《康復醫(yī)學科腦卒中康復診療臨床實踐指南》一、概述腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點?？祻歪t(yī)學科在腦卒中患者的功能恢復中起著至關重要的作用。本指南旨在為康復醫(yī)學科臨床醫(yī)生提供系統(tǒng)、規(guī)范的腦卒中康復診療建議，以提高康復效果，改善患者的生活質量。二、康復評定1.初期評定在患者生命體征穩(wěn)定，神經系統(tǒng)癥狀不再進展后48小時內進行。一般情況評定：包括患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭經濟狀況、既往病史、藥物過敏史等，了解患者的一般健康狀況和可能影響康復的因素。神經系統(tǒng)評定：進行意識狀態(tài)、認知功能、言語功能、吞咽功能、感覺功能、運動功能等方面的評估。意識狀態(tài)常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評估；認知功能可采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）；言語功能通過漢語失語成套測驗（ABC）等進行評定；吞咽功能可使用洼田飲水試驗；感覺功能通過輕觸覺、痛覺、溫度覺等檢查；運動功能采用Brunnstrom分期、FuglMeyer評定法等評估肢體運動能力。心肺功能評定：通過心電圖、心臟超聲、肺功能檢查等評估患者的心肺功能，了解患者是否存在心肺疾病及對康復訓練的耐受能力。日常生活活動能力（ADL）評定：采用改良巴氏指數(shù)（MBI）評估患者的日常生活自理能力，包括進食、穿衣、洗澡、如廁等方面。2.中期評定一般在康復治療24周后進行，目的是了解康復治療的效果，調整康復治療方案。重復初期評定的項目，對比各項指標的變化，分析患者功能恢復的情況，找出康復治療過程中存在的問題。3.末期評定在康復治療結束時進行，評估患者最終的康復效果，為患者回歸家庭和社會提供建議。全面總結患者在康復治療期間的功能改善情況，與初期評定結果進行對比，確定患者的康復目標是否實現(xiàn)，制定出院后的康復計劃。三、康復治療1.物理治療（PT）早期良肢位擺放：在患者臥床期間，正確的良肢位擺放可以預防關節(jié)攣縮、肌肉萎縮和壓瘡等并發(fā)癥?；紓扰P位時，患肩前伸，肘、腕、指關節(jié)伸展，下肢伸展，膝關節(jié)微屈；健側臥位時，患側上肢向前方伸出，下方墊軟枕，患側下肢屈髖、屈膝，下方墊軟枕；仰臥位時，應盡量減少使用，頭部稍抬高，患側肩部和臀部下方墊軟枕，防止肩胛骨后縮和骨盆后傾。關節(jié)活動度訓練：在患者生命體征穩(wěn)定后即可開始進行，包括被動關節(jié)活動度訓練和主動輔助關節(jié)活動度訓練。被動關節(jié)活動度訓練由治療師幫助患者活動各個關節(jié)，按照從近端到遠端的順序進行，每個關節(jié)活動35次，每天進行23組。隨著患者肌力的恢復，逐漸過渡到主動輔助關節(jié)活動度訓練，患者在治療師的幫助下主動完成關節(jié)活動。肌力訓練：根據(jù)患者的肌力情況選擇合適的訓練方法。當肌力為01級時，采用電刺激療法、按摩等促進肌肉收縮；肌力為23級時，進行助力運動訓練，如利用滑輪、沙袋等輔助患者進行肢體運動；肌力為45級時，進行抗阻運動訓練，如使用啞鈴、彈力帶等增加運動阻力。平衡訓練：包括坐位平衡訓練和站立位平衡訓練。坐位平衡訓練從靜態(tài)平衡開始，讓患者坐在椅子上保持身體穩(wěn)定，逐漸過渡到動態(tài)平衡訓練，如在坐位下進行伸手、轉身等動作。站立位平衡訓練先在平行杠內進行，患者雙手握住平行杠保持站立，治療師逐漸減少對患者的扶持，增加患者的平衡難度，然后過渡到無輔助站立平衡訓練和行走平衡訓練。步行訓練：當患者具備一定的下肢肌力和平衡能力后，開始進行步行訓練。訓練內容包括站立相訓練、擺動相訓練和上下樓梯訓練等。站立相訓練主要是訓練患者的負重能力和重心轉移能力；擺動相訓練通過抬腿、伸膝等動作訓練下肢的擺動；上下樓梯訓練先在樓梯模擬器上進行練習，然后逐漸過渡到實際樓梯的訓練。2.作業(yè)治療（OT）日常生活活動能力訓練：根據(jù)患者的實際情況，進行進食、穿衣、洗漱、如廁等日常生活活動的訓練。訓練時可采用分解動作的方法，將每個活動分解成若干個小步驟，讓患者逐步學習和掌握。例如，穿衣訓練可先從穿脫上衣開始，再進行穿脫褲子的訓練。手功能訓練：針對患者手部的精細動作進行訓練，如抓握、捏取、對指等。可使用各種訓練器材，如握力器、捏力器、積木、插板等進行訓練。訓練時要注意循序漸進，從簡單的動作開始，逐漸增加訓練的難度。認知訓練：對于存在認知障礙的患者，進行注意力、記憶力、思維能力等方面的訓練。注意力訓練可采用數(shù)字劃消、圖形匹配等方法；記憶力訓練通過故事復述、物品回憶等方式進行；思維能力訓練可進行推理、判斷、解決問題等方面的練習。職業(yè)康復訓練：根據(jù)患者的職業(yè)需求和興趣愛好，進行相關的職業(yè)技能訓練。對于一些需要重新回到工作崗位的患者，可模擬工作場景進行訓練，提高患者的職業(yè)適應能力。3.言語治療（ST）失語癥治療：根據(jù)失語癥的類型和嚴重程度，選擇合適的治療方法。對于運動性失語患者，主要進行言語表達訓練，從簡單的字詞開始，逐漸過渡到句子和段落的表達；對于感覺性失語患者，進行言語理解訓練，通過圖片、實物等輔助手段幫助患者理解語言的含義；對于混合性失語患者，則需要同時進行表達和理解訓練。構音障礙治療：針對患者的構音器官進行訓練，包括唇、舌、齒、軟腭等的運動訓練。通過吹氣球、伸舌、卷舌等練習，增強構音器官的運動能力。同時，進行發(fā)音訓練，從單音開始，逐漸過渡到詞語和句子的發(fā)音。吞咽障礙治療：吞咽障礙治療包括間接訓練和直接訓練。間接訓練主要是進行吞咽相關肌肉的訓練，如頸部肌肉按摩、舌肌訓練等；直接訓練是讓患者進食不同質地的食物，從稀到稠，逐漸增加食物的難度，同時指導患者正確的吞咽方法，如低頭吞咽、轉頭吞咽等。4.康復工程矯形器的應用：根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的矯形器。對于上肢存在痙攣的患者，可使用手部矯形器，如分指板，防止手指屈曲攣縮；對于下肢存在足下垂的患者，可使用踝足矯形器，幫助患者保持正確的步態(tài)。輔助器具的選擇：為患者提供必要的輔助器具，如輪椅、拐杖、助行器等。選擇輪椅時要考慮患者的身體尺寸、活動能力和使用環(huán)境等因素；拐杖和助行器的高度要合適，以保證患者使用的安全性和舒適性。5.傳統(tǒng)康復治療針灸治療：針灸治療可促進患者的神經功能恢復，改善肢體運動和感覺功能。常用的穴位包括頭部的百會、風池，上肢的肩髃、曲池、手三里，下肢的環(huán)跳、足三里、陽陵泉等。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的穴位和針刺手法。推拿治療：推拿治療可以緩解肌肉痙攣，促進血液循環(huán)，改善關節(jié)活動度。治療時采用揉、滾、按、拿等手法，對患者的肢體進行按摩。推拿治療要注意手法的力度和頻率，避免對患者造成損傷。四、康復治療的時機和療程1.康復治療時機腦卒中患者只要生命體征穩(wěn)定，神經系統(tǒng)癥狀不再進展，48小時后即可開始進行康復治療。早期康復治療可以促進神經功能的恢復，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的康復效果。2.康復治療療程康復治療療程一般為36個月，具體療程根據(jù)患者的病情和康復進展情況而定。在康復治療過程中，要定期進行康復評定，根據(jù)評定結果調整康復治療方案。對于一些病情較重、康復進展較慢的患者，康復治療療程可能需要延長。五、并發(fā)癥的防治1.肺部感染腦卒中患者由于長期臥床、吞咽障礙等原因，容易發(fā)生肺部感染。預防肺部感染的措施包括定時翻身拍背、鼓勵患者咳嗽咳痰、保持呼吸道通暢等。對于已經發(fā)生肺部感染的患者，根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇合適的抗生素進行治療。2.深靜脈血栓形成（DVT）DVT是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在下肢。預防DVT的方法包括早期活動、穿彈力襪、使用間歇性充氣加壓裝置等。對于高?；颊撸深A防性使用抗凝藥物。一旦發(fā)現(xiàn)DVT，應立即采取制動、抗凝等治療措施，防止血栓脫落導致肺栓塞。3.壓瘡長期臥床的腦卒中患者容易發(fā)生壓瘡，尤其是骨隆突部位。預防壓瘡的關鍵是定期翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓床墊等。對于已經發(fā)生壓瘡的患者，要根據(jù)壓瘡的分期進行相應的處理，如清潔創(chuàng)面、使用敷料、抗感染治療等。4.肩手綜合征肩手綜合征是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為肩部疼痛、手部腫脹、活動受限等。預防肩手綜合征的措施包括正確的良肢位擺放、避免過度牽拉患側上肢等。治療方法包括物理治療、藥物治療、康復訓練等，早期治療可以有效緩解癥狀，防止病情加重。六、康復治療的注意事項1.安全第一在康復治療過程中，要確保患者的安全。治療師要密切觀察患者的生命體征和病情變化，對于有心血管疾病、高血壓等基礎疾病的患者，要在治療前進行評估，制定合理的康復治療方案。在進行訓練時，要使用合適的輔助器具，防止患者摔倒、受傷。2.個體化治療每個腦卒中患者的病情和身體狀況都不同，因此康復治療方案要根據(jù)患者的具體情況進行個體化制定。治療師要充分了解患者的病史、康復需求和目標，選擇合適的治療方法和訓練強度，以提高康復治療的效果。3.循序漸進康復治療是一個循序漸進的過程，要根據(jù)患者的康復進展情況逐漸增加訓練的難度和強度。避免過度訓練導致患者疲勞和損傷，同時也要防止訓練不足影響康復效果。4.患者和家屬的參與康復治療需要患者和家屬的積極參與。治療師要向患者和家屬詳細介紹康復治療的目的、方法和注意事項，讓他們了解康復治療的重要性，鼓勵患者主動參與康復訓練。家屬要在日常生活中給予患者關心和支持，幫助患者進行康復訓練，促進患者的康復。七、出院后的康復指導1.康復訓練計劃為患者制定出院后的康復訓練計劃，包括訓練的內容、時間、頻率等。訓練內容要根據(jù)患者的康復情況進行調整，逐漸增加訓練的難度和強度。建議患者每天進行一定時間的康復訓練，如肢體運動訓練、日常生活活動能力訓練等。2.家庭環(huán)境改造指導患者家屬對家庭環(huán)境進行改造，