骨髓炎的預(yù)防性護(hù)理措施第一章骨髓炎概述與危害什么是骨髓炎?疾病定義骨髓炎是骨骼深部組織的嚴(yán)重感染性疾病,病原體可通過血液循環(huán)或鄰近組織直接擴(kuò)散至骨髓、骨皮質(zhì)及骨膜,引起炎癥反應(yīng)和組織破壞。主要致病菌金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌,占所有病例的80%以上。其他化膿性細(xì)菌如鏈球菌、大腸桿菌等也可引起感染。嚴(yán)重后果骨髓炎的臨床表現(xiàn)局部癥狀感染部位紅腫明顯,皮溫升高持續(xù)性疼痛,活動(dòng)時(shí)加劇局部觸痛敏感,壓痛明顯可能出現(xiàn)波動(dòng)感或膿腫形成全身癥狀體溫升高,可達(dá)38-40℃全身乏力、疲倦感明顯畏寒、寒戰(zhàn)等感染表現(xiàn)食欲減退、精神萎靡骨髓炎的高危人群糖尿病患者血糖控制不佳會(huì)削弱免疫功能,降低組織修復(fù)能力。糖尿病足潰瘍是骨髓炎的重要入口,足部感染風(fēng)險(xiǎn)比正常人高15-25倍。腎功能衰竭患者慢性腎衰竭及長期透析患者免疫力顯著下降,血管通路感染風(fēng)險(xiǎn)高。透析導(dǎo)管是細(xì)菌侵入的重要途徑,需要特別警惕。免疫抑制人群長期使用免疫抑制劑、激素治療的患者,HIV感染者,惡性腫瘤化療患者等,抵抗感染能力明顯降低,骨髓炎發(fā)病率顯著增加。其他高危因素長期吸煙損害微循環(huán),外傷史增加感染機(jī)會(huì),留置醫(yī)用導(dǎo)管、人工關(guān)節(jié)植入等醫(yī)療器械也會(huì)增加骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)。骨骼結(jié)構(gòu)與感染途徑這張解剖圖展示了骨骼的精細(xì)結(jié)構(gòu),包括骨髓腔、骨皮質(zhì)、骨膜等關(guān)鍵部位。感染可通過血行傳播到達(dá)骨髓,也可從鄰近軟組織直接蔓延,或由外傷創(chuàng)口直接侵入。了解這些感染途徑對(duì)于制定預(yù)防策略至關(guān)重要。第二章骨髓炎的感染途徑與風(fēng)險(xiǎn)因素深入理解骨髓炎的感染機(jī)制和危險(xiǎn)因素,有助于我們采取針對(duì)性的預(yù)防措施。本章將詳細(xì)解析三大感染途徑、主要風(fēng)險(xiǎn)因素及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。感染途徑詳解血行傳播身體其他部位的感染灶(如肺炎、尿路感染、皮膚感染等)產(chǎn)生的致病菌進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),隨血流到達(dá)骨組織并定植繁殖,引發(fā)骨髓感染。這是兒童骨髓炎最常見的途徑。直接感染開放性骨折、穿透性外傷、骨科手術(shù)切口等使骨組織直接暴露于外界環(huán)境,細(xì)菌可直接侵入骨骼內(nèi)部。醫(yī)源性感染如骨科手術(shù)器械消毒不徹底也屬此類。鄰近組織擴(kuò)散骨骼周圍軟組織的感染(如蜂窩織炎、膿腫、慢性潰瘍等)長期得不到控制,炎癥逐漸向深層擴(kuò)散,最終累及骨組織,導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生。主要風(fēng)險(xiǎn)因素01免疫系統(tǒng)功能障礙糖尿病血糖控制不佳會(huì)削弱白細(xì)胞功能,降低吞噬細(xì)菌能力。HIV感染、器官移植后使用免疫抑制劑等都會(huì)顯著增加感染風(fēng)險(xiǎn)。02外周血管疾病動(dòng)脈硬化、靜脈曲張等血管病變導(dǎo)致局部組織血流灌注不足,氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少,組織抗感染能力下降,傷口愈合延遲。03長期臥床與壓力損傷長期臥床患者因持續(xù)壓迫導(dǎo)致局部組織缺血壞死,形成壓瘡。深度壓瘡可累及骨組織,引發(fā)骨髓炎,尤其在骶尾部、足跟等骨突部位。04不安全注射行為靜脈藥物濫用者使用非無菌注射器,或在不潔環(huán)境下注射,細(xì)菌可隨針頭直接進(jìn)入血液,引起菌血癥,進(jìn)而導(dǎo)致骨髓感染。重要提示:多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí),骨髓炎發(fā)生率會(huì)成倍增加。例如,吸煙的糖尿病患者比單純糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)高出3-4倍。骨髓炎的并發(fā)癥骨壞死感染破壞骨組織血液供應(yīng),導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血缺氧而死亡。壞死的骨組織成為死骨,不僅失去功能,還會(huì)成為持續(xù)的感染源,難以根除。膿毒性關(guān)節(jié)炎骨髓感染可蔓延至鄰近關(guān)節(jié),引起關(guān)節(jié)腔積膿、軟骨破壞。若不及時(shí)治療,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形,嚴(yán)重影響肢體功能。兒童生長障礙兒童骨骼的生長板一旦受到感染破壞,可導(dǎo)致患肢生長停滯或異常,造成肢體長短不一、畸形等永久性后遺癥。慢性復(fù)發(fā)急性骨髓炎治療不徹底或延誤治療,可轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。慢性期感染反復(fù)發(fā)作,形成竇道流膿,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,治療極為困難。骨壞死進(jìn)展與慢性骨髓炎循環(huán)左側(cè)圖示展示了骨壞死的病理過程:從初始感染、血供中斷、骨組織死亡到死骨形成的完整演變。右側(cè)流程圖說明了慢性骨髓炎的反復(fù)發(fā)作機(jī)制:感染-緩解-再發(fā)作的惡性循環(huán),強(qiáng)調(diào)了早期徹底治療的重要性。第三章預(yù)防骨髓炎的護(hù)理原則預(yù)防勝于治療。本章將介紹骨髓炎預(yù)防的核心護(hù)理原則,包括感染預(yù)防、基礎(chǔ)疾病控制、手術(shù)護(hù)理等關(guān)鍵環(huán)節(jié),幫助高危人群有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防感染的關(guān)鍵措施1傷口及時(shí)處理任何皮膚破損都應(yīng)立即用清水或生理鹽水沖洗,去除污物。使用碘伏或酒精消毒后,用無菌敷料覆蓋。深度或污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。2避免皮膚損傷日常生活中注意安全,避免割傷、擦傷、燙傷等。修剪指甲時(shí)要小心,防止損傷甲溝。避免與患有皮膚感染的人或動(dòng)物密切接觸。3加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生每日洗澡,保持皮膚清潔干燥。勤換內(nèi)衣襪子,選擇透氣性好的棉質(zhì)衣物。定期修剪指甲,但不要剪得過短。注意口腔衛(wèi)生,預(yù)防牙源性感染。4保持皮膚完整性使用潤膚霜保持皮膚滋潤,防止干裂。糖尿病患者每日檢查足部,發(fā)現(xiàn)水泡、紅腫、破潰等異常立即就醫(yī)。避免赤足行走,選擇合適舒適的鞋襪。控制基礎(chǔ)疾病糖尿病管理將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下糖化血紅蛋白維持在7%以下每日檢查足部,預(yù)防糖尿病足定期進(jìn)行足部血管和神經(jīng)檢查透析患者護(hù)理嚴(yán)格無菌操作,防止導(dǎo)管感染每日檢查導(dǎo)管插入部位發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液立即報(bào)告按規(guī)定更換敷料和導(dǎo)管生活方式調(diào)整戒煙以改善微循環(huán)功能限制飲酒,保護(hù)肝臟功能適度運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)免疫力保證充足睡眠和營養(yǎng)手術(shù)及外傷護(hù)理1術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查,評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)?？刂蒲恰⒀獕旱戎笜?biāo)在正常范圍。術(shù)前1-2小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。徹底清潔手術(shù)部位皮膚,去除毛發(fā)。2術(shù)中管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,手術(shù)室溫濕度適宜?？s短手術(shù)時(shí)間,減少組織損傷。使用無菌器械,避免污染。必要時(shí)留置引流管,促進(jìn)滲出物排出。3術(shù)后監(jiān)測(cè)每日檢查傷口,觀察有無紅腫、滲液、異味。監(jiān)測(cè)體溫變化,警惕感染征象。按醫(yī)囑使用抗生素,療程要充足。定期復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)。4促進(jìn)康復(fù)抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流,減輕腫脹。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬。保證營養(yǎng)攝入,促進(jìn)傷口愈合。保持患肢清潔干燥。專業(yè)傷口護(hù)理流程圖片展示了護(hù)理人員為患者進(jìn)行規(guī)范的傷口清潔和包扎操作。整個(gè)過程嚴(yán)格遵循無菌原則,使用無菌手套、敷料和器械。先用生理鹽水沖洗傷口,再用消毒液消毒周圍皮膚,最后用無菌紗布覆蓋并固定。這種專業(yè)的護(hù)理方法能有效預(yù)防傷口感染,降低骨髓炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第四章骨髓炎患者的護(hù)理細(xì)節(jié)對(duì)于已經(jīng)診斷或高度懷疑骨髓炎的患者,精細(xì)化的護(hù)理管理至關(guān)重要。本章將詳細(xì)介紹圍手術(shù)期護(hù)理、疼痛管理、居家護(hù)理及營養(yǎng)支持等各個(gè)環(huán)節(jié)的具體操作要點(diǎn)。手術(shù)前護(hù)理預(yù)防尿路感染鼓勵(lì)患者多飲水,每日飲水量達(dá)到2000-2500ml,保持尿量充足。每2-3小時(shí)排尿一次,避免憋尿。注意會(huì)陰部清潔,每日清洗外陰。女性患者擦拭時(shí)應(yīng)從前向后,避免污染尿道口。呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練:緩慢深吸氣至最大程度,屏氣3-5秒后緩慢呼出,每小時(shí)練習(xí)5-10次。練習(xí)有效咳嗽:深吸氣后用力咳出,促進(jìn)痰液排出。練習(xí)床上翻身,預(yù)防墜積性肺炎。肌肉功能鍛煉進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練:繃緊大腿前側(cè)肌肉,保持5-10秒后放松,每小時(shí)重復(fù)10-20次。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng),每次20-30下,每日3-4次。這些鍛煉能防止肌肉萎縮,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。手術(shù)后護(hù)理患肢管理彈性繃帶包扎:從遠(yuǎn)端向近端均勻加壓包扎,促進(jìn)靜脈回流,減輕腫脹。松緊度以能放入一指為宜,避免過緊影響血液循環(huán)。外固定器護(hù)理:保持外固定架清潔干燥,每日用75%酒精擦拭鋼針進(jìn)出皮膚處。觀察針孔有無紅腫、滲液。禁止自行調(diào)整固定器位置。體位管理:抬高患肢30-40度,高于心臟水平,促進(jìn)血液回流。避免患肢長時(shí)間下垂。臥床期間每2小時(shí)協(xié)助翻身一次。生命體征監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè):術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度,警惕呼吸抑制。指導(dǎo)患者深呼吸,預(yù)防肺不張和肺炎。循環(huán)監(jiān)測(cè):觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、感覺和脈搏。出現(xiàn)蒼白、發(fā)涼、麻木、脈搏減弱等情況立即報(bào)告。傷口觀察:每日檢查傷口敷料,觀察滲血、滲液情況。注意引流液的顏色、性質(zhì)和量。監(jiān)測(cè)體溫,警惕術(shù)后感染。疼痛管理與心理支持非藥物鎮(zhèn)痛舒適體位:幫助患者采取舒適臥位,用枕頭支撐患肢。局部冷敷:術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)用冰袋冷敷,每次15-20分鐘,減輕腫脹和疼痛。音樂療法:播放患者喜歡的輕音樂,轉(zhuǎn)移注意力,放松身心。呼吸放松:指導(dǎo)腹式呼吸和漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練。藥物鎮(zhèn)痛按時(shí)給藥:嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間和劑量給予止痛藥,不要等到疼痛劇烈時(shí)才用藥。疼痛評(píng)估:使用數(shù)字疼痛評(píng)分法(0-10分)評(píng)估疼痛程度。觀察藥效:給藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛:必要時(shí)聯(lián)合使用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物。心理支持情緒疏導(dǎo):主動(dòng)與患者溝通,傾聽其感受和擔(dān)憂,給予理解和安慰。健康教育:詳細(xì)講解疾病知識(shí)和治療方案,增強(qiáng)治療信心。家屬參與:鼓勵(lì)家屬陪伴,給予患者精神支持。同伴支持:介紹康復(fù)良好的病友,分享成功經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)信心。居家護(hù)理指導(dǎo)1肌肉與關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)出院后繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,每日3-4次,每次15-20分鐘。逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練,從被動(dòng)到主動(dòng),循序漸進(jìn)。踝泵運(yùn)動(dòng)每小時(shí)進(jìn)行一次,促進(jìn)下肢血液循環(huán)。避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì),每30分鐘變換體位。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)3-6個(gè)月,直至功能完全恢復(fù)。2輔助器具的正確使用使用拐杖時(shí)應(yīng)調(diào)整至適當(dāng)高度,腋拐手柄應(yīng)與髖關(guān)節(jié)同高。三點(diǎn)步態(tài)行走法:先移動(dòng)雙拐和患肢,再移動(dòng)健肢。使用助行器時(shí)身體應(yīng)保持直立,不要過度前傾。輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)先鎖定輪椅剎車,移動(dòng)時(shí)患肢應(yīng)避免負(fù)重。定期檢查輔助器具是否牢固,橡膠墊是否磨損。3傷口及外固定器日常護(hù)理每日用無菌棉簽蘸75%酒精清潔鋼針進(jìn)出皮膚處,從內(nèi)向外環(huán)形擦拭。觀察針孔周圍皮膚有無紅腫、熱痛、滲液等感染征象。保持敷料清潔干燥,污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換。外固定架避免碰撞,松動(dòng)時(shí)立即就醫(yī)。洗澡時(shí)用塑料袋包裹保護(hù),避免浸水。發(fā)現(xiàn)任何異常情況立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)原則高蛋白飲食:每日蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0g/kg體重。優(yōu)選魚類、瘦肉、雞蛋、豆制品、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的基本原料,充足攝入可加速傷口愈合。高維生素食物:維生素C促進(jìn)膠原蛋白合成,多吃新鮮蔬菜水果如橙子、獼猴桃、西紅柿、西蘭花。維生素A促進(jìn)上皮組織修復(fù),可食用胡蘿卜、南瓜、動(dòng)物肝臟。充足水分:每日飲水2000-2500ml,促進(jìn)新陳代謝和毒素排出?？娠嬘玫}水、果汁、菜湯等。預(yù)防便秘,保持大便通暢。忌用偏方:不要在傷口上涂抹膏藥、草藥、醬油、牙膏等,這些物質(zhì)不僅無助于愈合,反而可能引起感染或過敏反應(yīng),加重病情。均衡營養(yǎng),加速康復(fù)這份營養(yǎng)豐富的餐盤展示了骨髓炎患者理想的飲食搭配:深海魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和omega-3脂肪酸,雞胸肉提供充足蛋白質(zhì),雞蛋含有完整的必需氨基酸,五顏六色的蔬菜提供豐富的維生素和礦物質(zhì),新鮮水果補(bǔ)充維生素C和抗氧化物質(zhì)。這樣的飲食組合能為身體提供全面的營養(yǎng)支持,促進(jìn)骨組織修復(fù)和傷口愈合,增強(qiáng)免疫功能,縮短康復(fù)時(shí)間。第五章骨髓炎預(yù)防護(hù)理的最新研究與技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步,骨髓炎的診斷和治療手段不斷更新。本章將介紹抗生素治療策略、高壓氧療法、影像學(xué)監(jiān)測(cè)等前沿技術(shù),為預(yù)防護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)和新思路?？股刂委熍c耐藥問題早期合理用藥確診或高度懷疑骨髓炎后,應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)前立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。初始治療通常選用廣譜抗生素,覆蓋最常見的致病菌如金黃色葡萄球菌。靜脈給藥療程至少4-6周,確保藥物在骨組織中達(dá)到有效濃度。培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,根據(jù)致病菌種類和敏感性調(diào)整抗生素方案,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等耐藥菌,需選用萬古霉素、利奈唑胺等特殊抗生素。定期復(fù)查炎癥指標(biāo),評(píng)估治療效果。慢性期聯(lián)合治療慢性骨髓炎因存在死骨和生物膜,單純抗生素治療效果有限。需要聯(lián)合手術(shù)清創(chuàng),徹底清除壞死組織和感染灶。術(shù)后長期口服抗生素鞏固治療,療程可達(dá)3-6個(gè)月。部分患者需要植入含抗生素的骨水泥或膠原支架,實(shí)現(xiàn)局部持續(xù)釋放。新技術(shù)應(yīng)用前景光動(dòng)力療法通過光敏劑和特定波長光照射產(chǎn)生活性氧,破壞細(xì)菌細(xì)胞膜,對(duì)耐藥菌感染顯示出良好效果。噬菌體療法利用特異性病毒殺滅細(xì)菌,為多重耐藥菌感染提供新選擇。納米抗菌材料在骨植入物表面應(yīng)用,可預(yù)防術(shù)后感染。這些新技術(shù)正在臨床研究中逐步推廣。高壓氧治療的護(hù)理意義治療機(jī)制提升組織氧濃度在2-3個(gè)大氣壓的高壓氧艙內(nèi),患者吸入純氧,血液和組織的氧分壓可提高10-15倍,顯著改善感染組織的缺氧狀態(tài)。增強(qiáng)免疫功能高氧環(huán)境增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬和殺菌能力,提高氧化酶活性,產(chǎn)生更多活性氧自由基,直接殺滅細(xì)菌。尤其對(duì)厭氧菌有強(qiáng)大殺傷作用。促進(jìn)組織修復(fù)高壓氧刺激成纖維細(xì)胞增殖,促進(jìn)膠原蛋白合成,加速傷口愈合。同時(shí)促進(jìn)新生血管生成,改善骨組織血液供應(yīng),有利于骨重建。協(xié)同抗生素作用高氧環(huán)境增強(qiáng)某些抗生素的抗菌活性,提高藥物在組織中的滲透性,使抗生素更有效地到達(dá)感染部位發(fā)揮作用。護(hù)理要點(diǎn)治療前詳細(xì)評(píng)估患者,排除氣胸、未控制的癲癇等禁忌癥教育患者配合做吞咽動(dòng)作或捏鼻鼓氣,平衡耳內(nèi)壓力治療期間密切觀察患者反應(yīng),警惕氧中毒、氣壓傷等并發(fā)癥療程通常為每日1-2次,每次60-90分鐘,持續(xù)20-40次治療后觀察15-30分鐘,確認(rèn)無不適方可離開影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查X光檢查:簡便經(jīng)濟(jì),可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)等,但早期敏感性低,需2-3周后才顯示異常。CT掃描:清晰顯示骨皮質(zhì)破壞、死骨形成和軟組織膿腫,有助于手術(shù)規(guī)劃。MRI:敏感度最高,可早期發(fā)現(xiàn)骨髓水腫,區(qū)分急慢性病變,評(píng)估軟組織累及范圍。核素骨掃描:全身掃描發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶,早期診斷敏感性高達(dá)90%以上。炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP):感染后6-8小時(shí)開始升高,是監(jiān)測(cè)感染活動(dòng)度的敏感指標(biāo)。治療有效時(shí)快速下降,適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。紅細(xì)胞沉降率(ESR):升高較緩慢但持續(xù)時(shí)間長,用于評(píng)估慢性感染和治療效果。白細(xì)胞計(jì)數(shù):急性期明顯升高,但慢性期可能正常。降鈣素原(PCT):細(xì)菌感染特異性高,有助于區(qū)分細(xì)菌和病毒感染。細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng):取血2-3組,陽性率約50%,可明確致病菌和藥敏情況。骨組織培養(yǎng):手術(shù)或穿刺獲取標(biāo)本,陽性率最高,是金標(biāo)準(zhǔn)。竇道分泌物培養(yǎng):慢性期可從竇道取材,但可能混有皮膚定植菌。分子生物學(xué)檢測(cè):PCR技術(shù)可快速檢測(cè)耐藥基因,指導(dǎo)用藥。所有標(biāo)本應(yīng)在使用抗生素前采集,提高陽性率。先進(jìn)影像技術(shù)助力精準(zhǔn)診斷現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)為骨髓炎的早期診斷和治療監(jiān)測(cè)提供了強(qiáng)有力的支持。圖中展示的MRI和CT影像能夠清晰顯示骨組織的細(xì)微變化:MRI對(duì)骨髓水腫和軟組織感染高度敏感,T2加權(quán)像上感染區(qū)域呈現(xiàn)高信號(hào);CT可精確顯示骨質(zhì)破壞程度、死骨范圍和骨膜反應(yīng)。通過