病案首頁質(zhì)控審核制度及流程一、目的確保病案首頁信息的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，為醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院管理等提供可靠依據(jù)，提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平和管理效率。二、適用范圍適用于醫(yī)院所有出院患者的病案首頁信息審核。三、審核人員及職責(zé)1.臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)在患者出院后及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫病案首頁信息，對所填內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。在填寫過程中嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范和要求進(jìn)行操作，確保各項(xiàng)信息與病歷記錄一致。2.科室質(zhì)控醫(yī)師對本科室出院患者的病案首頁進(jìn)行初步審核，檢查首頁信息填寫的完整性、邏輯性和準(zhǔn)確性。重點(diǎn)審核診斷編碼的準(zhǔn)確性、手術(shù)操作名稱及編碼的規(guī)范性、主要診斷和主要手術(shù)操作選擇的合理性等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師并督促其修改完善。3.病案室質(zhì)控員對全院出院患者的病案首頁進(jìn)行集中審核，在科室質(zhì)控醫(yī)師審核的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步審核首頁信息的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。審核內(nèi)容包括基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等。運(yùn)用專業(yè)知識和審核標(biāo)準(zhǔn)，對存在疑問的信息進(jìn)行核實(shí)，與相關(guān)科室和醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，確保問題得到及時(shí)解決。4.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對病案首頁質(zhì)控審核工作進(jìn)行監(jiān)督和管理。定期對審核情況進(jìn)行抽查，對審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題和重大問題進(jìn)行分析和總結(jié)，組織相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，制定改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系，確保病案首頁質(zhì)控審核工作的順利進(jìn)行。四、審核內(nèi)容1.基本信息審核患者姓名、性別、年齡、民族、出生日期、身份證號、醫(yī)保類型、聯(lián)系地址、電話號碼等基本信息是否填寫完整、準(zhǔn)確，與患者本人有效證件信息一致。查看住院日期、出院日期、入院途徑、入院科室、出院科室、轉(zhuǎn)科情況等信息記錄是否準(zhǔn)確，出入院日期的間隔是否合理。2.診斷信息檢查主要診斷選擇是否符合相關(guān)原則，是否能夠準(zhǔn)確反映患者本次住院的主要疾病或健康問題。審核其他診斷的填寫是否全面、準(zhǔn)確，有無遺漏重要診斷。對診斷名稱的規(guī)范性進(jìn)行檢查，要求使用標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱和術(shù)語，杜絕使用俗稱、簡稱等不規(guī)范表述。核查診斷編碼的準(zhǔn)確性，依據(jù)國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，確保編碼與診斷名稱一致。3.手術(shù)操作信息審核主要手術(shù)操作選擇是否正確，是否為本次住院期間最主要的手術(shù)或操作。檢查手術(shù)操作名稱的填寫是否規(guī)范、完整，包含手術(shù)部位、術(shù)式、入路等關(guān)鍵信息。對手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行核對，按照手術(shù)操作分類（ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，確保編碼與手術(shù)操作名稱相符。查看手術(shù)日期、麻醉方式、切口愈合等級等信息記錄是否準(zhǔn)確。4.費(fèi)用信息審核各項(xiàng)費(fèi)用的分類和金額是否準(zhǔn)確，與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)記錄一致。檢查費(fèi)用項(xiàng)目與診斷、手術(shù)操作之間的關(guān)聯(lián)性，確保費(fèi)用的合理性。五、審核流程1.醫(yī)師填寫患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為出院后3個(gè)工作日）完成病案首頁的填寫工作。填寫過程中認(rèn)真參考病歷資料，確保各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.科室質(zhì)控審核科室質(zhì)控醫(yī)師在主管醫(yī)師完成病案首頁填寫后1個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核時(shí)對照病歷資料，對首頁信息進(jìn)行逐一核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師應(yīng)在接到反饋后1個(gè)工作日內(nèi)完成修改?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師審核通過后，在病案首頁上簽字確認(rèn)。3.病案室質(zhì)控審核科室將審核通過的病案首頁提交至病案室，病案室質(zhì)控員在收到病案首頁后2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行集中審核。審核過程中運(yùn)用專業(yè)知識和審核標(biāo)準(zhǔn)，對首頁信息進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。對于發(fā)現(xiàn)的問題，通過電話、短信、系統(tǒng)反饋等方式及時(shí)通知相關(guān)科室和醫(yī)師。相關(guān)科室和醫(yī)師應(yīng)在接到通知后2個(gè)工作日內(nèi)完成修改，并將修改后的病案首頁重新提交至病案室審核。4.醫(yī)務(wù)科抽查醫(yī)務(wù)科定期（每月或每季度）對病案首頁進(jìn)行抽查，抽查比例不低于5%。抽查內(nèi)容包括審核流程的執(zhí)行情況、首頁信息的準(zhǔn)確性和規(guī)范性等。對于抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其整改。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立病案首頁審核質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，定期對審核情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如審核合格率、問題發(fā)生率、主要問題類型等。通過對監(jiān)控指標(biāo)的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)審核工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。2.定期組織召開病案首頁質(zhì)控分析會(huì)議，由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室代表等參加。會(huì)議主要內(nèi)容包括通報(bào)審核情況、分析存在的問題、討論解決方案、制定改進(jìn)措施等。針對審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題和重大問題，組織相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范的認(rèn)識和掌握程度。3.將病案首頁質(zhì)量納入科室和個(gè)人績效考核體系，對于審核合