中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求考試試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.中醫(yī)護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循的首要原則是（）A.美觀性B.經(jīng)濟(jì)性C.客觀性D.創(chuàng)新性2.體溫單中“中醫(yī)辨證”欄填寫內(nèi)容應(yīng)為（）A.醫(yī)生診斷病名B.患者自覺癥狀C.中醫(yī)證型名稱D.護(hù)理問題3.危重癥患者中醫(yī)護(hù)理記錄的時間要求是（）A.每2小時記錄1次B.病情變化時隨時記錄C.每日記錄1次D.按醫(yī)囑頻次記錄4.中醫(yī)護(hù)理評估單中“舌象”的記錄應(yīng)包括（）A.舌苔顏色、厚度、潤燥B.舌體大小、活動度C.舌底脈絡(luò)顏色D.以上均需記錄5.護(hù)理措施記錄中，針對“風(fēng)寒束肺證”患者的中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)體現(xiàn)（）A.保持病室通風(fēng)涼爽B.飲用薄荷茶C.背部熱敷D.耳尖放血6.中醫(yī)護(hù)理文書中“情志調(diào)護(hù)”的記錄需具體描述（）A.患者情緒狀態(tài)B.護(hù)士采取的具體干預(yù)方法C.患者配合程度D.以上均需7.體溫單中“大便”欄填寫“×/3d”表示（）A.3天未解大便B.3天解1次大便C.今日解3次大便D.3天前解過大便8.中醫(yī)護(hù)理記錄中，“脘腹痞滿，得溫則減，遇寒加重，舌淡苔白，脈弦緊”應(yīng)歸屬于（）A.四診信息B.護(hù)理問題C.護(hù)理措施D.效果評價9.出院中醫(yī)指導(dǎo)單中“飲食調(diào)護(hù)”部分需根據(jù)（）制定A.患者口味偏好B.中醫(yī)證型C.醫(yī)院飲食標(biāo)準(zhǔn)D.家屬要求10.護(hù)理記錄簽名時，實(shí)習(xí)護(hù)士需（）A.單獨(dú)簽名B.由帶教老師代簽C.與帶教老師雙簽名D.無需簽名11.中醫(yī)護(hù)理文書中“證型”的書寫應(yīng)使用（）A.中醫(yī)術(shù)語規(guī)范名稱B.通俗描述C.西醫(yī)學(xué)診斷D.癥狀組合12.危重癥患者“出入量”記錄中，“中藥湯劑”應(yīng)計(jì)入（）A.攝入量B.排出量C.不計(jì)入D.單獨(dú)標(biāo)注13.護(hù)理記錄中“穴位貼敷”的記錄需包括（）A.穴位名稱、藥物成分B.貼敷時間、患者反應(yīng)C.操作人員姓名D.以上均需14.中醫(yī)護(hù)理評估單中“生活習(xí)慣”應(yīng)記錄（）A.吸煙飲酒史B.飲食偏嗜C.作息規(guī)律D.以上均需15.護(hù)理記錄中“情志狀態(tài)”的描述應(yīng)避免（）A.“情緒低落”B.“焦慮不安”C.“心情一般”D.“善太息，時欲哭”16.體溫單中“體重”欄填寫“未測”時，需（）A.無需說明B.在護(hù)理記錄中注明原因C.由醫(yī)生簽字確認(rèn)D.后續(xù)補(bǔ)測后不修改17.中醫(yī)護(hù)理措施“耳穴壓豆”的記錄需明確（）A.耳穴名稱B.貼壓材料C.按壓頻次D.以上均需18.護(hù)理記錄中“疼痛”的描述應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，如（）A.“鈍痛”B.“刺痛固定”C.“陣發(fā)性痛”D.“脹痛走竄”19.出院指導(dǎo)中“運(yùn)動調(diào)護(hù)”需根據(jù)（）制定A.患者體力B.中醫(yī)證型C.季節(jié)氣候D.以上均需20.中醫(yī)護(hù)理文書書寫錯誤時，正確修改方法是（）A.涂擦后重寫B(tài).畫雙橫線覆蓋C.用修正液修改D.直接刪除錯誤內(nèi)容二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.中醫(yī)護(hù)理文書的核心特點(diǎn)包括（）A.體現(xiàn)辨證施護(hù)B.記錄四診信息C.使用中醫(yī)術(shù)語D.側(cè)重西醫(yī)護(hù)理措施2.體溫單的繪制要求包括（）A.符號規(guī)范（口溫“●”、腋溫“×”）B.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，與護(hù)理記錄一致C.眉欄項(xiàng)目填寫完整D.體溫曲線連接流暢3.中醫(yī)護(hù)理記錄單（一般患者）需記錄的內(nèi)容有（）A.生命體征B.中醫(yī)四診信息C.辨證施護(hù)措施D.護(hù)理效果評價4.中醫(yī)護(hù)理評估單中“體質(zhì)辨識”的內(nèi)容包括（）A.平和質(zhì)B.氣虛質(zhì)C.濕熱質(zhì)D.特稟質(zhì)5.出院中醫(yī)指導(dǎo)單的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.飲食調(diào)護(hù)B.用藥指導(dǎo)C.情志調(diào)攝D.復(fù)診時間三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.中醫(yī)護(hù)理文書可使用“好轉(zhuǎn)”“穩(wěn)定”等模糊術(shù)語描述病情變化。（）2.護(hù)理記錄中“舌淡紅，苔薄白”屬于四診信息記錄。（）3.危重癥患者護(hù)理記錄需在病情變化后30分鐘內(nèi)完成。（）4.中醫(yī)護(hù)理措施“艾灸”記錄時需注明穴位、時間、灸量。（）5.體溫單中“手術(shù)日期”應(yīng)填寫手術(shù)當(dāng)天的日期，術(shù)后日數(shù)從次日開始計(jì)算。（）6.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄可由帶教老師單獨(dú)簽名確認(rèn)。（）7.中醫(yī)護(hù)理評估單中“既往史”需記錄西醫(yī)治療史，但無需記錄中醫(yī)治療史。（）8.護(hù)理記錄中“脘腹冷痛，喜溫喜按”體現(xiàn)了寒證的辨證特點(diǎn)。（）9.出院指導(dǎo)中“忌生冷”適用于所有中醫(yī)證型患者。（）10.中醫(yī)護(hù)理文書書寫時，日期統(tǒng)一使用“年-月-日”格式，時間使用24小時制。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述中醫(yī)護(hù)理文書書寫的“五性”原則及其具體要求。2.中醫(yī)護(hù)理記錄中“四診信息”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？請舉例說明。3.危重癥患者中醫(yī)護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄的主要區(qū)別有哪些？4.中醫(yī)護(hù)理措施記錄的“三明確”要求是什么？請結(jié)合“中藥熏洗”措施說明。五、案例分析題（共15分）案例：患者張某，女，65歲，因“反復(fù)胸悶胸痛3年，加重2天”入院。中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯血瘀證）。入院時護(hù)理評估：神清，精神倦怠，訴胸悶如窒，心前區(qū)刺痛，固定不移，夜間加重，伴嘆息頻作，納差，眠淺易醒，二便調(diào)。查體：舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。血壓140/90mmHg，心率88次/分。責(zé)任護(hù)士于10:00完成首次護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者入院，訴胸悶胸痛，給予情志安撫，觀察病情變化?！眴栴}：1.指出該護(hù)理記錄存在的主要問題（8分）。2.請根據(jù)中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范，修改并完善該護(hù)理記錄（7分）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.D5.C6.D7.A8.A9.B10.C11.A12.A13.D14.D15.C16.B17.D18.D19.D20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×（術(shù)后日數(shù)從手術(shù)當(dāng)日開始計(jì)算）6.×（需雙簽名）7.×（需記錄中醫(yī)治療史）8.√9.×（僅適用于寒證、虛證等）10.√四、簡答題1.中醫(yī)護(hù)理文書書寫的“五性”原則及要求：（1）客觀性：記錄內(nèi)容需基于實(shí)際觀察，避免主觀推斷（如記錄“患者訴脘腹冷痛”而非“患者可能有寒證”）；（2）真實(shí)性：數(shù)據(jù)、癥狀描述與患者實(shí)際一致（如體溫37.8℃不可記錄為37.5℃）；（3）準(zhǔn)確性：使用規(guī)范術(shù)語（如“氣滯血瘀”而非“氣血不通”），數(shù)據(jù)精確到小數(shù)點(diǎn)后一位（如血壓135/85mmHg）；（4）及時性：記錄應(yīng)在護(hù)理行為完成后30分鐘內(nèi)完成，危重癥患者病情變化時隨時記錄；（5）完整性：眉欄、內(nèi)容、簽名無遺漏（如體溫單需填寫姓名、床號、住院號等）。2.中醫(yī)護(hù)理記錄中“四診信息”包含內(nèi)容及舉例：（1）望診：舌象（如“舌紫暗，有瘀斑”）、面色（如“面色晦暗”）、體態(tài)（如“蜷臥成團(tuán)”）；（2）聞診：語言（如“聲低懶言”）、異常氣味（如“口中酸腐”）；（3）問診：主訴（如“胸悶如窒，心前區(qū)刺痛3年，加重2天”）、現(xiàn)病史（如“夜間疼痛加重，需坐起緩解”）、飲食（如“納差，每餐進(jìn)食約100g”）、睡眠（如“眠淺易醒，每晚睡3-4小時”）；（4）切診：脈象（如“脈弦澀”）、觸診（如“脘腹按之較硬，無反跳痛”）。3.危重癥患者與一般患者護(hù)理記錄的主要區(qū)別：（1）記錄頻次：危重癥需隨時記錄病情變化（如每1小時或病情變化時），一般患者每日至少記錄1次；（2）內(nèi)容深度：危重癥需詳細(xì)記錄生命體征（如血壓、血氧飽和度）、出入量（精確到ml）、搶救措施（如吸痰、給藥時間及劑量）；一般患者側(cè)重整體狀態(tài)及辨證施護(hù)效果；（3）重點(diǎn)內(nèi)容：危重癥強(qiáng)調(diào)“動態(tài)觀察”（如“2小時內(nèi)胸痛發(fā)作3次，每次持續(xù)5分鐘”），一般患者強(qiáng)調(diào)“辨證施護(hù)”（如“氣滯血瘀證患者給予玫瑰花茶調(diào)護(hù)，今日訴胸悶減輕”）；（4）簽名要求：危重癥記錄需雙人核對（如執(zhí)行搶救的護(hù)士與組長雙簽名），一般患者由責(zé)任護(hù)士單獨(dú)簽名。4.中醫(yī)護(hù)理措施記錄的“三明確”要求及“中藥熏洗”示例：（1）明確措施名稱：需使用規(guī)范術(shù)語（如“中藥熏洗”而非“泡腳”）；（2）明確操作參數(shù)：包括藥物組成（如“艾葉30g、紅花15g煎水”）、溫度（如“水溫40-45℃”）、時間（如“每次20分鐘”）、部位（如“雙足”）；（3）明確患者反應(yīng)：記錄耐受程度（如“患者訴水溫適宜”）、即時效果（如“熏洗后雙足轉(zhuǎn)溫，疼痛減輕”）、不良反應(yīng)（如“皮膚無紅腫瘙癢”）。五、案例分析題1.主要問題：（1）四診信息記錄不完整：未記錄舌象（舌紫暗，有瘀斑）、脈象（脈弦澀）、具體癥狀特點(diǎn)（如“刺痛固定不移，夜間加重”“嘆息頻作”）；（2）護(hù)理措施籠統(tǒng)，未體現(xiàn)辨證施護(hù)：“氣滯血瘀證”應(yīng)采取理氣活血措施（如未記錄“穴位按摩內(nèi)關(guān)、膻中穴”“情志調(diào)護(hù)中引導(dǎo)患者傾訴以疏解氣機(jī)”）；（3）缺乏效果評價：未記錄護(hù)理措施實(shí)施后的患者反饋（如“情志安撫后，患者嘆息次數(shù)是否減少”）；（4）生命體征記錄不全：僅記錄血壓、心率，未記錄呼吸頻率（如“呼吸20次/分”）；（5）內(nèi)容不完整：未記錄飲食（如“納差，每餐進(jìn)食約100g”）、睡眠（如“眠淺易醒，每晚睡3-4小時”）等基礎(chǔ)信息。2.修改完善后的護(hù)理記錄（2023-10-1510:00）：患者張某，女，65歲，主因“反復(fù)胸悶胸痛3年，加重2天”步行入院。神清，精神倦怠，面色晦暗；訴胸悶如窒，心前區(qū)刺痛，固定不移，夜間加重（22:00-2:00明顯），伴嘆息頻作（約5次/10分鐘）；納差（每餐進(jìn)食約100g，以粥為主），眠淺易醒（每晚睡3-4小時，醒后難復(fù)睡），二便調(diào)。查體：舌紫暗，有瘀斑，苔薄白；脈弦澀。生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。中醫(yī)辨證：胸痹（氣滯血瘀證）。護(hù)理措施：①情志調(diào)護(hù)：主動傾聽患者主訴，引導(dǎo)其表達(dá)焦慮情緒（患者訴“