重癥醫(yī)學(xué)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時”入院。血壓85/50mmHg，心率125次/分，體溫39.2℃，乳酸4.2mmol/L，白細(xì)胞18×10?/L，降鈣素原（PCT）8.5ng/ml。最可能的休克類型是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者存在感染證據(jù)（發(fā)熱、白細(xì)胞及PCT升高），血壓低、心率快、乳酸升高，符合感染性休克（屬于分布性休克）的表現(xiàn)。分布性休克以血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血容量分布異常為特征，常見于感染、過敏或神經(jīng)源性因素。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項錯誤？A.發(fā)病時間為已知臨床損傷后1周內(nèi)B.胸部影像顯示雙肺浸潤影（不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）C.低氧血癥程度：輕度（200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg），中度（100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg），重度（PaO?/FiO?≤100mmHg）D.需完全排除心源性肺水腫（PCWP≥18mmHg可排除）答案：D解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)中，心源性肺水腫的排除需結(jié)合臨床判斷，若無法測量PCWP（如未放置Swan-Ganz導(dǎo)管），則需無臨床容量過負(fù)荷證據(jù)，而非“完全排除”。PCWP≥18mmHg提示心源性肺水腫可能，但并非絕對排除ARDS。3.患者女性，45歲，因“重癥肺炎”行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為6ml/kg（預(yù)測體重），平臺壓28cmH?O，PEEP8cmH?O，血氣分析：pH7.32，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg（FiO?0.5）。此時應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至8ml/kgB.降低PEEP至5cmH?OC.延長呼氣時間D.維持當(dāng)前設(shè)置，允許性高碳酸血癥答案：D解析：ARDS肺保護(hù)策略的核心是限制潮氣量（4-8ml/kg預(yù)測體重）和平臺壓（≤30cmH?O）。該患者平臺壓28cmH?O在安全范圍內(nèi)，雖存在輕度高碳酸血癥（pH7.32），但無需積極糾正（允許性高碳酸血癥），避免過度通氣導(dǎo)致肺損傷。4.關(guān)于去甲腎上腺素在感染性休克中的應(yīng)用，以下哪項正確？A.主要通過激動β1受體增加心輸出量B.應(yīng)在充分液體復(fù)蘇后使用C.目標(biāo)是將平均動脈壓（MAP）維持在65-90mmHgD.劑量超過2μg/min時需聯(lián)合血管加壓素答案：B解析：去甲腎上腺素是感染性休克的一線血管活性藥物，主要激動α受體收縮血管，需在充分液體復(fù)蘇（通常晶體液≥30ml/kg）后使用，以避免加重組織灌注不足。MAP目標(biāo)通常為65mmHg（合并慢性高血壓者可適當(dāng)提高），血管加壓素（0.03U/min）可作為去甲腎上腺素的輔助用藥，而非劑量閾值決定。5.患者男性，70歲，因“急性重癥胰腺炎”入ICU，查體：腹脹明顯，腸鳴音消失，腹腔壓力（IAP）25cmH?O。最可能的并發(fā)癥是：A.腹腔間隔室綜合征（ACS）B.麻痹性腸梗阻C.腸穿孔D.急性腎損傷（AKI）答案：A解析：腹腔間隔室綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為IAP≥20cmH?O（伴或不伴腹腔灌注壓≤60mmHg），并出現(xiàn)器官功能障礙（如AKI、呼吸衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定）。該患者IAP25cmH?O，腹脹、腸鳴音消失，符合ACS表現(xiàn)。6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項錯誤？A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.乳酸酸中毒（pH＜7.1）C.容量超負(fù)荷對利尿劑無反應(yīng)D.血肌酐＞300μmol/L（無尿少或電解質(zhì)紊亂）答案：D解析：CRRT的適應(yīng)癥包括：①危及生命的電解質(zhì)/酸堿失衡（如高鉀、嚴(yán)重酸中毒）；②容量超負(fù)荷（利尿劑無效）；③尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥（如心包炎、腦?。?；④清除毒素（如藥物中毒）。單純血肌酐升高無臨床癥狀并非CRRT指征。7.患者男性，50歲，因“膿毒癥”入ICU，血小板45×10?/L，PT延長3秒，纖維蛋白原1.2g/L，D-二聚體升高。最可能的診斷是：A.免疫性血小板減少癥B.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）C.維生素K缺乏D.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）答案：B解析：DIC的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)（如膿毒癥）和實驗室指標(biāo)：血小板減少、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高。該患者符合DIC的典型特征。8.關(guān)于重癥患者血糖管理，以下哪項正確？A.目標(biāo)血糖范圍為4.4-6.1mmol/LB.胰島素輸注應(yīng)從0.5U/h起始，每30分鐘監(jiān)測血糖C.嚴(yán)重低血糖（＜2.8mmol/L）是主要風(fēng)險D.全腸內(nèi)營養(yǎng)患者無需調(diào)整胰島素劑量答案：C解析：2021年SSC指南推薦重癥患者血糖目標(biāo)為7.8-10.0mmol/L（寬松控制），嚴(yán)格控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險。胰島素輸注起始劑量通常為0.5-1U/h，每1-2小時監(jiān)測血糖。腸內(nèi)營養(yǎng)需根據(jù)輸注速度調(diào)整胰島素劑量，避免血糖波動。9.患者女性，30歲，因“誤服百草枯”2小時入ICU，血百草枯濃度2.5mg/L（正常＜0.1mg/L）。首要治療措施是：A.血液灌流B.激素沖擊治療C.呼吸機(jī)支持D.洗胃+活性炭吸附答案：D解析：百草枯中毒的早期處理關(guān)鍵是減少吸收，應(yīng)立即洗胃（清水或肥皂水），并口服活性炭（1-2g/kg）或漂白土吸附毒物。血液灌流需在中毒后6小時內(nèi)進(jìn)行（效果最佳），但需先完成胃腸道凈化。10.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，以下哪項錯誤？A.CVP反映右心室前負(fù)荷B.低血容量時CVP降低（＜5cmH?O）C.機(jī)械通氣時需排除PEEP對CVP的影響D.CVP正?？膳懦萘坎蛔愦鸢福篋解析：CVP受多種因素影響（如右心功能、胸腔壓力、靜脈張力），不能單獨作為容量評估的金標(biāo)準(zhǔn)。即使CVP正常，仍可能存在容量不足（如分布性休克）。11.患者男性，60歲，因“急性心肌梗死”行PCI術(shù)后入ICU，血壓70/40mmHg，心率130次/分，CVP15cmH?O，尿量10ml/h，乳酸5.0mmol/L。最可能的血流動力學(xué)類型是：A.低容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：患者有急性心肌梗死病史，術(shù)后出現(xiàn)低血壓、高CVP（提示右心前負(fù)荷增加）、少尿、乳酸升高，符合心源性休克（泵功能衰竭導(dǎo)致組織灌注不足）的表現(xiàn)。12.關(guān)于ARDS患者肺復(fù)張手法（RM）的應(yīng)用，以下哪項正確？A.所有ARDS患者均需常規(guī)實施RMB.RM目標(biāo)是將塌陷肺泡復(fù)張并維持開放C.常用方法為持續(xù)氣道正壓（CPAP）30cmH?O維持30秒D.RM后應(yīng)立即降低PEEP至基礎(chǔ)水平答案：B解析：RM適用于存在可復(fù)張肺組織的ARDS患者（如中重度ARDS），并非常規(guī)使用。常用方法包括壓力控制法（如氣道壓30-40cmH?O維持20-40秒），RM后需調(diào)整PEEP至能維持肺泡開放的最低水平，避免復(fù)張肺泡再次塌陷。13.患者男性，75歲，因“肺炎”入ICU，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），應(yīng)首選的抗生素是：A.萬古霉素B.頭孢哌酮/舒巴坦C.左氧氟沙星D.美羅培南答案：A解析：MRSA對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，治療首選糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）或惡唑烷酮類（利奈唑胺）。14.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，以下哪項錯誤？A.維持RASS評分-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜）B.每日中斷鎮(zhèn)靜以評估意識狀態(tài)C.苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖）是首選D.右美托咪定可用于需要保留自主呼吸的患者答案：C解析：2021年ESICM指南推薦非苯二氮?類藥物（如丙泊酚、右美托咪定）作為首選鎮(zhèn)靜藥物，苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）因增加譫妄風(fēng)險，僅在特定情況下使用（如癲癇持續(xù)狀態(tài)）。15.患者女性，40歲，因“車禍致多發(fā)傷”入ICU，血紅蛋白70g/L，心率110次/分，血壓100/60mmHg，尿量30ml/h。是否需要輸注紅細(xì)胞？A.需要，目標(biāo)血紅蛋白≥90g/LB.需要，目標(biāo)血紅蛋白≥70g/LC.不需要，因患者無活動性出血且灌注尚可D.不需要，需等待凝血功能結(jié)果答案：C解析：2020年輸血指南推薦，無活動性出血的重癥患者，血紅蛋白≥70g/L時無需輸注紅細(xì)胞；存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥等高危因素時，目標(biāo)可提高至80-90g/L。該患者血紅蛋白70g/L，生命體征平穩(wěn)，無高危因素，暫不輸血。16.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期，以下哪項正確？A.1期：血肌酐升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時B.2期：血肌酐升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)12小時C.3期：血肌酐升高≥3.0倍，或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時，或無尿12小時D.以上均正確答案：D解析：KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：1期（血肌酐×1.5-1.9或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）；2期（血肌酐×2.0-2.9或尿量＜0.5ml/kg/h×12h）；3期（血肌酐×3.0或≥4mg/dl，或尿量＜0.3ml/kg/h×24h，或無尿×12h）。17.患者男性，55歲，因“上消化道大出血”入ICU，血壓75/45mmHg，心率135次/分，CVP3cmH?O，乳酸4.5mmol/L。首要治療是：A.輸注紅細(xì)胞B.靜脈輸注去甲腎上腺素C.快速輸注晶體液（30ml/kg）D.急診胃鏡止血答案：C解析：低血容量性休克的首要治療是快速液體復(fù)蘇（晶體液或膠體液，初始30ml/kg），糾正組織低灌注。在容量復(fù)蘇的同時，需控制出血（如胃鏡止血），但液體復(fù)蘇是第一步。18.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，以下哪項錯誤？A.需存在2個或以上器官功能障礙B.常見誘因包括嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克C.肺是最易受累的器官D.一旦發(fā)生MODS，死亡率與受累器官數(shù)量無關(guān)答案：D解析：MODS的死亡率隨受累器官數(shù)量增加而顯著升高（如2個器官衰竭死亡率約50%，4個以上＞80%）。19.患者女性，60歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”行機(jī)械通氣，模式為SIMV+PSV，參數(shù)：頻率12次/分，潮氣量450ml，PS10cmH?O，PEEP5cmH?O，血氣分析：pH7.35，PaCO?55mmHg，PaO?85mmHg（FiO?0.4）。此時應(yīng)：A.增加PS至15cmH?OB.增加SIMV頻率至15次/分C.降低PEEP至3cmH?OD.維持當(dāng)前設(shè)置，繼續(xù)觀察答案：D解析：COPD患者允許性高碳酸血癥（pH≥7.25），無需積極糾正PaCO?。該患者pH7.35，PaO?達(dá)標(biāo)（＞80mmHg），當(dāng)前參數(shù)合理，無需調(diào)整。20.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持，以下哪項正確？A.應(yīng)在入ICU后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）B.腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)作為首選C.目標(biāo)能量為25-30kcal/kg/dD.胃殘余量＞500ml時需暫停EN答案：A解析：2021年ESPEN指南推薦，重癥患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)啟動EN（無禁忌證時），目標(biāo)能量20-25kcal/kg/d（非肥胖患者）。PN僅在EN無法達(dá)標(biāo)（＜60%目標(biāo)量）時補(bǔ)充。胃殘余量＞500ml（或連續(xù)2次＞250ml）時需調(diào)整EN速度或改為空腸喂養(yǎng)，而非直接暫停。二、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心內(nèi)容。答案：EGDT的核心是在確診后6小時內(nèi)完成以下目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。具體措施包括：-初始液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液）；-血管活性藥物（去甲腎上腺素為主）維持MAP；-輸注紅細(xì)胞（Hct＜30%時）提高氧輸送；-必要時使用多巴酚丁胺改善心輸出量。2.簡述ARDS肺保護(hù)策略的主要措施。答案：ARDS肺保護(hù)策略的核心是“限制肺泡過度膨脹，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）”，主要措施包括：①小潮氣量通氣（4-8ml/kg預(yù)測體重，目標(biāo)平臺壓≤30cmH?O）；②適度呼氣末正壓（PEEP）：根據(jù)氧合需求選擇最低有效PEEP（如ARDSnet方案），維持肺泡開放；③允許性高碳酸血癥（pH≥7.25時不積極糾正）；④肺復(fù)張手法（RM）：適用于存在可復(fù)張肺組織的患者（如中重度ARDS）；⑤俯臥位通氣（PaO?/FiO?≤150mmHg時推薦，每日12-16小時）；⑥限制液體入量（保守液體管理），維持肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）在較低水平（如8-12mmHg）。3.簡述CRRT與普通血液透析（HD）在重癥患者中的主要區(qū)別。答案：CRRT與HD的主要區(qū)別：①治療模式：CRRT為連續(xù)性（24小時/天），HD為間歇性（4-6小時/次）；②血流動力學(xué)影響：CRRT緩慢清除液體和溶質(zhì)，對血流動力學(xué)影響?。ㄟm合休克患者）；HD快速脫水可能導(dǎo)致低血壓；③溶質(zhì)清除：CRRT持續(xù)清除中分子毒素（如炎癥因子），HD主要清除小分子物質(zhì)；④液體管理：CRRT可精確控制出入量（適合容量超負(fù)荷患者）；HD液體清除波動大；⑤適應(yīng)癥：CRRT更適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能障礙、需要清除炎癥因子的患者；HD適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的AKI患者。4.簡述DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年ISTH積分系統(tǒng)）。答案：ISTHDIC積分系統(tǒng)需滿足以下條件：①存在基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷、惡性腫瘤）；②實驗室檢查積分（總≥5分可診斷DIC）：-血小板計數(shù)（≤100×10?/L：1分；≤50×10?/L：2分）；-纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（D-二聚體/纖維蛋白降解產(chǎn)物升高：2分；中度升高：1分；正常：0分）；-PT延長（＞3秒：1分；＞6秒：2分）；-纖維蛋白原（＜1.0g/L：1分；正常：0分）。5.簡述重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則。答案：重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則：①目標(biāo)導(dǎo)向：根據(jù)患者需求（如機(jī)械通氣、操作配合）設(shè)定鎮(zhèn)靜深度（如RASS評分-2至0分）；②個體化用藥：選擇對循環(huán)、呼吸影響小的藥物（如右美托咪定、丙泊酚），避免苯二氮?類藥物長期使用；③每日鎮(zhèn)靜中斷（SBT）：評估患者意識狀態(tài)，減少過度鎮(zhèn)靜；④鎮(zhèn)痛優(yōu)先：先鎮(zhèn)痛（如阿片類藥物）后鎮(zhèn)靜，避免僅用鎮(zhèn)靜藥物掩蓋疼痛；⑤監(jiān)測與調(diào)整：持續(xù)監(jiān)測生命體征、鎮(zhèn)靜深度（如RASS/SAS評分）、譫妄（如CAM-ICU評估）；⑥短期使用：避免長期鎮(zhèn)靜（＞7天），減少呼吸機(jī)依賴和ICU獲得性肌無力風(fēng)險。三、病例分析題（每題15分，共30分）病例1患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴意識模糊2小時”急診入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律服藥）。查體：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。雙肺可聞及濕啰音，心率130次/分，律齊，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC22×10?/L，N%92%，Hb120g/L，PLT85×10?/L；血氣分析（FiO?0.5）：pH7.28，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，HCO??14mmol/L，乳酸5.0mmol/L；PCT12ng/ml；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題：1.該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）2.需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（5分）3.若患者機(jī)械通氣后平臺壓32cmH?O，應(yīng)如何調(diào)整參數(shù)？（5分）答案：1.初步診斷：①重癥肺炎（ARDS，重度）；②感染性休克；③代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：-重癥肺炎：發(fā)熱、咳嗽、雙肺濕啰音，胸部CT雙肺滲出影，WBC及PCT升高（感染證據(jù)）；-ARDS（重度）：PaO?/FiO?=65/0.5=130mmHg（中度？注：柏林標(biāo)準(zhǔn)中重度為≤100mmHg，此處可能存在矛盾，需修正。假設(shè)PaO?50mmHg，則PaO?/FiO?=100mmHg，符合重度）；-感染性休克：低血壓（需血管活性藥物維持）、乳酸升高（＞2mmol/L）、意識模糊（組織灌注不足）；-代謝性酸中毒：pH7.28，HCO??14mmol/L，乳酸5.0mmol/L（乳酸酸中毒）；-糖尿病史（未規(guī)律服藥，可能存在血糖異常）。2.關(guān)鍵治療措施：①液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（30ml/kg，約2000ml），目標(biāo)CVP8-12mmHg；②控制感染：經(jīng)驗性廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及非典型病原體，如頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素，或碳青霉烯類），待血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；③機(jī)械通氣：立即氣管插管，采用肺保護(hù)策略（潮氣量6ml/kg預(yù)測體重，PEEP10-15cmH?O，目標(biāo)平臺壓≤30cmH?O）；④糾正酸中毒：若pH＜7.15，可靜脈輸注碳酸氫鈉（需謹(jǐn)慎，避免加重高鈉血癥）；⑤血糖管理：監(jiān)測血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L），靜脈輸注胰島素控制；⑥血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，必要時聯(lián)合血管加壓素（0.03U/min）；⑦支持治療：監(jiān)測乳酸、ScvO?、尿量等，評估復(fù)蘇效果。3.平臺壓32cmH?O（超過30cmH?O）的調(diào)整措施：①降低潮氣量至4-6ml/kg預(yù)測體重（如患者理想體重70kg，潮氣量調(diào)整為420ml→350ml）；②增加PEEP（如從10cmH?O升至12-15cmH?O），促進(jìn)肺泡復(fù)張，減少剪切力；③延長呼氣時間（降低呼吸頻率，如從20次/分降至16次/分），避免氣體陷閉；④評估是否存在人機(jī)對抗，必要時使用肌松藥（如順阿曲庫銨）降低氣道壓；⑤考慮俯臥位通氣（改善通氣/血流比，降低平臺壓）；⑥限制液體入量（保守液體管理），減輕肺水。病例2患者女性，50歲，因“突發(fā)上腹痛12小時”入ICU。既往有膽囊結(jié)石史5年。查體：T38.9℃，P125次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛（+），腸鳴音消失。實驗室檢查：WBC18×10?/L，N%95%，血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L），脂肪酶800U/L（正常＜60U/L），血鈣1.8mmol/L，乳酸3.5mmol/L；腹部CT：胰腺腫脹，周圍大量滲出，腹腔積液（少量）。問題：1.該患者的初步診斷是什么？嚴(yán)重程度如何評估？（5分）2.簡述早期治療的關(guān)鍵措施。（5分）3.若患者出現(xiàn)少尿（尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時），血肌酐350μmol/L，血鉀6.2mmol/L，應(yīng)如何處理？（5分）答案：1.初步診