《急診腹痛患者規(guī)范化診斷與處理指南》一、引言急診腹痛是急診科常見的就診原因之一，其病因復雜多樣，涉及多個系統(tǒng)的疾病。快速、準確地診斷和處理急診腹痛患者，對于改善患者預后、降低死亡率至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供急診腹痛患者規(guī)范化診斷與處理的建議，以提高診斷的準確性和處理的有效性。二、診斷流程（一）病史采集1.一般信息：包括患者的年齡、性別、職業(yè)、過敏史等。不同年齡和性別的患者，腹痛的常見病因有所不同。例如，兒童腹痛可能與腸道寄生蟲、腸系膜淋巴結(jié)炎等有關(guān)；女性患者則需考慮婦科疾病，如宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。2.現(xiàn)病史腹痛的起始情況：了解腹痛是突然發(fā)生還是逐漸加重，起始的部位在哪里。突然發(fā)作的劇烈腹痛可能提示胃腸道穿孔、主動脈夾層等；而逐漸加重的腹痛可能與炎癥性疾病有關(guān)。起始部位對判斷病變臟器有重要意義，如起始于臍周的腹痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹，高度懷疑急性闌尾炎。腹痛的性質(zhì)：詢問腹痛是隱痛、脹痛、絞痛、銳痛還是燒灼痛等。絞痛常見于膽石癥、尿路結(jié)石等；燒灼痛可能與胃酸刺激有關(guān)，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍。腹痛的程度：可以讓患者用數(shù)字評分法（010分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇痛）來描述腹痛的程度，這有助于評估病情的嚴重程度。腹痛的誘因和緩解因素：了解腹痛發(fā)作前是否有進食特殊食物、飲酒、劇烈運動等誘因，以及采取何種措施后腹痛能夠緩解。如進食油膩食物后誘發(fā)的腹痛，可能與膽囊炎、膽石癥有關(guān)；服用抗酸劑后腹痛緩解，提示可能為消化性潰瘍。伴隨癥狀：詢問患者是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、血尿等癥狀。伴有發(fā)熱提示可能存在感染性疾病；伴有黃疸可能與肝膽系統(tǒng)疾病有關(guān)；伴有血尿則需考慮泌尿系統(tǒng)疾病。3.既往史：了解患者既往是否有類似腹痛發(fā)作史，是否有消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、心血管疾病等病史。既往有消化性潰瘍病史的患者，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，應警惕潰瘍穿孔的可能。4.個人史：詢問患者的飲食習慣、吸煙飲酒史、月經(jīng)史等。長期大量飲酒可能導致胰腺炎；月經(jīng)周期不規(guī)律或停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛，要考慮婦科相關(guān)疾病。（二）體格檢查1.全身檢查：觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，評估患者的一般狀況。體溫升高提示可能有感染；血壓下降可能與休克有關(guān)。檢查患者的神志、面色、皮膚彈性等，判斷是否有脫水、休克等情況。2.腹部檢查視診：觀察腹部外形是否對稱，有無膨隆、凹陷、胃腸型及蠕動波等。全腹膨隆可能提示腸梗阻、腹水等；局部膨隆可能與腹部腫物有關(guān)。觸診：按照從無痛區(qū)到疼痛區(qū)的順序進行觸診，檢查腹部是否有壓痛、反跳痛、肌緊張等體征。壓痛的部位往往提示病變的部位，如右上腹壓痛可能與膽囊炎有關(guān)；反跳痛和肌緊張是腹膜炎的重要體征。同時，觸診還可以發(fā)現(xiàn)腹部腫物的大小、質(zhì)地、活動度等。叩診：檢查肝濁音界是否縮小或消失，有無移動性濁音等。肝濁音界縮小或消失提示胃腸道穿孔；移動性濁音陽性提示腹腔內(nèi)有較多液體。聽診：聽診腸鳴音的頻率、音調(diào)等。腸鳴音亢進可能與腸梗阻有關(guān)；腸鳴音減弱或消失可能提示腸麻痹。3.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可能需要進行婦科檢查、直腸指診等。婦科檢查對于女性腹痛患者尤為重要，可以發(fā)現(xiàn)婦科疾病，如盆腔炎、宮外孕等；直腸指診可以了解直腸、盆腔的情況，對于診斷直腸腫瘤、盆腔膿腫等有幫助。（三）輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：了解白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例等，判斷是否有感染。白細胞計數(shù)升高伴中性粒細胞比例升高，提示細菌感染的可能性較大。血生化檢查：檢查肝功能、腎功能、淀粉酶、脂肪酶等指標。肝功能異?？赡芘c肝膽系統(tǒng)疾病有關(guān)；淀粉酶、脂肪酶升高提示可能有胰腺炎。凝血功能檢查：對于懷疑有消化道出血或需要進行手術(shù)治療的患者，凝血功能檢查有助于評估患者的凝血狀態(tài)。尿常規(guī)：檢查尿液中是否有紅細胞、白細胞、蛋白等，判斷是否有泌尿系統(tǒng)疾病。血尿提示可能有尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染等。血、尿妊娠試驗：對于育齡期女性腹痛患者，血、尿妊娠試驗是必不可少的檢查，以排除宮外孕等婦科疾病。2.影像學檢查X線檢查：立位腹部平片可以觀察有無膈下游離氣體、腸管擴張、液氣平面等，對于診斷胃腸道穿孔、腸梗阻等有重要價值。超聲檢查：腹部超聲可以清晰顯示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等臟器的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)及有無病變，對于診斷膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病有重要意義。婦科超聲可以觀察子宮、附件的情況，對于診斷宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病有幫助。CT檢查：CT檢查對于腹部疾病的診斷具有較高的準確性，可以更清晰地顯示腹部臟器的病變情況，對于診斷腹部腫瘤、腹部外傷等疾病有重要價值。三、常見病因及處理原則（一）消化系統(tǒng)疾病1.急性胃腸炎診斷：患者常有不潔飲食史，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，腹痛多為臍周或上腹部隱痛、脹痛，可伴有腸鳴音亢進。大便常規(guī)檢查可見白細胞、紅細胞等。處理原則：給予補液、糾正電解質(zhì)紊亂等支持治療，根據(jù)病情給予抗感染、止瀉、止吐等對癥治療?；颊邞⒁庑菹ⅲ嬍城宓紫?。2.消化性潰瘍穿孔診斷：患者既往有消化性潰瘍病史，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失，立位腹部平片可見膈下游離氣體。處理原則：立即禁食、胃腸減壓，給予抗感染、補液等治療，同時盡快進行手術(shù)治療。3.急性膽囊炎診斷：患者右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，右上腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性。腹部超聲檢查可見膽囊增大、膽囊壁增厚等表現(xiàn)。處理原則：禁食、補液、抗感染等治療，對于病情較輕的患者可先采取保守治療，待炎癥控制后再考慮手術(shù)治療；對于病情較重或保守治療無效的患者，應及時進行手術(shù)治療。4.急性胰腺炎診斷：患者多有暴飲暴食或飲酒史，表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。血淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT檢查可見胰腺腫大、滲出等表現(xiàn)。處理原則：禁食、胃腸減壓、補液、抑制胰液分泌、抗感染等治療。對于重癥胰腺炎患者，還需要進行重癥監(jiān)護，必要時進行手術(shù)治療。5.腸梗阻診斷：患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進或減弱。立位腹部平片可見腸管擴張、液氣平面等表現(xiàn)。處理原則：禁食、胃腸減壓、補液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，對于單純性腸梗阻可先采取保守治療，觀察病情變化；對于絞窄性腸梗阻或保守治療無效的患者，應及時進行手術(shù)治療。（二）泌尿系統(tǒng)疾病1.泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷：患者表現(xiàn)為突發(fā)的腰腹部絞痛，疼痛劇烈，可向下腹部、會陰部放射，伴有惡心、嘔吐、血尿等癥狀。尿常規(guī)檢查可見紅細胞，腹部超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石的部位、大小等。處理原則：給予止痛、解痙等對癥治療，根據(jù)結(jié)石的大小、部位等情況，選擇藥物排石、體外沖擊波碎石或手術(shù)取石等治療方法。2.急性腎盂腎炎診斷：患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，伴有腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查可見白細胞、紅細胞、細菌等，尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。處理原則：給予抗感染治療，療程一般為1014天?；颊邞囡嬎?，勤排尿。（三）婦科疾病1.宮外孕診斷：育齡期女性，有停經(jīng)史，突然出現(xiàn)下腹部疼痛，伴有陰道少量流血，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛、后穹窿飽滿等體征，血、尿妊娠試驗陽性，婦科超聲檢查可發(fā)現(xiàn)子宮外妊娠囊。處理原則：對于病情較輕、生命體征平穩(wěn)的患者，可采取保守治療；對于病情較重、有腹腔內(nèi)出血的患者，應立即進行手術(shù)治療。2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷：患者突然出現(xiàn)一側(cè)下腹部劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，婦科檢查可觸及附件區(qū)腫物，有壓痛。婦科超聲檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。處理原則：一旦確診，應立即進行手術(shù)治療。（四）心血管系統(tǒng)疾病1.急性心肌梗死診斷：部分患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴有胸悶、胸痛、心悸等癥狀，心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波改變等表現(xiàn)，心肌酶譜升高。處理原則：立即給予吸氧、心電監(jiān)護、止痛等治療，同時進行溶栓、介入治療等再灌注治療。四、特殊情況的處理1.老年患者：老年患者腹痛的癥狀可能不典型，體征也可能不明顯，病情進展較快，容易發(fā)生并發(fā)癥。在診斷和處理老年腹痛患者時，應更加謹慎，全面評估患者的病情，積極治療基礎(chǔ)疾病。2.兒童患者：兒童腹痛的病因與成人有所不同，常見的有腸道寄生蟲、腸系膜淋巴結(jié)炎等。在診斷和處理兒童腹痛患者時，應注意與成人的區(qū)別，避免不必要的檢查和治療。同時，要關(guān)注兒童的心理狀態(tài)，給予適當?shù)陌矒帷?.孕婦患者：孕婦腹痛的診斷和處理需要特別謹慎，要考慮到孕婦和胎兒的安全。在進行檢查和治