PAGE公共衛(wèi)生慢性病隨訪(fǎng)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公共衛(wèi)生慢性病管理，規(guī)范慢性病隨訪(fǎng)工作，提高慢性病患者健康管理水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生慢性病隨訪(fǎng)工作，包括高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病患者的隨訪(fǎng)管理。（三）基本原則1.遵循科學(xué)、規(guī)范、有效的原則，確保隨訪(fǎng)工作質(zhì)量。2.堅(jiān)持以患者為中心，提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。3.嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者隱私。二、隨訪(fǎng)工作組織與職責(zé)（一）組織架構(gòu)成立公共衛(wèi)生慢性病隨訪(fǎng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司/組織負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作的協(xié)調(diào)與指導(dǎo)。（二）職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定慢性病隨訪(fǎng)工作政策和規(guī)劃，決策重大事項(xiàng)。協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作，保障隨訪(fǎng)工作順利開(kāi)展。2.辦公室制定慢性病隨訪(fǎng)工作方案和計(jì)劃，組織實(shí)施隨訪(fǎng)工作。收集、整理和分析隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，定期向上級(jí)匯報(bào)工作進(jìn)展。對(duì)隨訪(fǎng)工作進(jìn)行質(zhì)量控制和考核評(píng)估。3.隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)護(hù)人員、公共衛(wèi)生人員等組成，負(fù)責(zé)具體的慢性病患者隨訪(fǎng)工作。按照隨訪(fǎng)工作要求，對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄患者健康信息。為患者提供健康指導(dǎo)和干預(yù)措施，督促患者規(guī)范治療。三、隨訪(fǎng)對(duì)象與內(nèi)容（一）隨訪(fǎng)對(duì)象本公司/組織所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)確診的高血壓、糖尿病等慢性病患者。（二）隨訪(fǎng)內(nèi)容1.健康狀況詢(xún)問(wèn)患者癥狀、體征，測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)。了解患者近期用藥情況、病情變化等。2.生活方式詢(xún)問(wèn)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣。給予針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。3.用藥情況了解患者當(dāng)前用藥種類(lèi)、劑量、用法及用藥依從性。指導(dǎo)患者正確用藥，提醒患者按時(shí)服藥，避免漏服、誤服。4.心理狀態(tài)關(guān)注患者心理情緒，了解患者是否存在焦慮、抑郁等不良情緒。給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至心理專(zhuān)科進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。5.健康指導(dǎo)根據(jù)患者個(gè)體情況，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，如疾病防治知識(shí)、定期體檢建議等。發(fā)放健康教育資料，提高患者自我保健意識(shí)和能力。四、隨訪(fǎng)方式與頻率（一）隨訪(fǎng)方式1.面對(duì)面隨訪(fǎng)：對(duì)行動(dòng)方便、病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)，詳細(xì)了解患者健康狀況和生活方式等。2.電話(huà)隨訪(fǎng)：對(duì)于行動(dòng)不便或長(zhǎng)期外出的患者，采用電話(huà)隨訪(fǎng)方式，詢(xún)問(wèn)患者基本情況，記錄相關(guān)信息。（二）隨訪(fǎng)頻率1.高血壓患者對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加隨訪(fǎng)次數(shù)。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2.糖尿病患者對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加隨訪(fǎng)次數(shù)。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。五、隨訪(fǎng)流程（一）隨訪(fǎng)準(zhǔn)備1.隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)成員提前熟悉患者基本信息，包括病史、診斷、用藥情況等。2.準(zhǔn)備好隨訪(fǎng)所需的工具，如血壓計(jì)、血糖儀、健康教育資料等。（二）預(yù)約隨訪(fǎng)1.通過(guò)電話(huà)、短信或社區(qū)通知等方式，提前與患者預(yù)約隨訪(fǎng)時(shí)間，告知患者隨訪(fǎng)的內(nèi)容和注意事項(xiàng)。2.對(duì)于未按時(shí)前來(lái)隨訪(fǎng)的患者，及時(shí)進(jìn)行再次預(yù)約或電話(huà)隨訪(fǎng)，了解原因。（三）現(xiàn)場(chǎng)隨訪(fǎng)1.見(jiàn)面后，向患者介紹隨訪(fǎng)目的和大致流程，取得患者配合。2.按照隨訪(fǎng)內(nèi)容，依次詢(xún)問(wèn)患者健康狀況、生活方式、用藥情況等，進(jìn)行相關(guān)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（如測(cè)量血壓、血糖等）。3.詳細(xì)記錄隨訪(fǎng)信息，填寫(xiě)慢性病患者隨訪(fǎng)記錄表。4.根據(jù)患者情況，給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施，解答患者疑問(wèn)。（四）隨訪(fǎng)記錄與整理1.隨訪(fǎng)結(jié)束后，及時(shí)將隨訪(fǎng)信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整。2.對(duì)隨訪(fǎng)記錄進(jìn)行整理分析，總結(jié)患者健康問(wèn)題和管理情況，為后續(xù)隨訪(fǎng)和健康管理提供依據(jù)。（五）轉(zhuǎn)診與跟蹤1.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的患者，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，明確轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診建議等，并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)院。2.在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)，主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，跟蹤患者轉(zhuǎn)診情況，了解患者是否已就診及治療情況。六、質(zhì)量控制與考核評(píng)估（一）質(zhì)量控制1.建立隨訪(fǎng)工作質(zhì)量控制體系，定期對(duì)隨訪(fǎng)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)隨訪(fǎng)記錄的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。3.加強(qiáng)對(duì)隨訪(fǎng)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高隨訪(fǎng)人員的專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。（二）考核評(píng)估1.制定慢性病隨訪(fǎng)工作考核評(píng)估指標(biāo)體系，包括隨訪(fǎng)覆蓋率、隨訪(fǎng)及時(shí)率、患者滿(mǎn)意度等。2.定期對(duì)隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)和個(gè)人進(jìn)行考核評(píng)估，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。3.對(duì)考核評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，制定改進(jìn)措施，不斷提高隨訪(fǎng)工作質(zhì)量。七、信息管理與安全（一）信息管理1.建立健全慢性病患者信息管理制度，確保患者信息的安全、準(zhǔn)確和完整。2.利用信息化手段，對(duì)慢性病患者信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。3.定期對(duì)慢性病患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為制定公共衛(wèi)生政策和開(kāi)展慢性病防控工作提供數(shù)據(jù)支持。（二）信息安全1.嚴(yán)格遵守國(guó)家信息安全法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)隨訪(fǎng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露。2.對(duì)隨訪(fǎng)人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高信息安全意識(shí)，規(guī)范信息操作流程。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.制定隨訪(fǎng)人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高隨訪(fǎng)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢性病防治知識(shí)、隨訪(fǎng)工作規(guī)范、溝通技巧等。3.鼓勵(lì)隨訪(fǎng)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提升業(yè)務(wù)能力。（二）宣傳1.開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳活動(dòng)，提高公眾對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)。2.通過(guò)社區(qū)講座、發(fā)放宣傳資料、媒體