《老年病營養(yǎng)支持臨床實踐指南》老年病患者由于生理功能衰退、慢性疾病累積及藥物影響，常存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)支持需結(jié)合個體病理生理特點制定個性化方案。一、營養(yǎng)風(fēng)險評估與篩查1.工具選擇：首選微型營養(yǎng)評估簡版（MNASF），適用于社區(qū)及門診老年患者快速篩查，包含6項問題（體重下降、食欲、活動能力、疾病狀態(tài)、神經(jīng)心理問題、BMI），總分≤11分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險。住院患者推薦營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002），結(jié)合疾病嚴(yán)重程度（如感染、手術(shù)）、營養(yǎng)狀態(tài)（體重下降、BMI、血清白蛋白）及年齡（≥70歲加1分），總分≥3分需制定營養(yǎng)支持計劃。2.評估內(nèi)容：除工具篩查外，需詳細(xì)采集飲食史（24小時回顧法或3天飲食記錄）、吞咽功能（洼田飲水試驗）、消化吸收癥狀（腹脹、腹瀉）、用藥史（如利尿劑影響電解質(zhì)、降糖藥影響食欲）及心理狀態(tài)（抑郁、認(rèn)知障礙）。二、基礎(chǔ)營養(yǎng)需求1.能量：非臥床老年患者推薦3035kcal/kg·d（按理想體重計算），活動能力下降或慢性病穩(wěn)定期可調(diào)整為2530kcal/kg·d；感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)需增加10%20%。2.蛋白質(zhì)：目標(biāo)1.21.5g/kg·d（≥65歲推薦上限），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、雞蛋、魚肉）占50%以上；嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)（如膿毒癥）可增至1.52.0g/kg·d，但需監(jiān)測腎功能。3.微量營養(yǎng)素：維生素D（8001000IU/d）改善肌肉功能及鈣吸收；維生素B12（≥500μg/d）因胃酸減少吸收障礙需額外補(bǔ)充；鐵（男性12mg/d，女性15mg/d）關(guān)注慢性失血或食欲減退導(dǎo)致的缺鐵；鋅（1115mg/d）促進(jìn)免疫功能；鈣劑（10001200mg/d）聯(lián)合維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。4.水分：每日需水量3035ml/kg（約15002000ml），合并心衰或腎衰者需個體化調(diào)整，監(jiān)測尿量及血鈉；口渴感減退者需主動提醒飲水，避免脫水（血滲透壓>295mOsm/L提示風(fēng)險）。三、常見老年病營養(yǎng)支持策略1.阿爾茨海默?。ˋD）：認(rèn)知障礙導(dǎo)致進(jìn)食減少，需環(huán)境干預(yù)（固定進(jìn)餐時間、減少干擾）、行為引導(dǎo)（用手抓食訓(xùn)練）；食物選擇：易拿取（如手指食物）、高營養(yǎng)密度（添加奶粉、堅果泥）；補(bǔ)充歐米伽3脂肪酸（EPA+DHA12g/d）及維生素E（200400IU/d）可能延緩認(rèn)知衰退。2.吞咽障礙：食物質(zhì)地調(diào)整：遵循國際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)（IDDSI），從0級（稀液體）到7級（正常食物），推薦3級（糊狀）或4級（軟固體），避免干硬、粘性食物；增稠劑選擇：淀粉類增稠劑（影響血糖）或膠質(zhì)類增稠劑（糖尿病患者適用），調(diào)整至“蜂蜜狀”（5003000mPa·s）防止誤吸；經(jīng)口攝食不足（<50%需求）時，優(yōu)先選擇鼻胃管（短期）或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG，長期），避免長期鼻飼導(dǎo)致鼻咽部損傷。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：能量消耗增加（靜息能耗較健康人高10%20%），需高蛋白（1.52.0g/kg·d）、低碳水（占總能量40%50%）飲食，減少CO2生成；補(bǔ)充抗氧化劑（維生素C1000mg/d、維生素E400IU/d）減輕氣道氧化應(yīng)激；合并呼吸衰竭時，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)采用小劑量遞增（起始500kcal/d，逐漸增至目標(biāo)量），避免腹脹壓迫膈肌。4.慢性腎臟病（CKD）非透析期：蛋白質(zhì)限制0.8g/kg·d（GFR<60ml/min），其中優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%；GFR<30ml/min時降至0.6g/kg·d，需聯(lián)合α酮酸（0.12g/kg·d）預(yù)防營養(yǎng)不良；磷控制：避免加工食品（含磷酸鹽添加劑）、動物內(nèi)臟，可使用碳酸鑭等磷結(jié)合劑；鉀控制：中高鉀血癥（>5.0mmol/L）需限制高鉀食物（香蕉、菠菜），烹飪前浸泡或水煮（減少50%鉀含量）。5.2型糖尿?。耗芰糠峙洌禾妓衔?0%60%（低GI，如燕麥、全麥）、蛋白質(zhì)15%20%、脂肪20%30%（單不飽和脂肪為主）；分餐制：每日56餐（3主餐+23加餐），避免餐后血糖波動；合并肌少癥時，增加亮氨酸（≥3g/餐）強(qiáng)化肌肉合成，選擇乳清蛋白（快速吸收）作為加餐。四、特殊狀態(tài)營養(yǎng)支持1.圍手術(shù)期：術(shù)前：存在中重度營養(yǎng)不良（MNA<17分）時，術(shù)前710天啟動營養(yǎng)支持（口服營養(yǎng)補(bǔ)充ONS400600kcal/d），改善血清前白蛋白（目標(biāo)>150mg/L）；術(shù)后：全麻清醒后6小時可試飲水，2448小時內(nèi)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或口服），目標(biāo)量術(shù)后35天達(dá)到；創(chuàng)傷或大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換）需增加蛋白質(zhì)（1.52.0g/kg·d）及谷氨酰胺（0.30.5g/kg·d）促進(jìn)傷口愈合。2.感染/膿毒癥：早期（2448小時）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（首24小時給予2030ml/h，逐步增量），避免全腸外營養(yǎng)（TPN）導(dǎo)致腸黏膜萎縮；能量目標(biāo)為靜息能耗的80%100%（間接測熱法為準(zhǔn)），過高能量（>1.2倍REE）增加代謝負(fù)擔(dān)；補(bǔ)充精氨酸（1020g/d）及ω3脂肪酸（EPA0.51.0g/d）調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)。五、營養(yǎng)支持實施與監(jiān)測1.途徑選擇：能經(jīng)口優(yōu)先，經(jīng)口不足（<60%需求）時加用ONS（如全營養(yǎng)配方粉50100g/d）；ONS無效或吞咽障礙，選擇管飼（鼻胃管/鼻空腸管/PEG）；腸內(nèi)禁忌（如腸梗阻）或嚴(yán)重吸收障礙時，短期（≤7天）使用TPN，需監(jiān)測肝功能及電解質(zhì)。2.監(jiān)測指標(biāo)：臨床指標(biāo)：每周體重（波動>2%提示體液或營養(yǎng)狀態(tài)變化）、BMI（目標(biāo)2024kg/m2）、握力（男性<28kg，女性<18kg提示肌少癥）；實驗室指標(biāo)：每2周檢測前白蛋白（半衰期23天，敏感反映近期營養(yǎng)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（反映鐵代謝及蛋白狀態(tài)）、C反應(yīng)蛋白（鑒別急性炎癥與營養(yǎng)不良）；功能指標(biāo)：簡易體能狀況量表（SPPB）評估活動能力，吞咽功能定期復(fù)查（如洼田試驗）。六、多學(xué)科協(xié)作與長期管理