《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范實(shí)踐指南》一、醫(yī)療文書書寫的基本要求（一）內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確醫(yī)療文書所記錄的內(nèi)容必須是對(duì)患者病情、診療過程的真實(shí)反映，不能有任何虛假、夸大或縮小的信息。醫(yī)生應(yīng)在第一時(shí)間準(zhǔn)確記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等，確保文書內(nèi)容與實(shí)際診療情況相符。例如，在記錄患者的體溫時(shí)，要如實(shí)記錄測(cè)量得到的具體數(shù)值，不能隨意更改。對(duì)于檢查結(jié)果，應(yīng)準(zhǔn)確引用報(bào)告上的數(shù)據(jù)，避免因記錄錯(cuò)誤而導(dǎo)致后續(xù)診療決策出現(xiàn)偏差。（二）格式規(guī)范統(tǒng)一基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循國家和地方相關(guān)部門制定的醫(yī)療文書格式標(biāo)準(zhǔn)。不同類型的醫(yī)療文書，如門診病歷、住院病歷、護(hù)理記錄等，都有其特定的格式要求。門診病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、處理意見等內(nèi)容，且各部分的書寫順序和格式應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一。住院病歷則更為詳細(xì)，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等，每一種記錄都有明確的格式規(guī)范，醫(yī)生和護(hù)士必須嚴(yán)格按照格式要求進(jìn)行書寫，以保證醫(yī)療文書的規(guī)范性和可讀性。（三）文字簡(jiǎn)潔通順醫(yī)療文書的文字表達(dá)應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，避免使用過于復(fù)雜、生僻的詞匯和句子。要用通俗易懂的語言準(zhǔn)確描述病情和診療過程，便于其他醫(yī)護(hù)人員理解和參考。在記錄病情時(shí)，應(yīng)突出重點(diǎn)，避免冗長和繁瑣的敘述。例如，在描述患者的癥狀時(shí)，應(yīng)直接說明癥狀的特點(diǎn)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等關(guān)鍵信息，而不是進(jìn)行過多的無關(guān)描述。同時(shí)，要注意語法和標(biāo)點(diǎn)的正確使用，確保文書內(nèi)容通順易懂。（四）及時(shí)完整書寫醫(yī)療文書的書寫必須及時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的記錄。門診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后及時(shí)書寫，住院病歷中的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于病情變化、診療操作等情況，應(yīng)隨時(shí)記錄。同時(shí)，醫(yī)療文書應(yīng)內(nèi)容完整，涵蓋患者從就診到出院的全過程信息，不能有遺漏或缺失的部分。二、門診病歷書寫規(guī)范（一）基本信息門診病歷首頁應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等基本信息。這些信息對(duì)于準(zhǔn)確識(shí)別患者身份、后續(xù)隨訪和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)都非常重要。填寫時(shí)要確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。（二）主訴主訴是患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄。一般不超過20個(gè)字，要能準(zhǔn)確反映患者的主要問題。例如，“咳嗽、咳痰3天”“右上腹疼痛1小時(shí)”等。主訴的記錄應(yīng)避免使用診斷術(shù)語，而是以患者的主觀感受和癥狀表現(xiàn)為主。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是對(duì)患者當(dāng)前疾病發(fā)生、發(fā)展過程的詳細(xì)描述。應(yīng)包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等內(nèi)容。在描述主要癥狀的特點(diǎn)時(shí)，要詳細(xì)記錄癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。例如，對(duì)于腹痛患者，要記錄腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周，疼痛的性質(zhì)是隱痛、脹痛、絞痛還是刺痛，疼痛的程度是輕度、中度還是重度等。（四）體格檢查體格檢查應(yīng)記錄醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行身體檢查的結(jié)果，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況（神志、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等）、頭頸部、胸部、腹部、四肢等部位的檢查情況。檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的陽性體征要詳細(xì)描述。例如，在檢查肺部時(shí)，要記錄呼吸音是否清晰、有無啰音等情況。（五）診斷診斷應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等綜合判斷得出。診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，盡量使用規(guī)范的疾病名稱。對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的患者，可以先記錄初步診斷或待查診斷，并說明需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目。例如，“上呼吸道感染”“腹痛待查：急性闌尾炎？”等。（六）處理意見處理意見應(yīng)包括藥物治療、進(jìn)一步檢查、飲食與休息建議、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。藥物治療應(yīng)記錄藥物的名稱、劑量、用法、療程等信息。進(jìn)一步檢查應(yīng)明確檢查的項(xiàng)目和檢查的時(shí)間。飲食與休息建議應(yīng)根據(jù)患者的病情給予合理的指導(dǎo)。復(fù)診時(shí)間應(yīng)明確告知患者下次就診的具體日期或時(shí)間范圍。三、住院病歷書寫規(guī)范（一）入院記錄入院記錄是患者入院后首次對(duì)病情進(jìn)行全面記錄的醫(yī)療文書，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。既往史應(yīng)記錄患者過去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過的疾病、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。個(gè)人史應(yīng)記錄患者的生活習(xí)慣、職業(yè)暴露史、婚育史等。家族史應(yīng)記錄患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染性疾病等。（二）病程記錄病程記錄是對(duì)患者住院期間病情變化、診療過程的連續(xù)記錄，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)。病程記錄應(yīng)包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)分析患者的病情特點(diǎn)，提出初步診斷和診療計(jì)劃。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)患者的病情變化情況每天或隔天記錄，記錄內(nèi)容包括患者的癥狀、體征變化，治療效果，新出現(xiàn)的問題及處理措施等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷意見和治療建議。（三）手術(shù)記錄手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過程的詳細(xì)記錄，應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過等內(nèi)容。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)的步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況、手術(shù)的處理措施等。例如，在記錄闌尾切除術(shù)時(shí)，要記錄手術(shù)切口的位置、進(jìn)入腹腔后闌尾的情況（如是否充血、水腫、化膿等）、闌尾的切除方法等。（四）出院記錄出院記錄是患者出院時(shí)對(duì)整個(gè)住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院醫(yī)囑應(yīng)包括藥物治療、飲食與休息建議、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容，要詳細(xì)、具體，便于患者理解和執(zhí)行。四、護(hù)理文書書寫規(guī)范（一）體溫單體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征以及出入量等信息。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行測(cè)量和記錄，一般每天測(cè)量24次。出入量應(yīng)記錄患者的飲水量、食物攝入量、尿量、大便量等，對(duì)于特殊情況（如嘔吐、引流等）的液體量也應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（二）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單應(yīng)記錄護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的情況，包括病情觀察、護(hù)理措施的實(shí)施、患者的反應(yīng)等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，能夠反映患者的病情變化和護(hù)理效果。例如，對(duì)于昏迷患者，要記錄患者的神志狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)情況等；對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，要記錄導(dǎo)尿管的通暢情況、尿液的顏色、量等。（三）手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)手術(shù)過程中護(hù)理配合情況的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中護(hù)理措施、器械和敷料的清點(diǎn)情況等內(nèi)容。器械和敷料的清點(diǎn)情況是手術(shù)護(hù)理記錄的重要內(nèi)容，要確保記錄準(zhǔn)確無誤，防止手術(shù)器械和敷料遺留在患者體內(nèi)。五、醫(yī)療文書的審核與管理（一）審核制度基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)療文書審核制度，明確審核人員的職責(zé)和審核流程。審核人員應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。審核內(nèi)容包括醫(yī)療文書的內(nèi)容真實(shí)性、格式規(guī)范性、文字準(zhǔn)確性等方面。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給書寫人員進(jìn)行修改完善。（二）保管與存儲(chǔ)醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，確保其安全性和完整性?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的醫(yī)療文書檔案室或存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行分類、編號(hào)、歸檔。醫(yī)療文書的保管期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。同時(shí)，要建立電子醫(yī)療文書存儲(chǔ)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書的電子化管理，方便醫(yī)護(hù)人員查詢和使用。（三）質(zhì)量評(píng)估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療文書的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括書寫規(guī)范程度、內(nèi)容完整性、審核合格率等。通過質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫中存在的問題和不足，及時(shí)采取改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。同時(shí)，要將醫(yī)療文書質(zhì)量評(píng)估結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。六、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)（一）業(yè)務(wù)培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書書寫規(guī)范的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療文書書寫的基本要求、各類醫(yī)療文書的書寫規(guī)范、審核標(biāo)準(zhǔn)等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高醫(yī)護(hù)人員的書寫水平和業(yè)務(wù)能力。（二）案例分析通過選取典型的醫(yī)療文書案例進(jìn)行分析，讓醫(yī)護(hù)人員了解醫(yī)療文書書寫中存在的常見問題和錯(cuò)誤類型，以及如何