《康復(fù)醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、引言康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者具有自身特點，如基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、住院時間長等，這些因素導(dǎo)致其發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險較高?？咕幬镌谥委熆祻?fù)醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染中發(fā)揮著重要作用，但不合理應(yīng)用會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、醫(yī)療費用上升以及不良反應(yīng)增多等問題。因此，制定本指南以指導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染抗菌藥物的合理應(yīng)用。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染特點（一）常見感染部位1.呼吸道感染：康復(fù)患者長期臥床、咳嗽排痰能力減弱，加之部分患者存在吞咽功能障礙，易發(fā)生墜積性肺炎等呼吸道感染。病原體常包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。2.泌尿系統(tǒng)感染：部分康復(fù)患者存在尿失禁、留置導(dǎo)尿管等情況，增加了泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會。常見病原體有大腸埃希菌、腸球菌屬等。3.皮膚軟組織感染：長期臥床患者易發(fā)生壓瘡，導(dǎo)致皮膚完整性受損，引發(fā)皮膚軟組織感染，常見病原菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。（二）病原菌特點1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染病原菌耐藥情況較為嚴(yán)重，尤其是長期使用抗菌藥物的患者，容易出現(xiàn)多重耐藥菌感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、泛耐藥鮑曼不動桿菌等。2.混合感染較為常見，特別是在呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染中，可能同時存在革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及真菌等多種病原體感染。三、抗菌藥物治療原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果，綜合判斷是否為細(xì)菌感染。對于缺乏細(xì)菌感染證據(jù)的患者，不宜使用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物在開始抗菌藥物治療前，應(yīng)及時留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。對于病情嚴(yán)重的患者，可在留取標(biāo)本后經(jīng)驗性使用抗菌藥物，待藥敏結(jié)果回報后，結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點，選擇合適的藥物。例如，對于肺部感染，應(yīng)選擇能在肺部組織中達(dá)到有效濃度的藥物；對于泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)選擇主要經(jīng)腎臟排泄、在尿液中濃度高的藥物。（四）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。在經(jīng)驗性治療時，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院常見病原菌及其耐藥狀況，選擇覆蓋可能病原菌的抗菌藥物。2.給藥劑量：根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等因素確定合適的給藥劑量。對于老年人、兒童、肝腎功能不全患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。3.給藥途徑：輕癥感染可選用口服給藥，重癥感染或不能口服的患者應(yīng)選用靜脈給藥。病情好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)情況改為口服給藥。4.給藥次數(shù)：根據(jù)抗菌藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點確定給藥次數(shù)。例如，時間依賴性抗菌藥物應(yīng)一日多次給藥，濃度依賴性抗菌藥物可一日一次給藥。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。四、不同部位感染抗菌藥物的合理應(yīng)用（一）呼吸道感染1.社區(qū)獲得性肺炎對于門診輕癥患者，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素等；對耐藥肺炎鏈球菌可選用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）。對于住院患者，可選用第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類。2.醫(yī)院獲得性肺炎早發(fā)、無多重耐藥菌感染危險因素的患者，可選用頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑等。晚發(fā)或有多重耐藥菌感染危險因素的患者，應(yīng)選用抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，對于懷疑MRSA感染的患者，可加用萬古霉素、利奈唑胺等。（二）泌尿系統(tǒng)感染1.急性單純性膀胱炎：可選用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、喹諾酮類等口服藥物，療程35天。2.急性腎盂腎炎：輕癥患者可口服喹諾酮類、半合成青霉素類等，療程1014天；重癥患者應(yīng)靜脈給藥，可選用第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服藥物完成療程。3.復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)感染：應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，療程較長，一般為714天，甚至更長。（三）皮膚軟組織感染1.癤、癰：早期未化膿者可外用抗菌藥物，如莫匹羅星軟膏等；已化膿破潰者，可口服青霉素類、第一代頭孢菌素等，嚴(yán)重者可靜脈給藥。2.壓瘡感染：應(yīng)先進(jìn)行清創(chuàng)處理，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物。對于輕度感染，可選用口服抗菌藥物；對于重度感染，應(yīng)靜脈使用抗菌藥物，如抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類等。五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（二）聯(lián)合用藥的原則1.聯(lián)合用藥應(yīng)具有協(xié)同或相加作用，避免藥物之間的拮抗作用。2.聯(lián)合用藥一般采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。3.聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，避免增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。六、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)的同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免多藥聯(lián)合使用。七、抗菌藥物的管理（一）建立抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染、臨床微生物等多學(xué)科人員組成，負(fù)責(zé)制定抗菌藥物管理制度和實施細(xì)則，對抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測定期對康復(fù)醫(yī)學(xué)科抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括使用品種、使用量、使用強(qiáng)度、病原菌分布及耐藥情況等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施。（三）開展抗菌藥物合