藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，選出后將答案字母填入括號內(nèi)）1.患者，男，65歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重入院，醫(yī)囑給予甲強龍40mg靜脈滴注q12h。藥師在用藥教育時應(yīng)重點提示患者（）A.用藥后可能出現(xiàn)血糖升高，需監(jiān)測血糖B.靜脈滴注速度越快越好，可縮短住院時間C.甲強龍無需逐漸減量，出院即可停藥D.用藥期間可隨意接種減毒活疫苗答案：A解析：甲強龍為全身用糖皮質(zhì)激素，可致類固醇性糖尿??；靜脈滴注需≥30min；出院前應(yīng)逐步減量；活疫苗接種需停藥≥4周。2.根據(jù)《中國藥典》2020版，注射用頭孢曲松鈉與含鈣輸液配伍時，可產(chǎn)生（）A.顏色加深，療效增強B.微粒增加，可致新生兒致死性沉淀C.pH升高，穩(wěn)定性提高D.無可見變化，可安全共用答案：B解析：頭孢曲松鈣鹽可形成晶體沉淀，新生兒血腦屏障發(fā)育不全，沉淀可致腦梗塞死亡。3.患者，女，28歲，孕25周，因尿路感染需抗菌治療，既往青霉素休克史。下列藥物中最適宜的是（）A.磷霉素氨丁三醇散B.左氧氟沙星片C.復(fù)方磺胺甲噁唑片D.多西環(huán)素片答案：A解析：磷霉素妊娠期B級，無交叉過敏；喹諾酮、磺胺、四環(huán)素類妊娠期禁用或慎用。4.依據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師為門診癌痛患者開具鹽酸羥考酮緩釋片，每張?zhí)幏阶畲罅繛椋ǎ〢.3日常用量B.7日常用量C.15日常用量D.30日常用量答案：C解析：麻醉藥品緩釋制劑門診癌痛患者≤15日量，需用專用處方。5.患者服用華法林，INR5.8，無出血。藥師建議首選處理為（）A.立即靜注維生素K110mgB.停用華法林并口服維生素K11–2.5mgC.繼續(xù)原劑量并加用阿司匹林D.輸注新鮮冰凍血漿答案：B解析：INR5–9無出血，指南推薦停華法林并口服低劑量維生素K1，可在24h內(nèi)降低INR。6.下列關(guān)于貝伐珠單抗的說法，錯誤的是（）A.可致蛋白尿，用藥前應(yīng)檢測尿蛋白B.與順鉑聯(lián)用可增加肺出血風(fēng)險C.需避光，2–8℃保存，嚴禁冷凍D.輸注時間不得少于30min，首次輸注90min答案：D解析：首次輸注應(yīng)≥90min，后續(xù)若耐受可縮短至30min，但不得“不得少于30min”表述絕對化。7.患者，男，55歲，服用地高辛0.25mgqd，出現(xiàn)惡心、視覺黃綠，心電圖示Ⅰ度AVB，血鉀3.0mmol/L。首要處理為（）A.立即給予地高辛抗體B.停地高辛并補鉀C.加大地高辛劑量改善心衰D.靜推利多卡因答案：B解析：低鉀可誘發(fā)地高辛中毒，先停地高辛并糾正低鉀；抗體用于危及生命中毒。8.根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016）》，ASCVD極高?；颊週DLC目標值為（）A.<3.4mmol/LB.<2.6mmol/LC.<1.8mmol/LD.<1.4mmol/L答案：C解析：極高危<1.8mmol/L，若基線極高不能達標，需下降≥50%。9.患者，女，32歲，服用丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，計劃妊娠。藥師應(yīng)告知（）A.繼續(xù)原劑量，無需調(diào)整B.立即停藥，改用托吡酯C.孕前3月每日補充葉酸5mgD.丙戊酸無致畸風(fēng)險答案：C解析：丙戊酸致神經(jīng)管缺陷風(fēng)險高，建議孕前補充大劑量葉酸5mg/d，并評估是否可換用低風(fēng)險藥。10.下列藥物中，通過CYP2C19代謝且質(zhì)子泵抑制劑對其影響最大的是（）A.氯吡格雷B.阿托伐他汀C.利伐沙班D.美托洛爾答案：A解析：氯吡格雷為前藥，需CYP2C19活化；奧美拉唑抑制CYP2C19，降低其抗血小板效應(yīng)。11.患者，男，70歲，CrCl25mL/min，需給予萬古霉素，正確的劑量調(diào)整是（）A.1gq12hB.1gq24hC.0.5gq48hD.0.5gq12h答案：D解析：CrCl20–40mL/min，萬古霉素0.5gq12h或1gq24h，但q12h更利于維持谷濃度。12.下列關(guān)于胰島素儲存的說法，正確的是（）A.已開封筆芯可室溫保存28天B.未開封需冷凍保藏C.避免陽光直射，可放汽車儀表臺D.乘飛機時可托運，不可隨身攜帶答案：A解析：開封筆芯≤30℃保存28天；嚴禁冷凍；托運艙溫度過低可致失效；應(yīng)隨身攜帶。13.患者，女，26歲，因肺結(jié)核予HRZE四聯(lián)治療，2周后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，血尿酸720μmol/L，最可能相關(guān)藥物為（）A.異煙肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇答案：C解析：吡嗪酰胺抑制尿酸排泄，可致高尿酸血癥及關(guān)節(jié)痛。14.下列藥物中，屬于時間依賴性且抗生素后效應(yīng)（PAE）長的抗菌藥物是（）A.頭孢曲松B.阿米卡星C.替加環(huán)素D.阿奇霉素答案：D解析：阿奇霉素為時間依賴型但PAE長，可日一次給藥；阿米卡星為濃度依賴型。15.患者，男，45歲，因急性痛風(fēng)發(fā)作，肌酐清除率15mL/min，不宜使用（）A.秋水仙堿B.潑尼松C.雙氯芬酸D.美洛昔康答案：A解析：秋水仙堿主要經(jīng)腎排泄，CrCl<30mL/min需減量或禁用，否則易致骨髓抑制。16.下列藥物中，可引起QT間期延長風(fēng)險最高的是（）A.多潘立酮B.莫西沙星C.奧美拉唑D.阿莫西林答案：B解析：莫西沙星為氟喹諾酮類，可阻斷hERG通道，QT延長風(fēng)險高于其他選項。17.患者，女，38歲，因哮喘使用沙美特羅/氟替卡松50/250μgbid，出現(xiàn)聲音嘶啞，最可能原因是（）A.氟替卡松局部激素沉積喉部致念珠菌感染B.沙美特羅β2激動致喉痙攣C.吸入技術(shù)正確，與藥物無關(guān)D.需立即停藥并改用口服激素答案：A解析：激素局部沉積可致口腔念珠菌及聲帶炎癥，建議吸藥后漱口。18.下列關(guān)于利奈唑胺的說法，正確的是（）A.可逆性骨髓抑制，療程≤7天無需監(jiān)測血常規(guī)B.與酪胺食物相互作用可致高血壓危象C.為濃度依賴性抗菌藥，需日劑量一次給予D.腎功能不全患者需減量50%答案：B解析：利奈唑胺為可逆性MAO抑制劑，與酪胺食物可致交感危象；骨髓抑制需監(jiān)測；時間依賴性；腎損無需調(diào)量。19.患者，男，60歲，因房顫服用達比加群酯110mgbid，出現(xiàn)黑便，Hb90g/L，最合理的處理為（）A.立即給予維生素K10mg靜注B.停用達比加群并靜注依達賽珠單抗C.輸注新鮮冰凍血漿D.減量至75mgbid繼續(xù)觀察答案：B解析：依達賽珠單抗為達比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑，可即刻中和抗凝活性；維生素K無效。20.下列關(guān)于甲氨蝶呤（MTX）用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的說法，錯誤的是（）A.每周給藥一次，非每日B.需聯(lián)合葉酸5mgqd減輕黏膜毒性C.用藥前需查肝腎功能、血常規(guī)D.與磺胺合用可增加骨髓抑制風(fēng)險答案：B解析：葉酸補充為每周一次，MTX后24h服5mg，非每日；其余均正確。21.患者，男，50歲，因肝硬化失代償，ChildPughC級，不宜使用下列哪種他?。ǎ〢.阿托伐他汀B.辛伐他汀C.瑞舒伐他汀D.普伐他汀答案：B解析：辛伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝，肝病易蓄積，禁用于ChildPughC；普伐他汀為水溶型，相對安全。22.下列藥物中，屬于肝藥酶誘導(dǎo)劑且可降低雌激素避孕藥效果的是（）A.紅霉素B.卡馬西平C.氟康唑D.西咪替丁答案：B解析：卡馬西平誘導(dǎo)CYP3A4，加速雌激素代謝；其余為抑制劑。23.患者，女，35歲，因乳腺癌術(shù)后予多柔比星+環(huán)磷酰胺化療，出現(xiàn)粉紅色尿液，最可能原因是（）A.環(huán)磷酰胺致出血性膀胱炎B.多柔比星代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排出C.合并尿路感染D.溶血反應(yīng)答案：B解析：多柔比星及其代謝產(chǎn)物呈紅色，用藥后1–2日尿色改變，無需特殊處理。24.下列關(guān)于硝普鈉靜脈泵注的說法，正確的是（）A.可長期維持降壓，無需監(jiān)測B.需避光，配制后超過24h禁用C.代謝產(chǎn)物氰化物可致乳酸酸中毒D.與多巴胺同管輸注無配伍禁忌答案：C解析：硝普鈉代謝為氰化物→硫氰酸鹽，過量可致乳酸酸中毒；需避光，配制后≤24h；與多巴胺物理配伍禁忌。25.患者，男，75歲，因帕金森病服用左旋多巴/芐絲肼，出現(xiàn)惡心，藥師建議（）A.加用多潘立酮10mgtidB.立即停藥C.改用氯丙嗪止吐D.與高蛋白食物同服減輕惡心答案：A解析：多潘立酮為外周D2拮抗劑，不透過血腦屏障，不影響左旋多巴療效；氯丙嗪為中樞D2拮抗，可加重癥狀。26.下列關(guān)于甘精胰島素的說法，正確的是（）A.作用峰值明顯，需餐前30min注射B.可靜脈給藥用于DKAC.提供24h平穩(wěn)基礎(chǔ)胰島素，無峰D.開封后需冷藏保存答案：C解析：甘精胰島素為長效類似物，皮下形成微沉淀，持續(xù)24h無峰；不可靜注；開封后室溫28天。27.患者，女，29歲，因癲癇服用拉莫三嗪，出現(xiàn)皮疹伴發(fā)熱，處理原則為（）A.立即停藥并永不復(fù)用B.減量繼續(xù)觀察C.加用抗組胺藥即可D.改用卡馬西平答案：A解析：皮疹提示StevensJohnson綜合征風(fēng)險，需永久禁用拉莫三嗪；卡馬西平交叉過敏風(fēng)險高。28.下列藥物中，可致可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（PRES）的靶向藥是（）A.貝伐珠單抗B.伊馬替尼C.吉非替尼D.硼替佐米答案：A解析：貝伐珠單抗致高血壓危象可繼發(fā)PRES；其余靶向藥罕見。29.患者，男，40歲，因慢性乙型肝炎，肌酐清除率45mL/min，需抗病毒治療，最適宜選擇（）A.替諾福韋酯B.恩替卡韋C.拉米夫定D.阿德福韋酯答案：B解析：恩替卡韋經(jīng)腎排泄<20%，中度腎損無需調(diào)整；替諾福韋、阿德福韋腎毒性大；拉米夫定耐藥率高。30.下列關(guān)于口服補鉀的說法，正確的是（）A.氯化鉀緩釋片可嚼碎服用，吸收更快B.成人最大劑量不超過40mmol/次，80mmol/日C.與保鉀利尿劑合用無需監(jiān)測血鉀D.餐后立即服用可減少胃腸刺激答案：B解析：氯化鉀緩釋片不可嚼碎，可致潰瘍；保鉀利尿劑合用高鉀風(fēng)險高；餐后服用延緩吸收，建議餐中或餐后即刻少量水送服。二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個備選答案，每題一個最佳答案，備選答案可重復(fù)選用）【31–35】藥物相互作用機制A.酶誘導(dǎo)B.酶抑制C.蛋白結(jié)合置換D.腎小管分泌競爭E.P糖蛋白抑制31.利福平降低華法林抗凝效果（）32.克拉霉素升高秋水仙堿毒性（）33.丙磺舒延長青霉素半衰期（）34.磺胺藥增強甲氨蝶呤毒性（）35.奎尼丁升高地高辛濃度（）答案：31A32B33D34C35E解析：利福平誘導(dǎo)CYP2C9；克拉霉素抑制CYP3A4及Pgp；丙磺舒競爭腎小管分泌；磺胺置換蛋白結(jié)合；奎尼丁抑制Pgp減少地高辛排泄。【36–40】藥物不良反應(yīng)A.紅人綜合征B.甲狀腺功能減退C.肺纖維化D.出血性膀胱炎E.可逆性后腦病36.胺碘酮長期使用（）37.萬古霉素快速輸注（）38.環(huán)磷酰胺大劑量（）39.貝伐珠單抗（）40.索拉非尼（）答案：36C37A38D39E40B解析：胺碘酮致肺纖維化；萬古霉素組胺釋放致紅人；環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱；貝伐可致PRES；索拉非尼抑制甲狀腺激素合成?！?1–45】特殊人群劑量調(diào)整A.無需調(diào)整B.減量25%C.減量50%D.禁用E.延長間隔41.頭孢曲松在CrCl20mL/min（）42.達比加群在CrCl35mL/min（）43.阿奇霉素在ChildPughC（）44.利福平在妊娠期（）45.甲氨蝶呤在哺乳期（）答案：41A42C43B44A45D解析：頭孢曲松腎肝膽雙通道，腎損無需調(diào)；達比加群CrCl30–50減量50%；阿奇霉素肝代謝，重度肝病減量；利福平妊娠期可用；MTX哺乳期禁用。【46–50】藥物用藥時間A.空腹B.餐前30minC.餐中D.餐后立即E.睡前46.阿侖膦酸鈉（）47.格列齊特緩釋片（）48.鐵劑琥珀酸亞鐵（）49.辛伐他?。ǎ?0.質(zhì)子泵抑制劑（）答案：46A47E48D49E50B解析：阿侖膦酸空腹防食物干擾；格列齊特緩釋片睡前給藥減少夜間低血糖；鐵劑餐后減胃腸刺激；辛伐他汀夜間膽固醇合成高峰；PPI餐前激活質(zhì)子泵。三、綜合分析題（共30分）【51題】（10分）患者，男，68歲，體重75kg，因“咳嗽、黃痰伴發(fā)熱3天”入院。既往：COPD20年，高血壓，冠心病PCI術(shù)后，心功能Ⅲ級。入院查：T38.5℃，P98次/分，R26次/分，BP160/90mmHg；SpO?87%（吸空氣）。血常規(guī)：WBC14×10?/L，N%85%；CRP120mg/L；血氣：pH7.34，PaCO?55mmHg，PaO?55mmHg；胸片：右下肺斑片影。醫(yī)囑：1.哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h靜滴2.甲強龍40mgq12h靜滴3.氨溴索30mgtid靜推4.纈沙坦80mgqd口服5.螺內(nèi)酯20mgqd口服問題：（1）指出醫(yī)囑中潛在藥物相互作用及處理建議（4分）（2）評估甲強龍使用的合理性及需監(jiān)測指標（3分）（3）若患者CrCl45mL/min，哌拉西林/他唑巴坦是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？（3分）答案與解析：（1）纈沙坦與螺內(nèi)酯聯(lián)用可致高鉀風(fēng)險，尤其合并甲強龍致鉀流失后期反彈；建議監(jiān)測血鉀、腎功能，必要時停用螺內(nèi)酯或換袢利尿劑。（2）AECOPD伴高碳酸血癥，全身激素可縮短康復(fù)時間，合理；需監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血壓、消化道出血、精神癥狀。（3）CrCl40–50mL/min，哌拉西林/他唑巴坦無需調(diào)整劑量，但q8h間隔已足，無需延長；若CrCl<40mL/min改為q12h。【52題】（10分）患者，女，55歲，因“乳腺癌術(shù)后輔助化療”入院。方案：多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2，每21天×4周期。既往：高血壓，LVEF58%。第2周期后患者出現(xiàn)乏力、氣促，查LVEF45%，BNP800pg/mL。問題：（1）該患者心臟毒性最相關(guān)藥物及機制（3分）（2）請給出藥學(xué)監(jiān)護要點及劑量調(diào)整建議（4分）（3）若繼續(xù)化療，可采取哪些心臟保護措施？（3分）答案與解析：（1）多柔比星經(jīng)拓撲異構(gòu)酶Ⅱβ抑制、線粒體鐵沉積及氧自由基損傷心肌細胞，呈劑量相關(guān)性。（2）立即停多柔比星；評估是否換用脂質(zhì)體多柔比星或紫杉類；每周期前復(fù)查LVEF，若<50%或下降≥10%絕對值需停藥；限制累積劑量<300mg/m2；加用ACEI/β受體阻滯劑改善重構(gòu)。（3）右雷佐生（DEX）為特異性鐵螯合劑，推薦多柔比星前30min靜注，劑量∶多柔比星=10∶1；減少峰值濃度可選脂質(zhì)體制劑；避免聯(lián)用曲妥珠單抗直至心功能恢復(fù)?！?3題】（10分）患者，男，45歲，因“突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐”入院，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，HuntHessⅢ級。入院后行夾閉術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)血管痙攣，TCD示大腦中動脈流速200cm/s。醫(yī)囑：尼莫地平注射液50mL：10mg，以5mL/h（1mg/h）持續(xù)泵注。問題：（1）尼莫地平注射液使用途徑及注意事項（3分）（2）若患者突發(fā)收縮壓降至85mmHg，如何調(diào)整給藥？（3分）（3）請列出尼莫地平與全身靜脈鈣通道阻滯劑的區(qū)別及原因（4分）答案與解析：（1）尼莫地平注射液僅允許靜脈泵注，嚴禁靜推；需使用PVC輸液管，避光；輸注期間每2h監(jiān)測BP，若SBP<90mmHg暫停。（2）立即停用尼莫地平；快速補液250–500mL生理鹽水；必要時用多巴胺升壓；待SBP≥100mmHg后以0.5mg/h重啟，逐漸上調(diào)。（3