《血管外科抗菌藥物合理應用指南》概述抗菌藥物在血管外科手術中對于預防和治療感染起著關鍵作用，但不合理使用會導致耐藥菌產生、增加不良反應等問題。為規(guī)范血管外科抗菌藥物的合理應用，結合相關循證醫(yī)學證據和臨床實踐經驗，制定本指南。血管外科手術切口分類及感染特點清潔切口：手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。如未合并感染的動脈搭橋術、單純下肢靜脈曲張手術等。此類切口感染主要病原菌為葡萄球菌屬，常見為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。清潔污染切口：手術部位有污染可能，如經血管腔內介入手術、涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯術野污染的血管手術等。感染病原菌除葡萄球菌屬外，還可能有革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。污染切口：手術野直接暴露于感染區(qū)或臟器穿孔，如急性肢體動脈栓塞伴肢體壞死行截肢術、感染性動靜脈瘺手術等。此類切口細菌種類多樣，可能包括需氧菌和厭氧菌，除上述病原菌外，還可能有腸球菌屬、擬桿菌屬等?？咕幬镱A防性應用預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。預防用藥基本原則根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、手術持續(xù)時間、可能的污染細菌種類等，合理選擇抗菌藥物。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。嚴格控制用藥劑量，一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。擇期手術的預防用藥應在術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可在手術中給予第2劑。預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。污染手術可依據患者情況適當延長。不同手術的預防用藥選擇清潔切口手術預計手術時間較短（<2小時），且切口較小的手術，如單純大隱靜脈高位結扎剝脫術，原則上不預防使用抗菌藥物。預計手術時間較長（≥2小時）、涉及重要器官、有植入物等情況的清潔切口手術，如人造血管旁路移植術，可選用第一代頭孢菌素，如頭孢唑林12g靜脈給藥。清潔污染切口手術一般首選第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛1.5g靜脈給藥。如果患者對β內酰胺類抗菌藥物過敏，可選用克林霉素0.60.9g聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物，如慶大霉素1.5mg/kg（不超過80mg）靜脈滴注。污染切口手術應選用能覆蓋常見病原菌的廣譜抗菌藥物，如第三代頭孢菌素（頭孢曲松2g靜脈滴注）聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，以兼顧需氧菌和厭氧菌。若存在銅綠假單胞菌感染可能，可選用哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注。抗菌藥物治療性應用治療用藥原則盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物。在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的感染部位、臨床表現(xiàn)、發(fā)病情況等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予經驗性治療。按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數、療程等。常見血管外科感染的治療下肢動脈硬化閉塞癥合并感染此類患者多需行血管重建手術，術后感染可能影響手術效果。若為淺表切口感染，病原菌多為葡萄球菌屬，可選用第一代頭孢菌素治療。如治療4872小時無明顯好轉，應考慮耐藥菌感染，可調整為萬古霉素1g靜脈滴注，每12小時1次。若發(fā)生深部感染或血管腔內感染，病原菌可能更為復雜，應積極留取標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據結果選用敏感抗菌藥物。經驗性治療可選用第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物。血管創(chuàng)傷后感染對于開放性血管創(chuàng)傷，應在清創(chuàng)的同時早期應用抗菌藥物。一般選用第二代頭孢菌素，如頭孢丙烯0.51g口服，或頭孢替安12g靜脈滴注，每日2次。如果傷口有明顯污染或合并休克等情況，應聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑0.5g靜脈滴注，每8小時1次。血管內植入物相關感染此類感染治療較為棘手，病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等。一旦懷疑發(fā)生植入物相關感染，應立即抽取血培養(yǎng)，并開始經驗性治療，可選用萬古霉素聯(lián)合利福平0.6g口服，每日1次。根據血培養(yǎng)及藥敏結果調整抗菌藥物，對于嚴重感染，可能需要拔除植入物以徹底控制感染。特殊人群抗菌藥物應用老年人老年人腎功能呈生理性減退，藥物清除減少，應按腎功能調整用藥劑量。一般采用中小治療劑量，避免使用腎毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類。用藥過程中應密切監(jiān)測腎功能和不良反應，如出現(xiàn)不良反應應及時調整用藥方案。兒童兒童應根據年齡、體重等計算抗菌藥物劑量。避免使用可能影響骨骼發(fā)育的藥物，如喹諾酮類。新生兒肝臟解毒功能和腎臟排泄功能尚未發(fā)育完全，應避免使用氯霉素、磺胺類等藥物。妊娠期和哺乳期婦女妊娠期婦女抗菌藥物的選擇需考慮藥物對胎兒的影響。應避免使用對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等。可選用毒性低、對胎兒及母親均無明顯影響的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等。哺乳期婦女使用抗菌藥物后，藥物可經乳汁分泌，可能對嬰兒產生影響。應根據藥物的半衰期決定是否繼續(xù)哺乳，必要時可暫停哺乳?？咕幬锏谋O(jiān)測與管理臨床監(jiān)測：醫(yī)護人員應密切觀察患者使用抗菌藥物后的療效和不良反應，如體溫變化、傷口愈合情況、有無皮疹、腹瀉等。一旦出現(xiàn)異常，應及時分析原因并調整治療方案。細菌耐藥監(jiān)測：醫(yī)療機構應建立細菌耐藥監(jiān)測制度，定期統(tǒng)計和分析血管外科手術患者感染病原菌的種類及耐藥情況