（2025年版）燒傷科護理實踐指南目的本指南旨在為燒傷科護理人員提供全面、系統(tǒng)且具有可操作性的護理實踐指導(dǎo)，規(guī)范燒傷患者的護理流程和方法，提高護理質(zhì)量，促進患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。前置條件護理人員資質(zhì)護理人員需具備注冊護士資格，經(jīng)過系統(tǒng)的護理專業(yè)教育，掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)的基本理論和技能。參加燒傷科專業(yè)護理培訓(xùn)，熟悉燒傷的病理生理特點、治療方法及護理要點。新入職燒傷科的護士需要進行至少3個月的專科培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨立開展護理工作。設(shè)施設(shè)備準備病房環(huán)境：保持燒傷病房清潔、安靜、舒適，溫度保持在2832℃，濕度維持在50%60%。定期進行空氣消毒，每日至少2次，每次消毒時間不少于30分鐘。急救設(shè)備：配備齊全的急救設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、除顫器、簡易呼吸器等，確保設(shè)備性能良好，處于備用狀態(tài)。定期對急救設(shè)備進行檢查和維護，每周至少1次全面檢查，每月進行1次性能測試。傷口處理設(shè)備：準備各種傷口處理所需的器械，如清創(chuàng)包、換藥碗、鑷子、剪刀等，確保器械清潔、消毒合格。定期對傷口處理設(shè)備進行消毒和更換，根據(jù)使用頻率和規(guī)定的消毒周期進行操作。藥品準備準備常用的燒傷治療藥物，如燒傷外用敷料、抗生素、止痛藥、破傷風(fēng)抗毒素等。確保藥品在有效期內(nèi)，儲存條件符合要求。定期對藥品進行檢查和盤點，每月至少1次，及時補充短缺藥品。建立藥品管理制度，嚴格按照醫(yī)囑使用藥品，確保用藥安全。詳細步驟入院護理接診與評估患者入院時，護理人員應(yīng)熱情接待，將患者安置在合適的病房。立即對患者進行全面評估，包括燒傷面積、深度、部位，生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），意識狀態(tài)，有無合并傷等。使用中國新九分法和手掌法準確估算燒傷面積，根據(jù)燒傷創(chuàng)面的顏色、質(zhì)地、疼痛程度等判斷燒傷深度。詢問患者受傷時間、致傷原因、現(xiàn)場處理情況等信息，并做好記錄。建立靜脈通道對于中重度燒傷患者，應(yīng)迅速建立至少兩條有效的靜脈通道，選擇粗、直、彈性好的血管，如上肢的貴要靜脈、頭靜脈等。遵醫(yī)囑進行補液治療，根據(jù)患者的燒傷面積、體重等計算補液量，按照先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配的原則進行補液。在傷后第一個24小時內(nèi)，晶體液和膠體液的總量的一半應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸入，另一半在隨后的16小時內(nèi)均勻輸入。密切觀察輸液情況，確保輸液通暢，避免液體外滲。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，每1530分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)休克等并發(fā)癥的早期跡象。成人尿量應(yīng)維持在每小時3050ml，小兒每公斤體重每小時尿量應(yīng)維持在1ml以上。傷口護理清創(chuàng)清創(chuàng)應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后盡早進行。操作前向患者解釋清創(chuàng)的目的、方法和可能的不適，以取得患者的配合。用溫水和肥皂水輕輕清洗燒傷周圍的皮膚，去除污垢和油脂。用生理鹽水沖洗燒傷創(chuàng)面，清除創(chuàng)面的異物和分泌物。對于污染嚴重的創(chuàng)面，可使用1%碘伏溶液進行沖洗。對于水皰的處理，小水皰可讓其自然吸收，大水皰可用無菌注射器抽去水皰液，盡量保留水皰皮。換藥換藥的頻率根據(jù)燒傷創(chuàng)面的情況而定，一般淺度燒傷創(chuàng)面可23天換藥1次，深度燒傷創(chuàng)面每日或隔日換藥1次。換藥時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，戴無菌手套，使用無菌換藥器械。先移除原有的敷料，動作要輕柔，避免損傷新生的組織。觀察創(chuàng)面的顏色、氣味、有無滲血、滲液等情況，并做好記錄。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的外用藥物和敷料，如磺胺嘧啶銀霜劑、生長因子凝膠等。將藥物均勻地涂抹在創(chuàng)面上，然后覆蓋無菌紗布。包扎與暴露療法護理包扎療法：適用于四肢、軀干等部位的淺度燒傷。包扎時應(yīng)從肢體遠端開始，向近端纏繞，壓力要均勻，避免過緊影響血液循環(huán)?？噹У乃删o以能伸進一指為宜。包扎后要注意觀察肢端的血液循環(huán)情況，如有無腫脹、發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀。暴露療法：適用于頭面部、會陰部等不易包扎的部位以及深度燒傷創(chuàng)面。暴露療法要求病房環(huán)境清潔、干燥，溫度適宜。定期更換床單、被褥，保持創(chuàng)面干燥。觀察創(chuàng)面有無感染跡象，如發(fā)熱、創(chuàng)面膿性分泌物增多等。營養(yǎng)支持護理評估營養(yǎng)狀況入院后及時評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、身高、血清蛋白水平、血紅蛋白等指標。根據(jù)患者的燒傷情況和身體狀況，計算患者的營養(yǎng)需求。燒傷患者的能量消耗比正常人增加50%100%，蛋白質(zhì)的需求量也相應(yīng)增加。飲食指導(dǎo)對于能經(jīng)口進食的患者，鼓勵其進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。遵循少食多餐的原則，避免一次性進食過多導(dǎo)致消化不良。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。對于口腔燒傷患者，應(yīng)給予溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于不能經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不足的患者，可采用鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻飼管應(yīng)選擇合適的型號，插入深度要準確。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度保持在3840℃。開始時速度宜慢，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加滴速和量。鼻飼過程中要注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，如有異常應(yīng)及時處理。腸外營養(yǎng)支持對于嚴重?zé)齻颊撸谀c內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時，可聯(lián)合使用腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液應(yīng)在嚴格的無菌條件下配制，通過中心靜脈或外周靜脈輸入。密切觀察患者的血糖、電解質(zhì)等指標的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)液的配方。心理護理評估心理狀態(tài)護理人員要密切觀察患者的情緒變化，通過與患者及其家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)。常見的心理問題包括焦慮、恐懼、抑郁等。評估患者對燒傷疾病的認知程度和心理承受能力，為制定個性化的心理護理方案提供依據(jù)。心理支持主動與患者交流，傾聽患者的心聲，給予患者關(guān)心和安慰，建立良好的護患關(guān)系。向患者介紹燒傷的治療過程、預(yù)后情況以及成功康復(fù)的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。心理干預(yù)對于存在嚴重心理問題的患者，可請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理干預(yù)，如心理疏導(dǎo)、認知行為療法等。組織患者參加康復(fù)經(jīng)驗交流活動，讓患者之間相互分享康復(fù)心得，減輕心理壓力。康復(fù)護理早期康復(fù)在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練主要包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行主動或被動的關(guān)節(jié)活動，如握拳、伸指、屈肘、伸膝等，每個關(guān)節(jié)活動35次，每日23組?；顒臃秶鷳?yīng)逐漸增大，以患者能耐受為度。呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽等訓(xùn)練，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。深呼吸時讓患者用鼻吸氣，然后用口緩慢呼氣，每次呼吸持續(xù)510秒，每日進行34次，每次1015分鐘。后期康復(fù)隨著患者創(chuàng)面的愈合，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強度和難度。后期康復(fù)訓(xùn)練主要包括肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和日常生活活動能力訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練：根據(jù)患者的情況選擇合適的訓(xùn)練方法，如使用啞鈴進行上肢肌力訓(xùn)練，使用彈力帶進行下肢肌力訓(xùn)練等。訓(xùn)練強度應(yīng)逐漸增加，避免過度疲勞。步行訓(xùn)練：對于下肢燒傷患者，在創(chuàng)面愈合后可進行步行訓(xùn)練。開始時可在攙扶下進行短距離步行，逐漸過渡到獨立步行。訓(xùn)練過程中要注意保持患者的平衡，防止摔倒。日常生活活動能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行穿衣、洗臉、刷牙、吃飯等日常生活活動能力訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。常見問題與排錯提示傷口感染表現(xiàn)：創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇，有膿性分泌物，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。原因：清創(chuàng)不徹底、換藥操作不規(guī)范、病房環(huán)境不清潔等。排錯措施：加強創(chuàng)面的消毒和換藥，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素。嚴格遵守?zé)o菌操作原則，加強病房的清潔和消毒。休克表現(xiàn)：患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿量減少等癥狀。原因：燒傷后大量體液丟失，有效循環(huán)血量不足。排錯措施：迅速建立有效的靜脈通道，加快補液速度，補充血容量。密切觀察患者的生命體征和尿量變化，調(diào)整補液方案。必要時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。消化道應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)：患者出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀。原因：燒傷后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，胃酸分泌增加，引起胃黏膜損傷。排錯措施：遵醫(yī)囑給予抑酸劑、胃黏膜保護劑等藥物治療。密切觀察患者的癥狀變化，如有嘔血、黑便加重等情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理。深靜脈血栓形成表現(xiàn)：患者下肢腫脹、疼痛、活動受限，Homans征陽性（即伸直小腿并將踝關(guān)節(jié)背屈時，引起小腿肌肉疼痛）。原因：燒傷患者長期臥床，下肢血液循環(huán)減慢，加上血液處于高凝狀態(tài)，容易形成深靜脈血栓。排錯措施：鼓勵患者早期進行下肢活動，如主動