《心胸外科術(shù)后呼吸功能管理指南(2025版)》一、引言心胸外科手術(shù)由于其手術(shù)部位的特殊性，對(duì)患者呼吸功能會(huì)產(chǎn)生顯著影響。術(shù)后呼吸功能障礙是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量。為了規(guī)范心胸外科術(shù)后呼吸功能管理，提高患者治療效果，特制定本指南。本指南基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供全面、科學(xué)的術(shù)后呼吸功能管理建議。二、術(shù)前評(píng)估1.肺功能評(píng)估通氣功能：采用肺功能儀測(cè)定患者的肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV?）等指標(biāo)。FEV?/FVC比值可反映通氣功能障礙的類型，比值降低提示阻塞性通氣功能障礙，而VC、FVC降低可能提示限制性通氣功能障礙。對(duì)于FEV?＜預(yù)計(jì)值50%的患者，術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。彌散功能：一氧化碳彌散量（DLCO）是評(píng)估肺彌散功能的重要指標(biāo)。DLCO降低提示肺換氣功能受損，常見于肺間質(zhì)疾病、肺氣腫等。在心胸外科手術(shù)前，DLCO＜預(yù)計(jì)值60%可能預(yù)示術(shù)后氧合功能不佳。呼吸力學(xué)評(píng)估：可通過測(cè)定氣道阻力、順應(yīng)性等參數(shù)來評(píng)估呼吸力學(xué)狀況。氣道阻力增加常見于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，而肺順應(yīng)性降低可能與肺纖維化、肺水腫等有關(guān)。2.胸部影像學(xué)評(píng)估胸部X線：可觀察肺部的大致形態(tài)、有無肺部炎癥、氣胸、胸腔積液等情況。對(duì)于存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者，胸部X線可以初步判斷病變的范圍和嚴(yán)重程度。胸部CT：能更清晰地顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期肺部病變，如肺小結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)改變等。對(duì)于肺癌患者，胸部CT還可用于評(píng)估腫瘤的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)于制定手術(shù)方案和預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸功能有重要意義。3.其他評(píng)估血?dú)夥治觯簻y(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）、酸堿度（pH）等指標(biāo)，了解患者的氧合和通氣狀態(tài)。對(duì)于存在低氧血癥（PaO?＜60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?＞45mmHg）的患者，術(shù)后呼吸管理需要更加謹(jǐn)慎?；颊咭话銧顩r評(píng)估：包括年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙史等。高齡患者呼吸儲(chǔ)備功能相對(duì)較差，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)可能較慢；肥胖患者由于胸壁和腹部脂肪堆積，可導(dǎo)致肺容積減少，增加術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期吸煙患者氣道反應(yīng)性增加，肺功能受損，術(shù)前戒煙可降低術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。三、術(shù)后呼吸監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)心率和血壓：術(shù)后患者心率和血壓的變化可間接反映呼吸功能狀態(tài)。呼吸功能不全時(shí)，患者可出現(xiàn)心率增快、血壓波動(dòng)等表現(xiàn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化并進(jìn)行處理。呼吸頻率和節(jié)律：呼吸頻率是反映呼吸功能最簡(jiǎn)單而重要的指標(biāo)。術(shù)后患者呼吸頻率增快（＞20次/分）可能提示存在呼吸窘迫，而呼吸節(jié)律不規(guī)則如潮式呼吸、間停呼吸等則提示呼吸中樞功能障礙。2.氧合監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO?）：通過指脈氧儀連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，可實(shí)時(shí)了解患者的氧合情況。正常SpO?應(yīng)維持在95%100%，當(dāng)SpO?＜90%時(shí)，提示存在低氧血癥，需要及時(shí)采取措施改善氧合。動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾ㄆ谶M(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定PaO?、PaCO?等指標(biāo)，準(zhǔn)確評(píng)估患者的氧合和通氣狀態(tài)。一般術(shù)后早期每12小時(shí)測(cè)定一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)定間隔時(shí)間。3.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力：對(duì)于使用機(jī)械通氣的患者，監(jiān)測(cè)氣道峰壓、平臺(tái)壓等參數(shù)。氣道峰壓升高可能提示氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低，平臺(tái)壓升高則主要反映肺順應(yīng)性的變化。過高的氣道壓力可導(dǎo)致氣壓傷，應(yīng)及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。潮氣量和分鐘通氣量：潮氣量是指每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量，分鐘通氣量是指每分鐘吸入或呼出的氣體總量。監(jiān)測(cè)潮氣量和分鐘通氣量，確?；颊哂凶銐虻耐饬?，維持正常的氣體交換。4.胸部影像學(xué)監(jiān)測(cè)胸部X線：術(shù)后早期常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，了解肺部的復(fù)張情況、有無氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥。根據(jù)患者病情變化，可定期復(fù)查胸部X線。胸部CT：對(duì)于病情復(fù)雜或懷疑有肺部嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可進(jìn)行胸部CT檢查，以更準(zhǔn)確地評(píng)估肺部病變情況。四、呼吸支持策略1.氧療鼻導(dǎo)管吸氧：適用于輕度低氧血癥患者，氧流量一般為16L/min。鼻導(dǎo)管吸氧簡(jiǎn)單方便，但吸氧濃度相對(duì)較低，一般不超過40%。面罩吸氧：可提供較高的吸氧濃度，適用于中度低氧血癥患者。常用的面罩有普通面罩、文丘里面罩等。普通面罩吸氧濃度可達(dá)到40%60%，文丘里面罩可根據(jù)需要精確調(diào)節(jié)吸氧濃度。高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）：HFNC能提供高流量（一般為160L/min）、加溫濕化的氧氣，可有效改善氧合，減少呼吸功。對(duì)于呼吸頻率較快、存在輕度呼吸窘迫的患者，HFNC是一種較好的氧療方式。2.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）原理和適應(yīng)證：NPPV通過鼻罩或面罩向患者氣道內(nèi)施加一定的正壓，增加肺泡通氣量，改善氧合和二氧化碳排出。適用于輕中度呼吸衰竭、呼吸頻率較快（＞25次/分）、意識(shí)清楚且能夠配合的患者。參數(shù)設(shè)置：初始?jí)毫σ话銥槲鼩鈮毫Γ↖PAP）810cmH?O，呼氣壓力（EPAP）35cmH?O，可根據(jù)患者的耐受情況和病情逐漸調(diào)整。目標(biāo)是使患者的呼吸頻率、SpO?等指標(biāo)得到改善。注意事項(xiàng)：使用NPPV時(shí)應(yīng)注意選擇合適的面罩，確保密封良好，減少漏氣。同時(shí)，要密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、意識(shí)障礙等情況，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證：對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭、意識(shí)障礙、經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。如PaO?/FiO?＜200mmHg、PaCO?進(jìn)行性升高伴pH＜7.25等情況。通氣模式選擇輔助控制通氣（ACV）：適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)不足或呼吸肌無力的患者。在ACV模式下，患者觸發(fā)呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率給予通氣支持；當(dāng)患者無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行控制通氣。同步間歇指令通氣（SIMV）：可逐漸減少呼吸機(jī)的支持力度，有利于患者呼吸肌功能的恢復(fù)。在SIMV模式下，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予指令通氣，同時(shí)允許患者在兩次指令通氣之間進(jìn)行自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）：主要用于輔助患者的自主呼吸，增加患者的吸氣力量。PSV模式下，呼吸機(jī)在患者吸氣時(shí)提供一定的壓力支持，患者可自主控制呼吸頻率和潮氣量。參數(shù)設(shè)置潮氣量：一般按照68ml/kg理想體重設(shè)置，避免過高的潮氣量導(dǎo)致氣壓傷。呼吸頻率：根據(jù)患者的病情和通氣需求設(shè)置，一般為1220次/分。吸呼比：通常設(shè)置為1:1.51:2。吸氧濃度（FiO?）：初始FiO?可設(shè)置為60%100%，根據(jù)患者的氧合情況逐漸降低，維持PaO?在6080mmHg。撤機(jī)評(píng)估：當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸功能改善，滿足以下條件時(shí)可考慮撤機(jī)：意識(shí)清楚、自主呼吸有力、呼吸頻率＜25次/分、PaO?/FiO?＞300mmHg、咳嗽反射良好等。撤機(jī)過程應(yīng)逐步進(jìn)行，可先采用SIMV或PSV等模式逐漸降低呼吸機(jī)支持力度，過渡到完全自主呼吸。五、呼吸道管理1.氣道濕化濕化的重要性：術(shù)后患者氣道黏膜干燥，分泌物黏稠，容易導(dǎo)致氣道阻塞。氣道濕化可保持氣道黏膜濕潤(rùn)，稀釋分泌物，促進(jìn)痰液排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。濕化方法加熱濕化器：通過加熱水產(chǎn)生水蒸氣，使吸入氣體達(dá)到合適的溫度和濕度。一般濕化器溫度設(shè)置為3237℃，相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到90%100%。霧化吸入：使用霧化器將藥物或生理鹽水霧化成微小顆粒，直接作用于氣道。常用的霧化藥物有氨溴索、布地奈德等，可起到稀釋痰液、減輕氣道炎癥的作用。2.痰液引流咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，患者取坐位或半臥位，深吸氣后屏氣35秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力的患者，可通過胸部叩擊、振動(dòng)等方法協(xié)助排痰。體位引流：根據(jù)肺部病變的部位，指導(dǎo)患者采取不同的體位，使病變部位處于高位，有利于痰液引流。如病變位于上葉尖段，患者可取坐位；病變位于下葉背段，患者可取俯臥位等。吸痰：對(duì)于痰液黏稠不易咳出或存在氣道阻塞的患者，可進(jìn)行吸痰操作。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒，以免引起低氧血癥。3.氣管插管和氣管切開的護(hù)理氣管插管護(hù)理：妥善固定氣管插管，防止移位或脫出。保持氣管插管通暢，定期檢查氣囊壓力，一般維持在2530cmH?O。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌感染引起肺部感染。氣管切開護(hù)理：保持氣管切開處傷口清潔干燥，定期更換切口敷料。氣管切開套管應(yīng)定期清洗和消毒，防止套管堵塞。注意觀察氣管切開處有無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。六、呼吸康復(fù)訓(xùn)練1.呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（如吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的23倍?？s唇呼吸可增加氣道內(nèi)壓力，防止小氣道陷閉，改善肺通氣功能。腹式呼吸：患者取仰臥位或半臥位，一手放在胸部，一手放在腹部。吸氣時(shí)腹部隆起，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)腹部下陷，胸部保持平穩(wěn)。腹式呼吸可增加膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，提高肺通氣量。呼吸肌鍛煉：可使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸肌鍛煉，增加呼吸肌力量和耐力。一般每天進(jìn)行23次，每次1015分鐘。2.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期活動(dòng)：術(shù)后早期鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)等，病情允許時(shí)可盡早坐起、床邊站立和行走。早期活動(dòng)可促進(jìn)肺部血液循環(huán)，增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有氧運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者的身體狀況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如散步、慢跑、太極拳等。有氧運(yùn)動(dòng)可提高患者的心肺功能和耐力，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。3.心理干預(yù)術(shù)后患者由于呼吸功能受限、身體不適等原因，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。心理干預(yù)可幫助患者樹立信心，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰?？山M織患者參加呼吸康復(fù)教育講座，讓患者了解呼吸功能恢復(fù)的過程和方法，增強(qiáng)患者的自我管理能力。七、并發(fā)癥的預(yù)防和處理1.肺部感染預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房管理，保持病房空氣清新。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除氣道分泌物。對(duì)于高?；颊?，可預(yù)防性使用抗生素。處理方法：一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，加強(qiáng)支持治療，如營(yíng)養(yǎng)支持、維持水和電解質(zhì)平衡等。2.肺不張預(yù)防措施：術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰藥物或進(jìn)行霧化吸入。處理方法：輕度肺不張可通過加強(qiáng)呼吸道管理、呼吸訓(xùn)練等方法促進(jìn)肺復(fù)張。對(duì)于嚴(yán)重肺不張，可采用纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗等方法進(jìn)行治療。3.氣胸預(yù)防措施：手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)，避免損傷肺組織。術(shù)后密切觀察患者的呼吸情況和胸部體征，如有異常及時(shí)處理。處理方法：少量氣胸可自行吸收，患者應(yīng)臥床休息，給予吸氧等對(duì)癥治療。對(duì)于大量氣胸或張力性氣胸，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。八、特殊患者的呼吸功能管理1.老年患者老年患者呼吸儲(chǔ)備功能差，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)慢，更容易發(fā)生呼吸并發(fā)癥。在呼吸監(jiān)測(cè)方面，應(yīng)更加密切觀察生命體征、氧合情況等。呼吸支持策略應(yīng)根據(jù)患者的具體情況謹(jǐn)慎選擇，避免過度通氣或通氣不足。在呼吸道管理方面，要特別注意氣道濕化和痰液引流，防止氣道阻塞。呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。2.合并慢性肺部疾病患者對(duì)于合并COPD、哮喘等慢性肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病，改善肺功能。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，維持氣道通暢。在呼吸支持方面，可根據(jù)患者的病情選擇合適的氧療方式或無創(chuàng)正壓通氣。呼吸道管理要更加嚴(yán)格，加強(qiáng)氣道濕化和痰液引流，預(yù)防肺部感染。3.肥胖患者肥胖患者術(shù)后呼吸功能管理的重點(diǎn)是改善通氣和氧合?？刹捎冒肱P位或俯臥位，增加肺容積。加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸功能異常。在呼吸支持方面，可優(yōu)先考慮無創(chuàng)正壓通氣，對(duì)于無創(chuàng)通氣效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸道管理要注意防止氣道受壓，促進(jìn)痰液排出。九、多學(xué)科協(xié)作管理1.心胸外科醫(yī)生：負(fù)責(zé)手術(shù)操作和術(shù)后病情的整體評(píng)估，制定呼吸功能管理的總體方案。根據(jù)患者的手術(shù)情況和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。2.呼吸內(nèi)科醫(yī)生：參與患者術(shù)前肺功能評(píng)估和術(shù)后呼吸并發(fā)癥的診斷和治療。提供專業(yè)的呼吸治療建議，如呼吸支持策略的選擇、呼吸道管理等方面的指導(dǎo)。3.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生：對(duì)于術(shù)后發(fā)生