醫(yī)院各科室消毒隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367》《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T510》《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T511》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及本院《醫(yī)院感染管理章程》。1.2適用范圍覆蓋全院所有臨床、醫(yī)技、職能科室，含固定病區(qū)、門急診、手術(shù)室、ICU、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔中心、產(chǎn)房、新生兒室、檢驗(yàn)科、病理科、藥劑科、靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）、醫(yī)學(xué)影像中心、后勤保潔、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、太平間、外委服務(wù)公司。1.3目標(biāo)值（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤2%；（2）多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染發(fā)病率較上年度下降≥20%；（3）消毒滅菌合格率100%；（4）手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥90%；（5）空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率≥98%。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科（院感科）→科室醫(yī)院感染管理小組（科主任護(hù)士長兼職感控護(hù)士監(jiān)控醫(yī)生）。2.2職責(zé)清單2.2.1院感科：制度起草、培訓(xùn)、監(jiān)測、反饋、執(zhí)法（扣分、限期整改、停診）；每月隨機(jī)抽取10%科室進(jìn)行“飛行檢查”，結(jié)果與績效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤。2.2.2科主任：科室消毒隔離第一責(zé)任人，簽字確認(rèn)《科室消毒隔離月報(bào)表》；未達(dá)標(biāo)扣科主任當(dāng)月績效20%。2.2.3護(hù)士長：每日兩次巡查并記錄《消毒隔離巡查日志》；發(fā)現(xiàn)1例流程缺陷，立即啟動(dòng)“即時(shí)復(fù)盤”——30分鐘內(nèi)完成現(xiàn)場整改、拍照上傳院感科。2.2.4監(jiān)控醫(yī)生：負(fù)責(zé)MDRO篩查、預(yù)警、隔離醫(yī)囑下達(dá)、抗菌藥物使用前采樣率追蹤。2.2.5兼職感控護(hù)士：每周隨機(jī)抽5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生盲測，結(jié)果在科務(wù)會(huì)通報(bào)。第三章區(qū)域劃分與通道管理3.1三區(qū)兩通道定義（1）清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)值班室、無菌物品庫、藥品庫、生活區(qū)；（2）潛在污染區(qū)：治療室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室；（3）污染區(qū)：病房、處置室、患者衛(wèi)生間、污衣暫存間。兩通道：患者通道、醫(yī)護(hù)通道，物理隔斷，門禁系統(tǒng)24h攝像記錄；違規(guī)穿行一次，扣當(dāng)事人500元。3.2手術(shù)室通道設(shè)“外走廊內(nèi)走廊手術(shù)間”三級(jí)壓差，潔凈走廊對(duì)手術(shù)間保持+5Pa，手術(shù)間對(duì)污物走廊保持+10Pa；每日7:00、19:00由層流機(jī)房值班員記錄壓差，低于標(biāo)準(zhǔn)立即停臺(tái)并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。3.3ICU單間負(fù)壓要求空氣傳播隔離單間負(fù)壓5Pa～10Pa，換氣次數(shù)≥12次/h；每月第三方檢測機(jī)構(gòu)出具CMA報(bào)告，不合格立即封閉改造。第四章人員管理4.1上崗前（1）體檢：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、HBV、HCV、HIV、梅毒、咽拭子MRSA篩查；（2）院感培訓(xùn)≥4學(xué)時(shí)，考核≥90分方可上崗；（3）發(fā)放“感控二維碼胸卡”，掃碼顯示培訓(xùn)狀態(tài)，紅碼禁止進(jìn)入病區(qū)。4.2在崗期間（1）每年復(fù)訓(xùn)≥2次；（2）手衛(wèi)生考核不合格者停崗再培訓(xùn)，費(fèi)用自理；（3）發(fā)生職業(yè)暴露30分鐘內(nèi)報(bào)告，院感科2小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并給藥；漏報(bào)1例扣科室當(dāng)月績效2分。4.3患者及陪護(hù)（1）入院24小時(shí)內(nèi)完成MDRO篩查，結(jié)果未出前執(zhí)行“接觸預(yù)防”；（2）陪護(hù)固定1人，憑“陪護(hù)證+7日內(nèi)核酸陰性+健康碼綠碼”進(jìn)入；（3）每日體溫監(jiān)測兩次，≥37.3℃立即轉(zhuǎn)發(fā)熱門診。第五章手衛(wèi)生5.1設(shè)施配置每床速干手消劑≥60ml/日消耗量；走廊每15米1套“感應(yīng)式洗手池+一次性紙巾+腳踏式垃圾桶”；ICU每床配“含氯己定2%醇類速干手消”專用支架。5.2五步流程圖（張貼于所有洗手池上方）內(nèi)外夾弓大立腕，每步5秒，總時(shí)長≥40秒；使用“熒光示蹤凝膠”每月暗室抽查，未達(dá)40秒視為不合格。5.3指征WHO“兩前三后”+本院補(bǔ)充“接觸患者周圍環(huán)境后”；門急診醫(yī)生每看診10名患者必須手消1次，由叫號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)提醒。5.4考核盲法觀察+視頻AI識(shí)別：手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室為重點(diǎn)科室，每月采集≥200個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，依從率納入科主任KPI，低于95%扣績效10%。第六章個(gè)人防護(hù)（PPE）6.1分級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)：普通口罩+工作服；中風(fēng)險(xiǎn)：外科口罩+工作帽+手套+隔離衣；高風(fēng)險(xiǎn)：N95+護(hù)目鏡/面屏+雙層手套+防水隔離衣+鞋套。6.2穿脫流程6.2.1穿：手衛(wèi)生→戴帽→N95密合試驗(yàn)（≤10cmH2O漏氣量）→護(hù)目鏡→隔離衣→手套→進(jìn)入。6.2.2脫：在“一脫間”手衛(wèi)生→摘護(hù)目鏡→手衛(wèi)生→脫隔離衣+外層手套→手衛(wèi)生→脫N95→手衛(wèi)生→脫帽→手衛(wèi)生→戴外科口罩→進(jìn)入清潔區(qū)；全過程雙人互檢，錄制15秒視頻上傳院感科。6.3更換頻次外科口罩4小時(shí)/污染/潮濕即換；N95連續(xù)佩戴≤6小時(shí)；隔離衣每日更換，被血液體液污染立即更換。第七章環(huán)境清潔與消毒7.1清潔單元“一張抹布一張床”顏色編碼：藍(lán)色床單元，黃色衛(wèi)生間，綠色辦公區(qū)，紅色隔離病房；違規(guī)混用一次扣保潔員200元。7.2高頻接觸表面門把手、監(jiān)護(hù)儀按鈕、床欄、輸液泵、電腦鼠標(biāo)，每日至少消毒2次；使用“含氯消毒濕巾（有效氯1000mg/L）”或“雙鏈季銨鹽+醇一次性濕巾”，擦拭時(shí)間≥2分鐘。7.3地面消毒普通病區(qū)500mg/L含氯消毒液濕拖，每日2次；MDRO隔離病房1000mg/L，每日3次；污染時(shí)隨時(shí)消毒。7.4終末消毒患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，使用“過氧化氫霧化消毒機(jī)”對(duì)空氣+物表聯(lián)合消毒，濃度3%、劑量8ml/m3、密閉90分鐘；消毒前后用生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌）驗(yàn)證，殺滅對(duì)數(shù)值≥6。第八章診療器械消毒滅菌8.1分類高度危險(xiǎn)：手術(shù)器械、植入物、穿刺針；中度危險(xiǎn)：支氣管鏡、喉鏡、呼吸機(jī)回路；低度危險(xiǎn)：聽診器、血壓計(jì)袖帶。8.2路徑高度危險(xiǎn)：清洗→消毒→干燥→檢查→包裝→滅菌→儲(chǔ)存；使用“真空脈動(dòng)滅菌器134℃4分鐘”或“過氧化氫低溫等離子體滅菌”；每批次放包內(nèi)、包外化學(xué)指示卡，每周生物監(jiān)測。中度危險(xiǎn)：全自動(dòng)清洗消毒機(jī)93℃5分鐘或“鄰苯二甲醛OPA5分鐘”；消毒后干燥保存≤7天，過期重消。低度危險(xiǎn)：75%乙醇或含氯消毒濕巾擦拭，每日1次。8.3追溯系統(tǒng)所有滅菌包貼“二維碼+RFID雙標(biāo)簽”，掃碼可查詢設(shè)備號(hào)、批次、操作員、滅菌參數(shù)；發(fā)現(xiàn)滅菌失敗30分鐘內(nèi)召回同批次所有器械。第九章隔離措施9.1隔離判定（1）確診或疑似空氣傳播：肺結(jié)核、水痘、麻疹→負(fù)壓隔離；（2）確診或疑似飛沫傳播：流感、百日咳、SARSCoV2→單間或同種病原體同室隔離，床間距≥1.2米；（3）確診或疑似接觸傳播：MRSA、CRE、VRE、艱難梭菌→接觸隔離，設(shè)隔離標(biāo)識(shí)橙色+“STOP”警示牌。9.2隔離流程醫(yī)生下達(dá)“隔離醫(yī)囑”→護(hù)士1小時(shí)內(nèi)完成床位調(diào)整→保潔完成終末消毒→院感科2小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場復(fù)核→合格后方可收治新患者。9.3探視隔離患者禁止探視，必要時(shí)視頻探視；確需入室者，由主管醫(yī)生評(píng)估、醫(yī)務(wù)部審批、穿戴PPE后方可進(jìn)入，限時(shí)15分鐘。第十章特殊科室管理10.1手術(shù)室（1）術(shù)前30分鐘開啟層流，溫度2024℃，濕度4060%；（2）連臺(tái)手術(shù)間隙≥15分鐘自凈；（3）每月沉降菌培養(yǎng)，Ⅰ類切口手術(shù)區(qū)≤0.2cfu/皿·30min。10.2ICU（1）三管感染率：CLABSI≤1‰，CAUTI≤2‰，VAP≤2‰；（2）每日評(píng)估拔管指征，記錄《三管評(píng)估表》；（3）口腔護(hù)理使用“0.12%氯己定”每6小時(shí)一次。10.3血液凈化中心（1）分區(qū)：陰性區(qū)、陽性區(qū)（HBV、HCV、梅毒）、急診區(qū)；（2）透析機(jī)每次治療后熱化學(xué)消毒93℃20分鐘；（3）透析用水每月檢測內(nèi)毒素≤0.25EU/ml。10.4內(nèi)鏡中心（1）胃鏡、腸鏡、支氣管鏡分室分機(jī)；（2）終末消毒使用“過氧乙酸0.2%”循環(huán)消毒5分鐘，再用無菌水沖洗30秒；（3）每季度生物監(jiān)測，合格后方可開展診療。10.5新生兒室（1）母乳庫20℃保存72小時(shí)，巴氏62.5℃30分鐘消毒；（2）暖箱、光療箱每日用“季銨鹽+醇濕巾”擦拭，每周用“含氯1000mg/L”徹底消毒；（3）限制人員，每名護(hù)士照護(hù)≤6名新生兒。第十一章醫(yī)療廢物與污衣管理11.1分類感染性（黃色袋）、損傷性（銳器盒）、病理性（冷藏）、藥物性（細(xì)胞毒性藥物雙層袋）、化學(xué)性（橙色袋）。11.2封口鵝頸結(jié)+扎帶，有效封口率100%；稱重貼碼，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳“江蘇省醫(yī)療廢物追溯平臺(tái)”。11.3暫存≤48小時(shí)，冷藏≤5℃；地面、墻面每日用“含氯1000mg/L”噴灑消毒。11.4污衣（1）分類收集：普通污衣橘色袋，MDRO污衣紅色袋，封口后貼“生物危害”標(biāo)識(shí)；（2）洗滌：MDRO污衣專機(jī)、專機(jī)溫度≥71℃25分鐘或“含氯200mg/L”浸泡30分鐘后再常規(guī)洗滌；（3）清潔織物返回發(fā)放間，抽檢細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2。第十二章監(jiān)測與反饋12.1環(huán)境監(jiān)測（1）空氣：Ⅰ類環(huán)境（手術(shù)室、ICU）每月，Ⅱ類環(huán)境（供應(yīng)室、產(chǎn)房）每季，Ⅲ類環(huán)境（普通病區(qū)）每半年；（2）物表：重點(diǎn)科室每月隨機(jī)抽10個(gè)部位，合格率≥98%。12.2手衛(wèi)生監(jiān)測熒光標(biāo)記法+ATP生物熒光法，RLU≤100為合格；結(jié)果次日晨會(huì)通報(bào)。12.3目標(biāo)性監(jiān)測（1）MDRO：發(fā)現(xiàn)1例立即啟動(dòng)“首株預(yù)警”，24小時(shí)內(nèi)完成同病區(qū)主動(dòng)篩查；（2）三管：ICU每日上報(bào)“NHSN”標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，院感科每周反饋；（3）手術(shù)部位感染（SSI）：術(shù)后30天隨訪，Ⅰ類切口感染率≤0.5%。12.4數(shù)據(jù)平臺(tái)使用“院感實(shí)時(shí)監(jiān)測信息系統(tǒng)”，對(duì)接HIS、LIS、PACS，自動(dòng)生成CLABSI、CAUTI、VAP、SSI、MDRO趨勢圖；紅色預(yù)警彈窗推送給科主任、分管院長。第十三章培訓(xùn)與考核13.1年度培訓(xùn)計(jì)劃院感科每年12月發(fā)布下一年度培訓(xùn)日歷，含新員工、保潔、護(hù)工、保安、外委公司；培訓(xùn)覆蓋率100%，線上+線下混合式。13.2情景模擬每季度一次“血源性職業(yè)暴露應(yīng)急演練”，使用“假血+熒光示蹤”，考核暴露后30分鐘內(nèi)局部處理、2小時(shí)內(nèi)報(bào)告、24小時(shí)內(nèi)血清學(xué)檢測完成率；未達(dá)標(biāo)科室扣績效5分。13.3考核與授權(quán)建立“感控授權(quán)清單”，含手術(shù)室刷手、供應(yīng)室滅菌員、內(nèi)鏡清洗員、污水處理員；考核合格發(fā)放“電子授權(quán)證書”，有效期1年，到期自動(dòng)凍結(jié)權(quán)限。第十四章應(yīng)急預(yù)案14.1疑似或確診空氣傳播疾?。?）立即關(guān)閉中央空調(diào)，維持負(fù)壓；（2）2小時(shí)內(nèi)完成密接者名單，12小時(shí)內(nèi)完成核酸篩查；（3）病區(qū)封閉14天，患者就地治療；院感科每日上報(bào)市疾控中心。14.2滅菌失?。?）立即停用同批次滅菌器；（2）召回所有已發(fā)放物品，封存48小時(shí)；（3）啟動(dòng)備用滅菌器，確保手術(shù)不停臺(tái)；（4）生物指示劑連續(xù)3次陰性方可恢復(fù)使用。14.3醫(yī)療廢物泄漏（1）30分鐘內(nèi)封鎖現(xiàn)場，設(shè)置警戒線；（2）穿戴PPE用“含氯5000mg/L”覆蓋30分鐘，雙層收集；（3）72小時(shí)內(nèi)完成事件根因分析（RCA），提交院長辦公會(huì)。第十五章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲15.1積分制建立“感控積分賬戶”，每人初始100分；手衛(wèi)生不合格5分，PPE穿脫錯(cuò)誤10分，滅菌包標(biāo)簽缺失20分；積分低于80分強(qiáng)制脫產(chǎn)再培訓(xùn)，低于60分暫停執(zhí)業(yè)。15.2正向激勵(lì)年度“零感染”科室獎(jiǎng)勵(lì)20萬元，其中10%用于個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)；發(fā)表SCI院感相關(guān)論文，每篇獎(jiǎng)勵(lì)1萬元。15.3行政處罰違反制度造成院內(nèi)感染暴發(fā)，依據(jù)《傳染病防治法》第六十九條，對(duì)責(zé)任人處以500020000元罰款；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)。第十六章質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA案例）16.1計(jì)劃（P）2022年ICUVAP發(fā)生率3.5‰，目標(biāo)降至≤2‰。16.2執(zhí)行（D）（1）修訂床頭抬高≥30°核查表，每班次記錄；（2）使用“0.12%氯己定”口腔護(hù)理；（3）每日三管評(píng)估，護(hù)士長按“紅綠燈”系統(tǒng)提醒醫(yī)生拔管；（4）呼吸機(jī)回路更換周期由每日改為按需，減少斷開次數(shù)。16.3檢查（C）三個(gè)月后VAP降至1.8‰；床頭抬高依從率由78%升至96%。16.4改進(jìn)（A）將“床頭抬高核查”納入電子病歷強(qiáng)制節(jié)點(diǎn)，未勾選無法提交護(hù)理記錄；成果發(fā)表于《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》，獲院級(jí)科技