《血液內(nèi)科白血病診療臨床實(shí)踐指南(2025版)》一、概述白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤(rùn)其他器官和組織。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血?。ˋL）的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。慢性白血?。–L）的細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.急性白血病正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)：貧血常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，患者面色蒼白、頭暈、乏力、心悸等；發(fā)熱是常見癥狀之一，可低熱，亦可高達(dá)3940℃以上，伴有畏寒、出汗等，發(fā)熱原因主要與感染有關(guān)，常見的感染部位有口腔、牙齦、肺部、肛周等，病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌等；出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，是AL死亡的重要原因之一。白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)：淋巴結(jié)和肝脾腫大，多為輕至中度腫大；骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，常有胸骨下段局部壓痛；眼部，粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明；口腔和皮膚，AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹，皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL），可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期，以ALL最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷；睪丸，多為一側(cè)睪丸無痛性腫大，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。2.慢性白血病慢性髓系白血?。–ML）：早期常無自覺癥狀，患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⒋蠖淮_診。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹、食后飽脹。脾大常最為突出，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，平滑，無壓痛。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。肝明顯腫大較少見。部分患者有胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)，可有眼底充血及出血。白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等。慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）：起病緩慢，多無自覺癥狀。許多患者因其他疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。早期癥狀可能有乏力、疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。常以淋巴結(jié)腫大首先引起患者注意，以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主，腫大的淋巴結(jié)較硬，無壓痛，可移動(dòng)。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。50%70%患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少。由于免疫功能減退，常易并發(fā)感染，約8%患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象急性白血?。捍蠖鄶?shù)患者白細(xì)胞增多，超過10×10?/L以上者稱為白細(xì)胞增多性白血病。也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，低者可＜1.0×10?/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和（或）幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊恼＜?xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。約50%的患者血小板低于60×10?/L，晚期血小板往往極度減少。慢性白血病慢性髓系白血?。喊准?xì)胞數(shù)明顯增高，常超過20×10?/L，可達(dá)100×10?/L以上，血片中粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始（Ⅰ+Ⅱ）細(xì)胞＜10%；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多；晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。慢性淋巴細(xì)胞白血病：白細(xì)胞＞10×10?/L，淋巴細(xì)胞比例≥50%，絕對(duì)值≥5×10?/L，以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞。晚期血紅蛋白、血小板減少。2.骨髓象急性白血?。菏窃\斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≥20%定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。少數(shù)骨髓增生低下，但原始細(xì)胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見于ANLL，有獨(dú)立診斷意義。慢性白血病慢性髓系白血?。汗撬柙錾黠@至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原始細(xì)胞＜10%。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。紅系細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。偶見Gaucher樣細(xì)胞。慢性淋巴細(xì)胞白血?。汗撬柙錾钴S或極度活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，伴有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。3.細(xì)胞化學(xué)主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病。常見類型AL的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)：急淋白血?。哼^氧化物酶（POX）和蘇丹黑B（SB）染色陰性；糖原染色（PAS）呈塊狀或顆粒狀陽性。急粒白血病：POX、SB染色至少有3%原粒細(xì)胞陽性；PAS染色原粒細(xì)胞呈彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒狀陽性；非特異性酯酶（NSE）染色陰性或陽性，不被氟化鈉抑制。急性單核細(xì)胞白血?。篜OX、SB染色原單核細(xì)胞陰性或弱陽性；PAS染色原單核細(xì)胞呈細(xì)顆粒狀陽性；NSE染色陽性，能被氟化鈉抑制。4.免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，確定其來源。如淋巴系T/B、髓系（粒單系、紅系、巨核系），對(duì)白血病進(jìn)行免疫分型。一般來說，CD3、CD7、CD2為T系標(biāo)志；CD10、CD19、CD20、CD22為B系標(biāo)志；MPO、CD13、CD33、CD117為髓系標(biāo)志。5.染色體和基因檢查白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如，90%以上的CML患者白血病細(xì)胞中有Ph染色體，t（9；22）（q34；q11），該染色體形成BCRABL融合基因。APL（M3）具有特異性的染色體易位t（15；17）（q22；q21），使15號(hào)染色體上的PML基因與17號(hào)染色體上的RARα基因融合成PMLRARα融合基因。這些染色體和基因改變具有重要的診斷和預(yù)后意義。6.血液生化改變血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。患者發(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。血清乳酸脫氫酶（LDH）可增高，且與白血病的預(yù)后相關(guān)。CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增多（＞0.01×10?/L），蛋白質(zhì)增多（＞450mg/L），而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。三、治療（一）急性白血病的治療1.一般治療緊急處理高白細(xì)胞血癥：當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)＞200×10?/L時(shí)，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯癥，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。高白細(xì)胞血癥不僅會(huì)增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。因此，當(dāng)血中白細(xì)胞＞100×10?/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞，同時(shí)給予化療和水化?？砂窗籽☆愋徒o予相應(yīng)的方案化療，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理：ALL用地塞米松10mg/m2，靜脈注射；AML用羥基脲1.52.5g/6h（總量610g/d）約36小時(shí)，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。防治感染：白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，特別是在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。在此期間，患者極易發(fā)生感染，是AL患者最常見的死亡原因之一。因此，白血病患者應(yīng)置于層流病房進(jìn)行保護(hù)性隔離。發(fā)熱患者應(yīng)做肺部X線攝片、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等檢查，以明確感染部位和病原菌。在病原菌未明確前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素治療，待病原菌明確后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗生素。如合并真菌感染，可選用兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥物治療；合并病毒感染，可選用阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒藥物治療。成分輸血支持：嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L，但白細(xì)胞淤滯癥時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血黏度。血小板計(jì)數(shù)過低會(huì)引起出血，需輸注單采血小板懸液，維持PLT＞10×10?/L。為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═AGVHD），輸血前應(yīng)將含細(xì)胞成分血液輻照2530Gy，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。防治高尿酸血癥腎病：由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別是在化療時(shí)更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時(shí)尿量＞150ml/m2并保持堿性尿。在化療同時(shí)給予別嘌醇，每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，應(yīng)按急性腎衰竭處理。維持營(yíng)養(yǎng)：白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療的不良反應(yīng)可引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2.抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療：目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解（CR），即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×10?/L，血小板≥100×10?/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）≤5%，M3型除原粒+早幼粒細(xì)胞≤5%外，還應(yīng)無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常，無髓外白血病。目前常用的聯(lián)合化療方案有：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）：VP方案（長(zhǎng)春新堿+潑尼松）是ALL誘導(dǎo)緩解的基本方案，但緩解率較低。在此基礎(chǔ)上，加用蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素）組成VDP方案，或再加用左旋門冬酰胺酶（LASP）組成VDLP方案，是目前ALL常用的誘導(dǎo)緩解方案，CR率可達(dá)80%90%。急性髓系白血?。ˋML）：DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）是AML誘導(dǎo)緩解的標(biāo)準(zhǔn)方案，CR率為30%80%。國(guó)內(nèi)常用HA方案（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷），CR率與DA方案相似。對(duì)于APL（M3），采用全反式維甲酸（ATRA）或三氧化二砷（As?O?）誘導(dǎo)分化治療，CR率可達(dá)90%左右。緩解后治療：目的是消滅殘留白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期，爭(zhēng)取治愈。緩解后治療主要包括化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。化療ALL：緩解后強(qiáng)化鞏固治療和維持治療十分重要。一般在CR后進(jìn)行早期強(qiáng)化鞏固治療，常用的方案有大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）、大劑量阿糖胞苷（HDAraC）等。維持治療一般持續(xù)3年左右，常用藥物有6巰基嘌呤（6MP）、甲氨蝶呤（MTX）等。同時(shí)，為了防治CNSL，在ALL緩解后必須進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防性治療，常用方法為鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松。AML：緩解后治療也需進(jìn)行強(qiáng)化鞏固治療，常用方案有HDAraC等。除APL外，一般不進(jìn)行維持治療。APL在CR后，采用ATRA、As?O?及化療交替維持治療23年。造血干細(xì)胞移植（HSCT）：對(duì)于預(yù)后較差的ALL和AML患者，如高危組ALL、復(fù)發(fā)難治性AML等，可考慮在CR后進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植（AlloHSCT）。AlloHSCT可以使患者獲得長(zhǎng)期生存甚至治愈，但也存在移植相關(guān)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。自體造血干細(xì)胞移植（AutoHSCT）對(duì)于一些患者也可作為一種選擇，其優(yōu)點(diǎn)是無移植物抗宿主?。℅VHD）等并發(fā)癥，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。（二）慢性白血病的治療1.慢性髓系白血?。–ML）的治療藥物治療酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：是治療CML的一線藥物，第一代TKI為伊馬替尼，它能特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCRABL陽性細(xì)胞的增殖。伊馬替尼治療CML的慢性期患者，完全血液學(xué)反應(yīng)率（CHR）可達(dá)90%以上，細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率（CyR）可達(dá)70%80%，長(zhǎng)期使用可使患者獲得較好的生存質(zhì)量和預(yù)后。第二代TKI有尼羅替尼、達(dá)沙替尼等，它們對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的患者有效，且療效優(yōu)于伊馬替尼。干擾素α（IFNα）：具有抗病毒、抑制細(xì)胞增殖、免疫調(diào)節(jié)及誘導(dǎo)分化等作用。IFNα可使部分患者達(dá)到血液學(xué)緩解、細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，但起效較慢。目前IFNα主要用于不適合使用TKI的患者。羥基脲：是一種細(xì)胞周期特異性化療藥物，主要作用于S期細(xì)胞。它能使白細(xì)胞迅速下降，可用于CML的慢性期降白細(xì)胞治療，但不能阻止疾病的進(jìn)展。造血干細(xì)胞移植：異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一能根治CML的方法。對(duì)于年齡＜55歲、有合適供者的患者，可考慮進(jìn)行AlloHSCT。但近年來，隨著TKI的廣泛應(yīng)用，AlloHSCT多用于TKI治療失敗或急變期的患者。慢性期向加速期、急變期轉(zhuǎn)化的治療：CML一旦進(jìn)入加速期或急變期，預(yù)后較差。治療可采用TKI聯(lián)合化療，有條件者可進(jìn)行AlloHSCT。2.慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）的治療治療指征：早期（Rai0Ⅱ期或BinetA期）患者一般不需治療，定期隨訪觀察。出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)開始治療：①體重減少≥10%、極度疲勞、發(fā)熱（38℃＞2周）、盜汗；②進(jìn)行性脾腫大或脾區(qū)疼痛；③淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大或直徑＞10cm；④進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生，2個(gè)月內(nèi)增加＞50%，或倍增時(shí)間＜6個(gè)月；⑤自身免疫性貧血和（或）血小板減少對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；⑥骨髓進(jìn)行性衰竭，貧血和（或）血小板減少進(jìn)行性加重?；瘜W(xué)治療苯丁酸氮芥：是最早用于治療CLL的藥物，可單用或與潑尼松合用。有連續(xù)和間斷兩種用法。連續(xù)用藥劑量為48mg/（m2·d），口服，根據(jù)血象調(diào)整劑量；間斷用藥劑量為0.40.7mg/kg，每23周1次。氟達(dá)拉濱：是一種嘌呤類似物，對(duì)CLL有較好的療效。常用劑量為2530mg/（m2·d），靜脈滴注，連用35天，每4周重復(fù)1次。聯(lián)合化療：常用的聯(lián)合化療方案有FC方案（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺）、BR方案（苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗）等，療效優(yōu)于單藥治療。免疫治療：利妥昔單抗是一種抗CD20的單克隆抗體，可與CLL細(xì)胞表面的CD20抗原結(jié)合，通過補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用（CDC）和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）殺傷腫瘤細(xì)胞。常與化療聯(lián)合使用，可提高療效。造血干細(xì)胞移植：對(duì)于年輕、高危的CLL患者，可考慮在緩解期進(jìn)行AlloHSCT。但由于CLL患者多為老年人，移植相關(guān)并發(fā)癥較多，限制了其應(yīng)用。四、預(yù)后（一）急性白血病急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長(zhǎng)期存活。急性白血病的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如年齡、白血病類型、染色體和基因改變、治療反應(yīng)等。一般來說，兒童ALL預(yù)后較好，CR率可達(dá)90%以上，5年無病生存率可達(dá)70%80%；成人ALL預(yù)后相對(duì)較差