：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性；（3）地面環(huán)氧自流平，坡度≥2%，設(shè)地漏+收集池；（4）雙路排風(fēng)，負(fù)壓5Pa，換氣次數(shù)≥12次/h，活性炭+UV光氧尾氣處理。6.2溫濕度控制溫度≤20℃，相對(duì)濕度≤60%；配置IoT傳感器，超閾短信推送院感科與后勤。6.3門禁與監(jiān)控人臉識(shí)別+IC卡雙因子；攝像頭≥400萬像素，存儲(chǔ)≥90天；夜間紅外補(bǔ)光。6.4臺(tái)賬與交接（1）紙質(zhì)三聯(lián)單+電子掃碼雙軌；（2）交接時(shí)間≤48h；（3）稱重誤差±0.1kg，超出即啟動(dòng)復(fù)稱與說明。第七章外包清運(yùn)與終端處置7.1供應(yīng)商準(zhǔn)入（1）具備《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》（HW01）；（2）自有專用冷藏車≥5輛，每車配GPS+溫控打??；（3）購買第三方責(zé)任險(xiǎn)≥1000萬元；（4）通過ISO14001與ISO45001認(rèn)證。7.2合同關(guān)鍵條款（1）逾期清運(yùn)違約金：2000元/車次；（2）遺失一包（任何類別）賠償：10萬元；（3）院方有權(quán)飛行檢查，拒絕問題車輛入院。7.3終端去向感染性、損傷性→××市綠潔高溫蒸煮中心（134℃、220kPa、45min）→破碎→生活垃圾填埋；病理性→××市殯儀館火化爐（≥850℃、2s煙氣停留）；藥物性、化學(xué)性→××環(huán)保集團(tuán)回轉(zhuǎn)窯（≥1100℃、SRT≥2s）+SNCR脫硝+布袋除塵+濕法脫酸。第八章人員培訓(xùn)與考核8.1三級(jí)培訓(xùn)矩陣（1）新入職：2學(xué)時(shí)理論+2學(xué)時(shí)操作，考核≥90分方可上崗；（2）在職：每年4學(xué)時(shí)，采用“情景模擬+VR銳器傷體驗(yàn)”；（3）保潔、護(hù)工：增加“扁擔(dān)式搬運(yùn)”實(shí)操，腰圍力≤20kgf。8.2考核指標(biāo)（1）分類正確率：隨機(jī)抽50件，錯(cuò)誤≤1件；（2）稱重掃碼漏項(xiàng)率：后臺(tái)統(tǒng)計(jì)，目標(biāo)0；（3）演練：每半年一次“泄漏+職業(yè)暴露”雙盲演練，完成時(shí)間≤15min。8.3獎(jiǎng)懲（1）年度優(yōu)秀科室：獎(jiǎng)勵(lì)績效分5分；（2）個(gè)人發(fā)現(xiàn)重大隱患：獎(jiǎng)勵(lì)500元；（3）分類錯(cuò)誤≥3次/月：扣科室質(zhì)控分2分，責(zé)任人待崗1天。第九章職業(yè)暴露與應(yīng)急預(yù)案9.1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）一級(jí)：完整皮膚接觸；（2）二級(jí)：黏膜或破損皮膚接觸；（3）三級(jí)：針刺、刀割，可見出血。9.2處置流程（黃金4小時(shí)）步驟1局部處理：a.擠血→流動(dòng)水沖洗≥5min；b.0.5%碘伏消毒；c.20%肥皂水再?zèng)_洗。步驟2a.10min內(nèi)電話通知院感科（內(nèi)線8110）；b.填寫《職業(yè)暴露登記表》電子版。步驟3評(píng)估：a.院感科30min內(nèi)到場(chǎng)→評(píng)估暴露級(jí)別→開具檢驗(yàn)單（HIV、HBV、HCV、梅毒）；b.若源患者HIVRNA>1000copies/mL，啟動(dòng)PEP（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋），2小時(shí)內(nèi)首劑。步驟4隨訪：a.6周、12周、24周復(fù)查；b.建立“一對(duì)一”心理干預(yù)微信群。9.3泄漏應(yīng)急（1）≤5kg：科室自行處置→5000mg/L含氯消毒粉覆蓋30min→吸附棉清理→雙層封扎；（2）>5kg：?jiǎn)?dòng)Ⅲ級(jí)響應(yīng)→封鎖現(xiàn)場(chǎng)→院感科+保衛(wèi)科+清運(yùn)公司聯(lián)合處置→48小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委書面報(bào)告。第十章信息化追溯系統(tǒng)10.1系統(tǒng)架構(gòu)采用B/S+小程序混合云，部署在華為云Stack，等保三級(jí)，數(shù)據(jù)庫主從熱備。10.2功能模塊（1）產(chǎn)生點(diǎn)掃碼：自動(dòng)生成“二維碼+RFID”雙標(biāo)簽；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)控：電子圍欄，偏離路線自動(dòng)報(bào)警；（3）終端確認(rèn)：處置廠地磅數(shù)據(jù)回傳，差值>1%觸發(fā)稽核；（4）BI分析：可按科室、類別、時(shí)間、醫(yī)生維度下鉆，一鍵導(dǎo)出PDF。10.3數(shù)據(jù)安全（1）AES256加密存儲(chǔ)，密鑰托管至醫(yī)院HSM；（2）審計(jì)日志保存≥10年，防篡改；（3）每年通過第三方滲透測(cè)試，高危漏洞24小時(shí)內(nèi)修復(fù)。第十一章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)11.1PDCA循環(huán)Plan：年初制定《醫(yī)療廢物質(zhì)量目標(biāo)》并分解到科室；Do：每月隨機(jī)抽取2個(gè)病區(qū)、1個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行“飛行檢查”；Check：使用《醫(yī)療廢物檢查表》108項(xiàng)，問題拍照水印留存；Act：召開季度質(zhì)量分析會(huì)，前三大問題列入下一個(gè)PDCA主題。11.2關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）（1）分類正確率≥98%；（2）暫存時(shí)間≤48h達(dá)成率≥99%；（3）外包準(zhǔn)時(shí)率≥97%；（4）職業(yè)暴露發(fā)生率≤0.03/1000床日；（5）員工培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率≥95%。11.3不良事件分級(jí)與RCA（1）0級(jí)：隱患事件，科室自行整改；（2）1級(jí)：已發(fā)生無傷害，院感科RCA；（3）2級(jí)：輕傷害，分管院長主持RCA+魚骨圖；（4）3級(jí)及以上：院黨委會(huì)專題討論，30天內(nèi)修訂制度。第十二章監(jiān)督與法律責(zé)任12.1內(nèi)部監(jiān)督（1）院感科每月發(fā)布《醫(yī)療廢物質(zhì)量通報(bào)》，排名后三位科室說明原因；（2）審計(jì)科每年對(duì)暫存點(diǎn)、清運(yùn)合同進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，出具《管理建議書》。12.2外部監(jiān)督（1）市衛(wèi)健委、市生態(tài)環(huán)境局“雙隨機(jī)”檢查；（2）社會(huì)監(jiān)督：在醫(yī)院官網(wǎng)公示年度醫(yī)療廢物去向、處置量、投訴電話。12.3法律責(zé)任（1）擅自傾倒、堆放醫(yī)療廢物≤1噸：依據(jù)《固廢法》第111條，10萬—100萬元罰款；（2）造成傳染病傳播：依照《刑法》第330條，追究主管人員刑事責(zé)任；（3）瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)事故：對(duì)直接責(zé)任人給予記過直至開除，并納入“醫(yī)療安全黑名單”。第十三章記錄與檔案管理13.1記錄清單（1）《科室醫(yī)療廢物日臺(tái)賬》（保存3年）；（2）《轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》（保存5年）；（3）《職業(yè)暴露登記表》（保存10年）；（4）培訓(xùn)簽到及考卷（保存3年）；（5）應(yīng)急預(yù)案演練影像（保存3年）。13.2保存形