《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病防治臨床實(shí)踐指南》一、糖尿病的定義、分型與流行病學(xué)糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）利用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。糖尿病主要分為4種類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中，2型糖尿病最為常見，約占糖尿病患者總數(shù)的90%以上，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用而引起；1型糖尿病主要因胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏；特殊類型糖尿病病因明確，如基因缺陷、胰腺外分泌疾病等；妊娠期糖尿病指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。在全球范圍內(nèi)，糖尿病的患病率呈快速上升趨勢。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，近年來全球糖尿病患者數(shù)量不斷增加，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國，隨著人口老齡化、生活方式改變等因素的影響，糖尿病患病率也顯著提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)峻的糖尿病防治任務(wù)。二、糖尿病的診斷與評估（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c可反映患者近23個(gè)月的平均血糖水平。如果HbA1c≥6.5%，在無明確高血糖時(shí)應(yīng)重復(fù)檢測以確認(rèn)。2.空腹血糖（FPG）：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量。FPG≥7.0mmol/L可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖：在口服含75g無水葡萄糖的水溶液后2小時(shí)，血糖≥11.1mmol/L可診斷糖尿病。4.隨機(jī)血糖：隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，若隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，且伴有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），也可診斷糖尿病。（二）評估內(nèi)容1.病史采集：詳細(xì)了解患者的癥狀，如是否有多飲、多食、多尿、體重減輕等典型表現(xiàn)，以及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度等。詢問患者的家族史，了解家族中是否有糖尿病患者。同時(shí)，了解患者的生活方式，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況。2.體格檢查：測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），評估患者的肥胖程度。測量血壓，了解患者的血壓情況，因?yàn)樘悄虿』颊叱：喜⒏哐獕?。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚感覺等，評估是否存在糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：除了上述用于診斷的血糖檢查外，還應(yīng)檢查血脂、肝功能、腎功能、尿微量白蛋白等，評估患者的代謝紊亂情況以及是否存在糖尿病并發(fā)癥。三、糖尿病的治療目標(biāo)與控制指標(biāo)（一）治療目標(biāo)糖尿病治療的總體目標(biāo)是控制高血糖，消除糖尿病癥狀，預(yù)防急性并發(fā)癥的發(fā)生，減少慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。具體來說，要使血糖、血壓、血脂等指標(biāo)達(dá)到理想水平，同時(shí)注重患者的心理健康和生活方式的改善。（二）控制指標(biāo)1.血糖控制目標(biāo)：一般情況下，空腹血糖應(yīng)控制在4.47.0mmol/L，非空腹血糖應(yīng)控制在＜10.0mmol/L，HbA1c應(yīng)控制在＜7.0%。但對于不同人群，如老年人、兒童、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者等，血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。2.血壓控制目標(biāo)：一般患者血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg；對于年齡較大、有心血管疾病等高危因素的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。3.血脂控制目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），對于無心血管疾病的患者，應(yīng)控制在＜2.6mmol/L；對于有心血管疾病的患者，應(yīng)控制在＜1.8mmol/L。甘油三酯應(yīng)控制在＜1.7mmol/L。四、糖尿病的治療方法（一）生活方式干預(yù)1.飲食治療：合理的飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)?？刂瓶偀崃康臄z入，根據(jù)患者的年齡、性別、體重、體力活動(dòng)等情況計(jì)算每日所需的熱量。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%65%，選擇富含膳食纖維的全谷物、蔬菜等；蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%20%，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等；脂肪應(yīng)占總熱量的20%30%，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。同時(shí)，要定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。2.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，提高胰島素敏感性，減輕體重。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等。也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖等不良反應(yīng)。3.戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會(huì)增加糖尿病患者發(fā)生心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)勸誡患者戒煙，限制飲酒量，男性每天飲酒的酒精量不超過25g，女性不超過15g。（二）藥物治療1.口服降糖藥二甲雙胍：是2型糖尿病的一線治療藥物，可通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等。磺脲類藥物：如格列本脲、格列齊特等，主要作用機(jī)制是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，從而降低血糖。常見不良反應(yīng)為低血糖和體重增加。格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈等，作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，可更好地模擬生理性胰島素分泌，降低餐后血糖。低血糖發(fā)生率相對較低。噻唑烷二酮類藥物：如羅格列酮、吡格列酮等，可增加靶組織對胰島素作用的敏感性而降低血糖。常見不良反應(yīng)為體重增加、水腫等，有心衰病史或心衰高危因素的患者禁用。α糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉等。2.胰島素治療適應(yīng)證：1型糖尿病患者需終身使用胰島素治療；2型糖尿病患者在口服降糖藥效果不佳、出現(xiàn)急性并發(fā)癥、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、應(yīng)激情況等時(shí)，也需要使用胰島素治療。胰島素類型：包括短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和預(yù)混胰島素等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的胰島素類型和治療方案。不良反應(yīng)：主要為低血糖和體重增加，部分患者可能出現(xiàn)注射部位過敏等不良反應(yīng)。（三）血糖監(jiān)測1.自我血糖監(jiān)測（SMBG）：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、餐后血糖等。監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)患者的治療方案、血糖控制情況等決定。一般來說，血糖控制不佳或不穩(wěn)定的患者應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)；血糖控制良好的患者可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)。2.持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）：CGM可連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度，反映患者的血糖波動(dòng)情況。對于血糖波動(dòng)較大、無癥狀性低血糖等患者，可考慮使用CGM。五、糖尿病并發(fā)癥的防治（一）急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）誘因：常見誘因包括感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、應(yīng)激等。臨床表現(xiàn)：早期可出現(xiàn)乏力、口渴、多飲、多尿等癥狀加重，隨后可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、呼氣中有爛蘋果味等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、休克、昏迷等。治療：一旦懷疑DKA，應(yīng)立即送上級醫(yī)院治療。治療原則包括補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。2.高滲高血糖綜合征（HHS）誘因：常見于老年人，誘因包括感染、急性胃腸炎、腦血管意外等。臨床表現(xiàn)：患者常有嚴(yán)重脫水、意識障礙等表現(xiàn)，血糖常顯著升高，一般＞33.3mmol/L，血滲透壓升高。治療：同樣需要送上級醫(yī)院治療，治療關(guān)鍵是補(bǔ)液，糾正高滲狀態(tài)，同時(shí)使用胰島素降低血糖。（二）慢性并發(fā)癥1.糖尿病腎病篩查：定期檢查尿微量白蛋白，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。一般建議每年至少檢查一次。防治：控制血糖、血壓、血脂是防治糖尿病腎病的關(guān)鍵。對于早期糖尿病腎病患者，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降低尿蛋白。晚期患者可能需要透析等腎臟替代治療。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查：建議糖尿病患者每年進(jìn)行一次眼底檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。防治：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，可延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。對于增殖期視網(wǎng)膜病變患者，可考慮激光治療等。3.糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺異常等，也可影響自主神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸道、心血管等系統(tǒng)功能紊亂。防治：控制血糖是基礎(chǔ)，同時(shí)可使用甲鈷胺等藥物營養(yǎng)神經(jīng)，對于疼痛明顯的患者，可使用止痛藥物。4.糖尿病足預(yù)防：加強(qiáng)足部護(hù)理，每天檢查足部，保持足部清潔、干燥，選擇合適的鞋襪，避免足部受傷。治療：對于已經(jīng)發(fā)生足部潰瘍的患者，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)、控制感染，改善局部血液循環(huán)等。嚴(yán)重者可能需要截肢治療。六、糖尿病的管理與教育（一）患者管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立糖尿病患者健康檔案，對患者進(jìn)行定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括了解患者的血糖控制情況、癥狀變化、生活方式改變等，給予患者飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等方面的指導(dǎo)。根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（二）健康教育1.舉辦糖尿病健康教育講座，向患者普及糖尿病的基本知識，包括病因、癥狀、治療方法、并發(fā)癥等。2.指導(dǎo)患者正確的飲食、運(yùn)動(dòng)方法，提高患者的自我管理能力。3.教會(huì)患者正確使用血糖儀、胰島素注射器等，提高患者的治療依從性。七、轉(zhuǎn)診建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遇到以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診