病案首頁填寫規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.病案首頁中“出生日期”的正確填寫格式為（）A.2023年5月10日B.2023-05-10C.2023/05/10D.2023.05.102.住院病案首頁中“主要診斷”的選擇原則，以下哪項(xiàng)不符合《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》要求（）A.對(duì)患者健康危害最大的疾病B.花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病C.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病D.入院時(shí)已存在的并發(fā)癥3.某患者因“急性闌尾炎”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”，經(jīng)治療后闌尾炎治愈出院。主要診斷應(yīng)選擇（）A.急性闌尾炎（K35.9）B.2型糖尿病（E11.9）C.急性闌尾炎合并2型糖尿病D.需根據(jù)治療情況綜合判斷4.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的主導(dǎo)詞應(yīng)為（）A.腹腔鏡B.膽囊C.切除D.手術(shù)5.病案首頁中“離院方式”的“其他”選項(xiàng)適用于（）A.轉(zhuǎn)院治療B.自動(dòng)出院C.死亡D.因糾紛未辦理出院手續(xù)6.新生兒出生體重應(yīng)填寫的單位是（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.兩7.門（急）診診斷填寫時(shí)，若患者多次就診，應(yīng)填寫（）A.首次就診診斷B.末次就診診斷C.所有就診診斷D.對(duì)本次住院有直接影響的診斷8.住院費(fèi)用中“自費(fèi)金額”指（）A.患者實(shí)際自付的費(fèi)用B.醫(yī)保目錄外完全由患者承擔(dān)的費(fèi)用C.起付線以下的費(fèi)用D.超出醫(yī)保限額的費(fèi)用9.手術(shù)級(jí)別“四級(jí)手術(shù)”對(duì)應(yīng)的是（）A.風(fēng)險(xiǎn)低、過程簡(jiǎn)單的手術(shù)B.風(fēng)險(xiǎn)中等、過程復(fù)雜的手術(shù)C.風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜的重大手術(shù)D.新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)10.病案首頁中“損傷、中毒的外部原因”編碼應(yīng)采用（）A.ICD-10中的S/T章節(jié)B.ICD-10中的V/Y章節(jié)C.ICD-9-CM-3D.自定義編碼二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于病案首頁“基本信息”必填項(xiàng)的有（）A.患者姓名B.身份證號(hào)C.職業(yè)D.聯(lián)系電話2.主要診斷選擇錯(cuò)誤的情況包括（）A.將并發(fā)癥作為主要診斷，而原發(fā)病未治療B.將入院時(shí)已存在的伴隨病作為主要診斷，而本次住院重點(diǎn)治療的是另一種疾病C.將癥狀、體征作為主要診斷，而未查找明確病因D.將手術(shù)或操作的并發(fā)癥作為主要診斷，而原發(fā)病已治愈3.手術(shù)操作填寫時(shí)需注意（）A.填寫手術(shù)及操作名稱全稱B.按手術(shù)時(shí)間順序填寫，先做的在前C.主要手術(shù)應(yīng)填寫在“手術(shù)及操作”欄的第一行D.介入治療需注明路徑（如經(jīng)皮、經(jīng)股動(dòng)脈）4.病案首頁中“其他診斷”包括（）A.入院時(shí)已存在的伴隨疾病B.住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥C.本次住院未治療的陳舊性疾病D.與主要診斷無關(guān)但影響患者健康的疾病5.關(guān)于“新生兒情況”填寫，正確的有（）A.活產(chǎn)新生兒需填寫出生體重、胎齡B.死胎需注明“死胎”C.多胎分娩需分別填寫每個(gè)新生兒情況D.未分娩者“新生兒情況”欄填“無”三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.病案首頁中“婚姻狀況”可填寫“未婚”“已婚”“離異”“喪偶”，不可空缺。（）2.主要診斷為腫瘤時(shí)，需區(qū)分原發(fā)、繼發(fā)及良性、惡性，編碼至具體形態(tài)學(xué)編碼（M編碼）。（）3.手術(shù)操作編碼中，“內(nèi)固定物取出術(shù)”的主導(dǎo)詞是“取出”。（）4.住院費(fèi)用合計(jì)應(yīng)等于醫(yī)保統(tǒng)籌支付+醫(yī)保個(gè)人賬戶支付+自費(fèi)金額。（）5.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同時(shí)合并“高血壓3級(jí)”，若本次住院主要治療慢阻肺急性加重，則主要診斷應(yīng)為高血壓3級(jí)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述主要診斷選擇的總則。2.列舉手術(shù)操作編碼時(shí)需注意的5項(xiàng)關(guān)鍵要求。3.說明病案首頁中“其他診斷”的定義及填寫要求。4.舉例說明“損傷、中毒的外部原因”編碼的填寫方法（需具體到編碼示例）。五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍控制，血糖控制可。急診查心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，心肌酶譜升高，診斷為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.0）”。入院后急診行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）+左前降支支架置入術(shù)（00.66）”，術(shù)后恢復(fù)良好，住院7天出院。出院診斷：①急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.0）；②2型糖尿病（E11.9）。問題：（1）本案例中主要診斷應(yīng)選擇哪項(xiàng)？說明理由。（5分）（2）手術(shù)及操作應(yīng)如何填寫？需注明哪些關(guān)鍵信息？（8分）（3）“其他診斷”應(yīng)填寫哪項(xiàng)？是否需要排序？說明原因。（10分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.A4.C5.D6.A7.D8.B9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.AB2.ABC3.ACD4.ABD5.ABCD三、判斷題1.√2.√3.√4.×（注：住院費(fèi)用合計(jì)=醫(yī)保統(tǒng)籌支付+醫(yī)保個(gè)人賬戶支付+大病保險(xiǎn)支付+其他醫(yī)保支付+自費(fèi)金額）5.×四、簡(jiǎn)答題1.主要診斷選擇總則：①患者住院的原因既是主要診斷，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾?。虎谑中g(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇手術(shù)作為主要診斷時(shí)，并發(fā)癥作為其他診斷；③疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，以危害最大的為主要診斷；④癥狀、體征不能作為主要診斷，除非經(jīng)檢查仍無法確定病因；⑤腫瘤患者以本次住院治療的腫瘤類型為主要診斷（原發(fā)、繼發(fā)、良性/惡性需明確）。2.手術(shù)操作編碼關(guān)鍵要求：①名稱填寫全稱，包含術(shù)式、部位、入路（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”）；②按手術(shù)時(shí)間順序填寫，先做的操作在前，主要手術(shù)（與主要診斷相關(guān)）填寫在第一行；③編碼遵循ICD-9-CM-3，需準(zhǔn)確匹配操作名稱；④介入治療需注明路徑（如“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”）；⑤特殊操作（如內(nèi)固定物置入/取出）需明確類型（如“鈦合金鋼板”）；⑥手術(shù)級(jí)別按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》填寫（一至四級(jí)）。3.“其他診斷”定義：指除主要診斷外的其他所有疾病、癥狀、體征、異常檢查結(jié)果及影響健康的情況。填寫要求：①包括入院時(shí)已存在的伴隨疾病、住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾?。虎谛枧判?，與主要診斷相關(guān)的、對(duì)治療影響大的在前；③未治療的疾病若對(duì)患者健康有影響（如未控制的高血壓）也應(yīng)填寫；④避免遺漏并發(fā)癥（如手術(shù)后切口感染）；⑤需使用規(guī)范診斷名稱，編碼至ICD-10亞目或更細(xì)。4.示例：患者因“被狗咬傷右手背”就診，外部原因編碼應(yīng)填寫“Y92.0（狗作為加害動(dòng)物）”，結(jié)合損傷部位編碼S61.0（手背部開放性傷口）。若為“在家中滑倒致左股骨頸骨折”，外部原因編碼為Y92.09（家庭住所的其他特指場(chǎng)所）+W00.0（滑到、絆倒和摔倒在同一平面上），損傷編碼S72.0（股骨頸骨折）。外部原因需詳細(xì)描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因（如“2023年10月5日在家中衛(wèi)生間滑倒”），編碼對(duì)應(yīng)V01-Y98章節(jié)。五、案例分析題（1）主要診斷應(yīng)選擇“急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.0）”。理由：患者因該疾病急診入院，是本次住院的直接原因，且為對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多（行急診PCI手術(shù)）、住院時(shí)間主導(dǎo)的疾病，符合主要診斷選擇總則。（2）手術(shù)及操作填寫：第一行填寫“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療+左前降支支架置入術(shù)”，編碼00.66（冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)）；需注明操作名稱全稱、入路（經(jīng)皮）、具體血管（左前降支）、操作類型（介入治療）。