《養(yǎng)老機構(gòu)老年人高血壓規(guī)范化管理臨床實踐指南》老年人高血壓是養(yǎng)老機構(gòu)常見慢性病，其規(guī)范化管理需結(jié)合老年人生理特點、共病情況及功能狀態(tài)，遵循個體化、綜合干預(yù)原則，重點關(guān)注血壓控制、靶器官保護(hù)及生活質(zhì)量提升。一、評估與分層（一）基礎(chǔ)評估1.病史采集：詳細(xì)記錄高血壓病程（首次發(fā)現(xiàn)時間、最高血壓值）、治療史（既往及當(dāng)前用藥種類、劑量、依從性、不良反應(yīng)）、合并癥（糖尿病、冠心病、慢性腎病、腦卒中、認(rèn)知障礙等）、癥狀（頭暈、頭痛、心悸、乏力、黑矇等）及生活方式（鹽攝入、飲酒、運動習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)）。特別關(guān)注體位性低血壓相關(guān)癥狀（如站立后頭暈）及餐后低血壓（進(jìn)餐后30120分鐘頭暈）。2.體格檢查：規(guī)范測量診室血壓（靜坐5分鐘后，取坐位右上臂血壓，連續(xù)測量2次，間隔12分鐘，差值＞5mmHg時測第3次，取后兩次平均值；同時測量立位血壓，臥位5分鐘后站立1分鐘及3分鐘各測1次，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓≥10mmHg定義為體位性低血壓）；評估心率、頸動脈硬化（頸部血管雜音）、心肺體征（心界擴大、肺部啰音）、下肢水腫及神經(jīng)系統(tǒng)體征（肌力、步態(tài)）。3.實驗室及輔助檢查：常規(guī)檢測包括血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、血脂）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿微量白蛋白）、心電圖；必要時完善24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（排除白大衣高血壓或隱蔽性高血壓）、超聲心動圖（評估左室肥厚、心功能）、頸動脈超聲（斑塊及狹窄程度）、眼底檢查（視網(wǎng)膜病變）及尿白蛋白/肌酐比（早期腎損害）。（二）危險分層根據(jù)血壓水平（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、危險因素（年齡＞65歲、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖/BMI≥28kg/m2）、靶器官損害（左室肥厚、頸動脈斑塊、血肌酐升高、尿微量白蛋白陽性）及臨床合并癥（心腦血管病、慢性腎病、糖尿病）進(jìn)行分層：低危（無危險因素）、中危（12個危險因素）、高危（≥3個危險因素或靶器官損害）、極高危（合并臨床合并癥）。分層結(jié)果直接指導(dǎo)干預(yù)強度及目標(biāo)。二、監(jiān)測管理（一）血壓監(jiān)測規(guī)范1.測量方法：使用經(jīng)認(rèn)證的電子血壓計（袖帶大小適配，氣囊覆蓋上臂2/3），測量前30分鐘避免吸煙、飲酒、運動及咖啡因攝入，靜坐5分鐘，保持背部支撐、雙腳平放、上臂與心臟同高。家庭血壓監(jiān)測需指導(dǎo)照護(hù)者或家屬操作，每日早晚各測2次（早服藥前、晚睡前），間隔1分鐘，連續(xù)7天，取后6天平均值；動態(tài)血壓監(jiān)測推薦24小時，白天每1520分鐘、夜間每30分鐘測量1次。2.監(jiān)測頻率：新診斷或血壓未達(dá)標(biāo)（≥150/90mmHg）、調(diào)整藥物期間，每日監(jiān)測23次；達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定（連續(xù)2周血壓≤目標(biāo)值）后，每周監(jiān)測23次；合并體位性低血壓或餐后低血壓者，增加立位及餐后血壓監(jiān)測；季節(jié)變換（冬春、秋冬）或情緒波動時，加強監(jiān)測頻率。三、干預(yù)措施（一）非藥物干預(yù)1.飲食管理：嚴(yán)格限鹽（每日鈉攝入＜2g，相當(dāng)于食鹽＜5g），避免腌制食品、加工肉類；增加鉀攝入（每日4.7g，通過新鮮蔬菜如菠菜、香蕉、土豆補充）；推薦低升糖指數(shù)碳水化合物（全谷物、雜豆）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚類、豆類）及膳食纖維（每日2530g）；控制總熱量，避免超重（BMI目標(biāo)2024kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm）。2.運動干預(yù)：根據(jù)個體功能狀態(tài)制定計劃，優(yōu)先選擇低強度、規(guī)律性運動（如散步、太極拳、八段錦），每周57天，每次3040分鐘（可分次完成）；避免空腹或餐后1小時內(nèi)運動，運動前后監(jiān)測血壓；衰弱或合并嚴(yán)重心腦血管病者，以抗阻訓(xùn)練（如彈力帶）和平衡訓(xùn)練為主，防止跌倒。3.行為干預(yù)：戒煙（包括二手煙暴露），限酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g，相當(dāng)于白酒＜50ml、葡萄酒＜100ml、啤酒＜300ml）；保證每日78小時睡眠，失眠者調(diào)整作息（如睡前避免藍(lán)光、適度熱飲）；通過音樂療法、團(tuán)體活動緩解焦慮抑郁（GDS15量表評分≥5分者需心理師介入）。（二）藥物治療1.原則：小劑量起始（通常為常規(guī)劑量1/2），優(yōu)先長效制劑（減少血壓波動），聯(lián)合用藥（2級以上高血壓或單藥未達(dá)標(biāo)時），避免易引發(fā)體位性低血壓的藥物（如α受體阻滯劑單藥）；關(guān)注藥物相互作用（如NSAIDs減弱降壓效果，利尿劑增加降糖藥低血糖風(fēng)險）；簡化用藥方案（優(yōu)先固定復(fù)方制劑），提高依從性。2.藥物選擇：鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平（2.55mg/日）、非洛地平（2.55mg/日），適用于老年單純收縮期高血壓、合并穩(wěn)定性心絞痛或頸動脈粥樣硬化者，禁忌證為嚴(yán)重心衰（IIIV級）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如貝那普利（510mg/日）、依那普利（510mg/日），適用于合并糖尿病、慢性腎?。虻鞍住?00mg/d）、心衰者，注意監(jiān)測血肌酐（升高＞30%需停藥）及血鉀（＞5.0mmol/L慎用），干咳副作用可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）如厄貝沙坦（75150mg/日）、纈沙坦（80160mg/日）。利尿劑：小劑量氫氯噻嗪（6.2512.5mg/日）或吲達(dá)帕胺（1.252.5mg/日），適用于合并容量負(fù)荷過重（水腫、心衰）或老年收縮期高血壓，需監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀血癥）及尿酸（痛風(fēng)者慎用）。β受體阻滯劑：如美托洛爾緩釋片（23.7547.5mg/日）、比索洛爾（2.55mg/日），適用于合并快速性心律失常、心絞痛或心梗后患者，禁忌證為嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。‵EV1＜50%）或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。3.聯(lián)合方案：首選CCB+ACEI/ARB（協(xié)同降壓，減少副作用），次選CCB+利尿劑（增強鹽敏感性患者療效），或ACEI/ARB+利尿劑（適用于合并糖尿病腎?。?；3種藥物聯(lián)合時需包含利尿劑（除非腎功能不全）。4.血壓目標(biāo)：一般老年患者（＜80歲、無嚴(yán)重共?。┠繕?biāo)值＜150/90mmHg，能耐受者可降至＜140/90mmHg；80歲以上或衰弱老人（FRAIL量表≥3分）目標(biāo)值＜150/90mmHg（如無頭暈等低血壓癥狀，可嘗試＜140/90mmHg）；合并糖尿病或慢性腎病（非終末期）目標(biāo)值＜140/90mmHg（耐受良好可降至＜130/80mmHg，但需評估跌倒風(fēng)險）；腦卒中后患者（穩(wěn)定期）目標(biāo)值＜140/90mmHg（急性期血壓管理需?？浦笇?dǎo)）。四、并發(fā)癥與急癥處理1.急性血壓升高：收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg時，無急性靶器官損害（如胸痛、意識改變、呼吸困難）者，2448小時內(nèi)緩慢降至目標(biāo)值（每24小時降1020mmHg），可口服短效CCB（如硝苯地平緩釋片10mg）；伴急性靶器官損害（高血壓腦病、急性心梗、主動脈夾層）者，立即靜注硝酸甘油（510μg/分鐘起始）或烏拉地爾（12.525mg靜推），1小時內(nèi)降至基線25%，26小時降至160/100mmHg，2448小時達(dá)目標(biāo)值，同時緊急轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。2.體位性低血壓：調(diào)整藥物（減少或停用利尿劑、α受體阻滯劑），避免快速站立（起床時先坐30秒再站），增加鈉鹽攝入（每日68g）及水分（每日1.52L），穿彈力襪；癥狀明顯者可短期使用米多君（2.55mg/次，每日23次，餐前30分鐘服用）。3.靶器官損害管理：左室肥厚者強化降壓（目標(biāo)＜140/90mmHg），優(yōu)先ACEI/ARB；頸動脈狹窄＞70%者避免過度降壓（收縮壓維持≥130mmHg）；慢性腎?。╡GFR＜60ml/min/1.73m2）者控制蛋白尿（尿蛋白/肌酐比＜300mg/g），ACEI/ARB需在eGFR≥30ml/min時使用，監(jiān)測血肌酐；視網(wǎng)膜病變（出血或滲出）者聯(lián)合CCB+ACEI/ARB，目標(biāo)＜130/80mmHg。五、多學(xué)科協(xié)作與隨訪1.團(tuán)隊分工：醫(yī)師負(fù)責(zé)評估、分層及調(diào)整用藥方案；護(hù)士執(zhí)行血壓監(jiān)測、用藥指導(dǎo)（核對劑量、觀察不良反應(yīng)）及急危情況上報；康復(fù)師制定個體化運動計劃（平衡、抗阻訓(xùn)練）；營養(yǎng)師調(diào)整飲食方案（低鹽、高鉀）；心理師干預(yù)焦慮抑郁（認(rèn)知行為療法）；家屬參與監(jiān)督用藥、記錄血壓及反饋癥狀。2.隨訪計劃：高危/極高?；颊呙?周隨訪1次（評估血壓、癥狀、藥物反應(yīng)），中?；颊呙吭?次，低?；颊呙?個月1次；每次隨訪需復(fù)核血壓記錄、調(diào)整非藥物干預(yù)措施、評估依從性（藥丸計數(shù)法或電子藥盒監(jiān)測），必要時進(jìn)行動態(tài)血壓復(fù)查。六、健康教育與質(zhì)量控制1.教育內(nèi)容：通過講座、手冊及一對一指導(dǎo)，向老年人及照護(hù)者普及高血壓危害（心梗、腦卒中風(fēng)險）、規(guī)范測量方法（強調(diào)靜坐、袖帶位置）、藥物依從性（不可自行停藥或