（2025年版）傷口造口護理實踐指南目的本傷口造口護理實踐指南旨在為護理人員及相關從業(yè)者提供全面、科學、實用的傷口與造口護理指導，以提高護理質(zhì)量，促進患者傷口愈合，提升造口患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過遵循本指南，初學者能夠系統(tǒng)地掌握傷口造口護理的基本理論和操作技能，為患者提供更加專業(yè)、規(guī)范的護理服務。前置條件護理人員專業(yè)知識：具備基礎醫(yī)學、護理學等相關專業(yè)知識，了解人體解剖學、生理學、病理學等基礎知識，熟悉傷口愈合和造口相關的病理生理機制。培訓與教育：接受過專業(yè)的傷口造口護理培訓課程，包括理論學習和實踐操作培訓，掌握傷口造口評估的方法、護理產(chǎn)品的選擇和使用、常見并發(fā)癥的處理等技能。職業(yè)素養(yǎng)：具有高度的責任心、愛心和耐心，尊重患者隱私，保護患者權益，能夠與患者及家屬進行有效的溝通和交流。護理環(huán)境清潔與安全：護理操作環(huán)境應保持清潔、干燥、通風良好，定期進行清潔和消毒，避免交叉感染。操作區(qū)域應配備必要的急救設備和藥品，以應對突發(fā)情況。設施與設備：具備完善的護理設施和設備，如治療車、換藥盤、無菌敷料、造口護理用品等，確保護理操作的順利進行?；颊邷蕚湫睦頊蕚洌合蚧颊呒凹覍僭敿毥忉寕谠炜谧o理的重要性、方法和注意事項，緩解患者的緊張和焦慮情緒，取得患者的配合。身體準備：評估患者的身體狀況，包括生命體征、營養(yǎng)狀況、傷口或造口情況等。根據(jù)患者的具體情況，采取適當?shù)捏w位，確保護理操作的舒適和安全。詳細步驟傷口護理傷口評估視診：觀察傷口的大小、形狀、深度、邊緣情況、顏色、有無滲出物及滲出物的性質(zhì)（如漿液性、膿性、血性等）、有無異味等。注意傷口周圍皮膚的情況，如有無紅腫、皮疹、破損等。觸診：輕輕觸摸傷口周圍皮膚，評估皮膚的溫度、硬度、有無壓痛等。注意避免過度按壓傷口，以免引起疼痛和出血。測量：使用直尺或?qū)Ｓ玫膫跍y量工具，準確測量傷口的長度、寬度和深度。對于不規(guī)則形狀的傷口，可以采用多維度測量的方法。記錄傷口的大小，以便觀察傷口的愈合情況。評估疼痛：采用合適的疼痛評估工具，如數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬評分法（VAS）等，評估患者傷口的疼痛程度。了解疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等，為選擇合適的止痛措施提供依據(jù)。傷口清潔準備用物：根據(jù)傷口情況選擇合適的清潔溶液，如生理鹽水、聚維酮碘溶液等。準備無菌棉球、紗布、鑷子等清潔用品。操作步驟：操作者洗手、戴口罩，遵循無菌操作原則。輕輕揭開傷口敷料，若敷料與傷口粘連，可先用生理鹽水濕潤后再揭開，以免損傷新生組織。用鑷子夾取無菌棉球或紗布，蘸取適量的清潔溶液，從傷口中心向周圍輕輕擦拭，至少擦拭23遍。擦拭過程中注意觀察傷口的變化。對于有較多壞死組織或膿性分泌物的傷口，可使用沖洗的方法進行清潔。將沖洗液通過注射器或沖洗裝置緩慢注入傷口，使沖洗液充分接觸傷口表面，以清除傷口內(nèi)的異物和分泌物。傷口敷料選擇與更換敷料選擇原則：根據(jù)傷口的類型、大小、深度、滲出物的多少等情況選擇合適的敷料。如對于滲出較少的淺表傷口，可選擇透氣性好的薄膜敷料；對于滲出較多的傷口，可選擇吸收性強的藻酸鹽敷料或泡沫敷料。更換頻率：根據(jù)傷口的情況和所用敷料的類型確定更換頻率。一般來說，清潔的傷口可23天更換一次敷料；滲出較多的傷口可能需要每天更換。對于感染的傷口，應根據(jù)感染的控制情況及時更換敷料。操作步驟：準備所需的敷料和其他用品。遵循無菌操作原則，用無菌鑷子去除舊敷料，觀察傷口情況。根據(jù)傷口大小裁剪合適的敷料，將敷料平整地覆蓋在傷口表面，確保敷料與傷口充分接觸。對于有腔隙的傷口，可使用填充敷料填充。用膠布或繃帶固定敷料，注意避免過度包扎，以免影響血液循環(huán)。傷口并發(fā)癥的觀察與處理感染：觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲出物增多、發(fā)熱等感染跡象。如發(fā)現(xiàn)感染，應及時采集傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結果選擇合適的抗生素治療。加強傷口清潔和換藥，必要時可使用抗菌敷料。出血：少量出血可通過壓迫止血的方法處理，用無菌紗布或棉球直接壓迫傷口，持續(xù)按壓510分鐘。如出血不止，應及時通知醫(yī)生進行進一步處理。傷口裂開：對于部分裂開的傷口，可采用蝶形膠布或減張縫合的方法促進愈合。如裂開較大，可能需要重新縫合。造口護理造口評估外觀評估：觀察造口的顏色、大小、形狀、高度等。正常造口顏色應為紅潤或粉紅色，表面光滑濕潤。評估造口周圍皮膚的情況，有無發(fā)紅、皮疹、破損、潰瘍等。功能評估：了解患者造口的排泄情況，包括排泄的次數(shù)、性狀、量等。觀察造口有無梗阻、狹窄等情況。評估患者對造口護理的掌握程度和自我護理能力。造口用品選擇造口袋類型：根據(jù)造口的位置、大小、形狀以及患者的活動情況等選擇合適的造口袋。常見的造口袋有一件式和兩件式之分。一件式造口袋使用方便，適合活動較多的患者；兩件式造口袋更換時更為靈活，可單獨更換造口袋，而底盤可多次使用。底盤選擇：底盤的大小應根據(jù)造口的大小進行選擇，一般底盤開口應比造口大12mm。選擇具有良好粘性和防漏性能的底盤，以防止排泄物滲漏刺激周圍皮膚。造口清潔準備用物：準備溫水、柔軟的毛巾或紗布、造口護理液等。操作步驟：協(xié)助患者取舒適的體位，一般為仰臥位或坐位。輕輕揭開造口袋，注意避免損傷皮膚。用溫水或造口護理液浸濕毛巾或紗布，從造口中心向周圍輕輕擦拭，清除造口周圍的排泄物和分泌物。用清水沖洗干凈后，用柔軟的毛巾輕輕擦干造口周圍皮膚。造口袋更換準備工作：準備合適的造口袋、底盤、剪刀、防漏膏、皮膚保護劑等用品。操作步驟：測量造口大小，用剪刀將底盤開口修剪至合適的尺寸。修剪時注意開口要光滑，避免有毛刺損傷造口。在造口周圍皮膚涂抹皮膚保護劑，待其干燥后，根據(jù)需要涂抹防漏膏，以增強密封效果。將底盤準確地粘貼在造口周圍皮膚上，從中心向四周輕輕按壓，使底盤與皮膚充分貼合。連接造口袋，并確保連接緊密，無滲漏。教會患者正確的造口袋更換方法和注意事項，鼓勵患者參與自我護理。造口并發(fā)癥的觀察與處理造口周圍皮膚問題：如出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢、皮疹等皮膚問題，可使用皮膚保護劑、防漏膏等進行護理。如皮膚破損、潰瘍，應及時就醫(yī)，根據(jù)情況進行相應的處理，如使用抗菌敷料、促進傷口愈合的藥物等。造口狹窄：觀察患者排便情況，如出現(xiàn)排便困難、大便變細等情況，可能提示造口狹窄。可通過手指擴肛的方法進行處理，每周23次，逐漸擴大造口直徑。如狹窄嚴重，可能需要手術治療。造口脫垂：避免增加腹壓的因素，如咳嗽、便秘等。輕度脫垂可在患者平臥時用手輕輕將脫垂的造口復位，然后用腹帶適當加壓包扎。如脫垂嚴重或不能復位，應及時就醫(yī)。常見問題與排錯提示傷口護理常見問題及處理敷料粘貼不牢：檢查傷口周圍皮膚是否清潔干燥，如有汗液、油脂等應及時清潔。選擇粘性合適的敷料，必要時可使用皮膚保護膜增加粘性。傷口疼痛加?。涸u估疼痛的原因，是否是由于傷口感染、換藥操作不當?shù)纫?。如疼痛輕微，可在換藥前適當給予止痛藥物；如疼痛劇烈且持續(xù)不緩解，應及時通知醫(yī)生進行進一步檢查和處理。傷口愈合緩慢：分析可能的原因，如患者營養(yǎng)狀況不佳、傷口有感染、局部血液循環(huán)不良等。針對不同原因采取相應的措施，如加強營養(yǎng)支持、控制感染、改善局部血液循環(huán)等。造口護理常見問題及處理造口袋滲漏：檢查造口袋的粘貼是否牢固，底盤開口大小是否合適。如滲漏較輕，可在滲漏處周圍涂抹防漏膏；如滲漏嚴重，應及時更換造口袋和底盤。造口周圍皮膚過敏：考慮是否是造口用品過敏引起，如患者對某種材質(zhì)的造口袋或底盤過敏，可更換其他品牌或類型的產(chǎn)品。同時，局部可使用抗過敏藥物治療?；颊邔υ炜谧o理存在抵觸情緒：加強與患者的溝通和交流，了解其抵觸的原因，給予心理支持和鼓勵。通過示范操作、發(fā)放宣傳資料等方式，幫助患者逐漸掌握造口護理的方法和技巧，增強其自我護理的信心。持續(xù)質(zhì)量改進定期考核：定期對護理人員的傷口造口護理知識和技能進行考核，包括理論考試和操作考核。對于考核不合格的人員，及時進行培訓和輔導，直至其掌握相關知識和技能。病例討論：定期組織病例討論，選取典型的傷口造口護理病例進行分析和討論，總結經(jīng)驗教訓，不斷提高護理人員的臨床思維能力和解決問題的能力。