放射反應(yīng)及損傷處理

相關(guān)糾紛防范

腫瘤診療中心第1頁放療在治療惡性腫瘤中作用已毫無疑問，但也要看到放射反應(yīng)和損傷存在；放射反應(yīng)是難免、也是允許，如鼻咽癌放療中咽痛、口干；肺癌放療后肺纖維化等；放射損傷是不允許，尤其是一些主要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命，應(yīng)防止發(fā)生。第2頁早反應(yīng)組織：更新快口腔及消化道粘膜、造血系統(tǒng)等，總治療時間影響大，其損傷在放療期間即可發(fā)生，?？苫謴?fù)；晚反應(yīng)組織：更新慢肺、腎、心臟、CNS等，其損傷在放療后較長時間才發(fā)生，分次劑量影響大，是實質(zhì)細(xì)胞耗竭后無力再生而最終造成纖維化，常不可逆；同一器官能夠次序發(fā)生不一樣類型損傷。第3頁皮膚反應(yīng)與損傷

急性I度（干性皮炎）：20Gy時可有紅斑、充血、潮紅，伴燒灼和刺癢感，30Gy后逐步變成暗紅，有表皮脫屑；II度（濕性皮炎）：40Gy后可見充血、水腫、水泡形成、糜爛，有滲出液；III度（放射性潰瘍）：75Gy后可發(fā)生邊界清楚、底部光滑火山口型潰瘍，表面可有灰白色壞死組織覆蓋，伴劇痛。第4頁慢性治療后數(shù)月甚至多年后出現(xiàn)；表皮萎縮變薄，淺表毛細(xì)血管擴張，有色素從容、脫屑、皮膚搔癢，易受損潰破；易發(fā)生蜂窩組織炎，表現(xiàn)為高熱、局部紅腫熱痛等，抗炎治療有效，易復(fù)發(fā)；晚期放射性潰瘍：照射區(qū)皮膚保護不利或損傷未愈發(fā)展而成，可破壞深部組織，甚至累及骨組織，出現(xiàn)壞死性骨髓炎。第5頁預(yù)防保持皮膚干燥、清潔；防止理化刺激：放療中禁用濕敷、熱敷、化裝品及有刺激性藥膏，防止烈日曝曬和嚴(yán)嚴(yán)寒凍，不要剃須，衣領(lǐng)要軟；禁忌搔抓、按摩，防止外傷。第6頁處理標(biāo)準(zhǔn)干性反應(yīng)：可不處理或1%冰片滑石粉涂抹；濕性反應(yīng)：暫停放療，局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等，防止感染，普通10~14天即能愈合；放射性潰瘍：局部VitB12外敷；伴感染者作細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素濕敷；重復(fù)換藥，去除壞死組織，促進肉芽生長和愈合；藥品治療無效者可切除皮損，行皮片或皮瓣移植等。第7頁口咽粘膜反應(yīng)

普通在放療2～3周時最嚴(yán)重，多數(shù)可自行緩解；表現(xiàn)：充血－白斑－融合成片－淺表潰瘍，可有偽膜；癥狀：口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。第8頁急性粘膜損傷分級：0級：無改變；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍、出血、壞死。第9頁預(yù)防保護喉，戒煙酒，防止過冷、過熱及刺激性食物；進半流質(zhì)高蛋白飲食，保持口腔清潔；加強局部處理：含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等，局部止痛消炎含化藥品如華素片、銀黃含片等，石蠟油滴鼻液等；預(yù)防真菌感染：如念珠菌感染。第10頁處理1、2級反應(yīng)，可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等；3級反應(yīng)：局部用藥+抗生素及激素；4級反應(yīng)：暫停放療，抗炎，補液，清熱解毒中藥；第11頁自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋慶大霉素24萬單位＋生理鹽水500ml；咽痛合劑滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普魯卡因5ml＋板藍根注射液4ml；重組人表皮生長因子（rhEGF）：金因肽、貝復(fù)濟局部應(yīng)用，可促進潰瘍愈合。第12頁頭頸部反應(yīng)面頸部水腫：一年左右可逐步消退，硬性水腫易發(fā)生感染，治療用抗生素＋激素；中耳炎及聽力減退：抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀；張口困難：咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)纖維性強直所致，早期經(jīng)功效鍛煉后可恢復(fù)；發(fā)音改變：照射3～4周后聲音嘶啞，60～70Gy時可失聲，結(jié)束后3～4周可恢復(fù)；第13頁放射性齲齒和頜骨壞死：放療前作常規(guī)口腔處理，拔牙者10～14天后再行放療；放療后1年內(nèi)不宜拔牙；放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部，常致牙體斷裂，殘根可引發(fā)感染，可予消炎和止痛等對癥處理；放射性骨髓炎或骨壞死：死骨去除、抗炎及高壓氧治療。第14頁甲狀腺功效低下：全頸照射包含雙側(cè)甲狀腺可出現(xiàn)；兒童、年輕女性更敏感；表現(xiàn)：乏力、頭暈、全身水腫等；甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；長久TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌；甲低治療：依據(jù)癥狀補充甲狀腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3個月減量或停藥。第15頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)

即時反應(yīng)：放療3～4次時出現(xiàn)；是腦、脊髓受到照射后一過性充血、水腫表現(xiàn)，可加重原有顱內(nèi)或椎管內(nèi)高壓癥狀；預(yù)防和處理：放療開始同時應(yīng)用脫水劑、激素及利尿劑可防止或減輕這種反應(yīng)；第16頁早發(fā)性延遲反應(yīng)：放療后數(shù)周至3～4個月出現(xiàn)；表現(xiàn)：嗜睡、頭暈、腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白稍增高，有時伴低熱；可不作處理，2周左右可恢復(fù)；不要誤認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)；第17頁晚發(fā)性延遲反應(yīng)：小野50Gy、大野40Gy常規(guī)分割放療下極少發(fā)生；放射性脊髓炎：放療后數(shù)月～1年后發(fā)生；早期癥狀：一側(cè)或雙側(cè)肢體感覺異常，低頭曲頸時有觸電樣感覺；多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為經(jīng)典或不經(jīng)典脊髓半截癥或截癱；第18頁放射性腦壞死：有時極難與腫瘤復(fù)發(fā)判別，臨床表現(xiàn)為逐步加重嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥；精神癥狀：1～7年后可出現(xiàn)呆滯、定向障礙、答非所問等；第19頁處理預(yù)防是關(guān)鍵；

治療：早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴張劑、能量合劑和脫水劑；高壓氧治療對感覺異常者有效，對已經(jīng)有運動障礙者無效；一旦出現(xiàn)腦壞死可考慮手術(shù)探查（切除或減壓）。第20頁呼吸系統(tǒng)

氣管及支氣管程度不等刺激性干咳；輕者口服止咳藥品，重者同時給予抗炎藥品靜滴；反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停放療。第21頁放射性喉水腫表現(xiàn)：咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等；處理：止咳鎮(zhèn)痛藥品、抗生素及激素、金因肽或貝復(fù)濟、地米10mg+慶大24萬單位+NS250ml霧化吸入；嚴(yán)重者停放療，必要時氣管切開；預(yù)防性氣管切開：不作常規(guī)，對于聲門下區(qū)癌、呼吸困難、雙側(cè)聲帶麻痹或較大腫瘤者應(yīng)考慮；軟骨受侵、合并感染時可加重；治療后6個月仍水腫者，應(yīng)考慮腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。第22頁肺胸部腫瘤放療后，肺組織受到損傷引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)，分為急性和慢性兩個階段；急性放射性肺炎：滲出性炎癥，放療3～4周時出現(xiàn)；表現(xiàn)：刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難；治療：大劑量激素、抗生素和吸氧等。第23頁慢性放射性肺纖維化：放療后3～6個月出現(xiàn)，表現(xiàn)：刺激性干咳、氣促，活動后加??；胸痛；可伴有低熱；重癥者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、肺功效減退，可連續(xù)多年；高危原因：慢性氣管炎、肺氣腫患者，適用化療藥品如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生；第24頁查體：多無陽性體征；肺纖維化較廣泛時，呼吸音減弱，可聞及捻發(fā)音；如繼發(fā)感染，可聞及干、濕性羅音，偶有胸膜摩擦音；伴發(fā)肺心病時，可有右心衰竭體征；Ｘ線檢驗：照射野內(nèi)出現(xiàn)片狀、網(wǎng)狀、條索狀或團塊狀致密陰影；氣管、心臟可向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈抬高；正常肺組織代償性肺氣腫；有肺動脈高壓時，表現(xiàn)為肺動脈段突出或右心肥大；常有胸腔積液征。第25頁治療：對癥支持：止咳祛痰、VitC、能量合劑等；激素：放射性肺炎患者可口服強松或地塞米松，重癥者靜滴地塞米松；吸氧：緩解癥狀，改進低氧血癥；抗生素：適當(dāng)應(yīng)用可預(yù)防繼發(fā)感染，已合并感染時，加用敏感抗生素。第26頁心臟損害

心臟損傷劑量閾值為45～50Gy；最顯著特征是心包積液；主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒及心電圖異常；慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大；還可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等改變；適用蒽環(huán)類化療藥品時易發(fā)生；治療：對癥支持、激素、心包穿刺或心包切除。第27頁消化系統(tǒng)

唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功效，唾液成份發(fā)生改變（pH值降低）；超出40Gy則分泌功效完全抑制，且不易恢復(fù)，所以，放療中因盡可能保護部分唾液腺；口干舌燥者可用中草藥治療，也可用催涎劑舒雅樂（sialor）。第28頁食管10～20Gy時粘膜充血水腫，吞咽疼痛、少許吐血，30～40Gy時炎癥浸潤肌層，癥狀加重；應(yīng)向患者解釋此反應(yīng)為放療必定過程，不是病情加重，囑進流質(zhì)，防止理化刺激；輕者多飲水，可不做處理或慶大霉素＋2%利多卡因含咽；重者給予抗炎藥品靜滴，必要時給予止痛劑，猛烈疼痛者可暫停放療；外侵及潰瘍型食管癌易引發(fā)穿孔及出血，應(yīng)降低每次照射量。

第29頁胃上腹部放療時易發(fā)生急性放射性胃炎；表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退等；改進飲食習(xí)慣；服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解。第30頁腸道急性放射性腸炎：腹部照射時易發(fā)生；癥狀：惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉，偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成；治療：思密達、麗珠腸樂，并發(fā)感染時可用氟哌酸、黃連素等；急性放射性直腸炎：思密達3g＋腎上腺素0.5g＋氫考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。第31頁遲發(fā)性直腸反應(yīng)放療后6～9月甚至1～2年后；表現(xiàn)：里急后重、直腸內(nèi)灼痛、排便障礙、大便變細(xì)、粘液血便、肛區(qū)墜痛等，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔；處理：粘膜保護劑；有便血者應(yīng)用止血藥；保留灌腸；為預(yù)防腸壁過分纖維化，可適當(dāng)應(yīng)用激素。

第32頁全身性放射反應(yīng)

消化道反應(yīng)表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等；腹腔照射時難免；對癥處理：多飲水及補充大量維生素，促動、止吐、制酸藥，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)解除病人顧慮，增強病人與疾病作斗爭信心。第33頁止吐藥昂丹司瓊（樞復(fù)寧）：急性反應(yīng)首選，與地米適用；胃復(fù)安：應(yīng)用廣泛，錐體外系反應(yīng)，乳腺癌禁用；VitB6：輔助止吐藥，用于遲發(fā)性反應(yīng)；非那根：與其它聯(lián)合，用于預(yù)期性反應(yīng)和防治錐體外系反應(yīng)，有鎮(zhèn)靜作用，12.5~50mg；雷尼替?。阂种莆杆岱置?，與其它止吐藥適用；嗎丁啉/依靠必利：胃腸動力藥，輔助止吐藥。第34頁骨髓抑制常見白細(xì)胞和血小板下降；處理：加強營養(yǎng)，利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療；白細(xì)胞低于3.0×109/L

，血小板低于80×109/L時，可暫停放療，加用集落細(xì)胞刺激因子；白細(xì)胞過低時謹(jǐn)防感染。第35頁骨髓抑制分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO）01234白細(xì)胞中性粒血小板血紅蛋白

≥4.0≥2.0≥100≥1103.9～3.01.9～1.599～75109～752.9～2.01.4～1.074～5094～801.9～1.00.9～0.549～2579～65＜1.0＜0.5＜25＜65第36頁重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療用藥3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0連續(xù)兩天后停用；2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0連續(xù)兩天后停用；預(yù)防用藥1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；第37頁注意事項：最少5～7天；不要過分依賴，同時加強營養(yǎng)支持；皮下或肌注；化療前及化療中禁用；預(yù)防用藥應(yīng)在化療后24～72h；確保有效下最小劑量。第38頁皮膚過敏反應(yīng)皮膚搔癢、丘疹樣蕁麻疹等；是對腫瘤毒性代謝產(chǎn)物過敏所致；抗過敏藥：撲爾敏、息斯敏、敏迪等。免疫功效抑制低劑量照射有刺激作用，高劑量照射則有抑制作用；放療患者輔以免疫調(diào)整劑可增強免疫功效，提升療效。第39頁伽瑪?shù)秶?yán)重并發(fā)癥視力損傷；