老年髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防方案演講人04/DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與個(gè)體化預(yù)防方案制定03/老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT風(fēng)險(xiǎn)因素分析02/老年髖部骨折圍手術(shù)期DVT預(yù)防的背景與意義01/老年髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防方案06/圍手術(shù)期特殊情況的DVT預(yù)防與管理05/多模式DVT預(yù)防策略的實(shí)施08/總結(jié)與展望07/多學(xué)科協(xié)作在DVT預(yù)防中的實(shí)踐目錄01老年髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防方案02老年髖部骨折圍手術(shù)期DVT預(yù)防的背景與意義1老年髖部骨折的流行病學(xué)特征與臨床危害老年髖部骨折是創(chuàng)傷骨科的“災(zāi)難性損傷”，其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年髖部骨折患者約160萬例，且隨著人口老齡化加劇，這一數(shù)字預(yù)計(jì)至2050年將增至626萬例。我國作為老年人口最多的國家，髖部骨折發(fā)病率逐年攀升，其中70歲以上患者占比超過80%，女性患者約為男性的2-3倍（與骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)密切相關(guān)）。老年髖部骨折患者的臨床危害不僅在于骨折本身，更在于其合并的多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、慢性心肺疾病等）以及圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%-30%，其中約5%的患者直接死于肺栓塞（PE）；即使幸存，約40%的患者遺留永久性功能障礙，25%需長期依賴護(hù)理，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。2DVT在老年髖部骨折患者中的高發(fā)性與嚴(yán)重性深靜脈血栓形成（DVT）是老年髖部骨折圍手術(shù)期最常見且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-60%。DVT與PE同屬靜脈血栓栓塞癥（VTE），是VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。髖部骨折患者因骨折創(chuàng)傷、手術(shù)操作、長期制動(dòng)等多重因素疊加，極易誘發(fā)Virchow三聯(lián)征（靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)），導(dǎo)致DVT形成。DVT的臨床隱匿性強(qiáng)，早期癥狀不典型（如患肢輕微腫脹、疼痛、皮溫升高等），易被患者和醫(yī)護(hù)人員忽視。然而，一旦血栓脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引發(fā)PE，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血，甚至猝死。研究顯示，未行預(yù)防的髖部骨折患者中，約0.5%-2%會(huì)發(fā)生致死性PE，而DVT導(dǎo)致的慢性血栓形成后綜合征（PTS）會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，表現(xiàn)為患肢慢性腫脹、色素沉著、潰瘍形成等，進(jìn)一步增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。3圍手術(shù)期DVT預(yù)防的必要性與臨床價(jià)值鑒于DVT對(duì)老年髖部骨折患者的嚴(yán)重威脅，圍手術(shù)期DVT預(yù)防已成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的核心議題之一。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，規(guī)范的DVT預(yù)防措施可降低50%-70%的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少PE的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，DVT預(yù)防雖需一定投入，但相較于DVT及其并發(fā)癥帶來的治療成本（如抗凝藥物、溶栓治療、長期康復(fù)護(hù)理等），其成本效益顯著。作為一名從事創(chuàng)傷骨科臨床工作十余年的醫(yī)生，我曾接診過多例因未行規(guī)范DVT預(yù)防而發(fā)生致命PE的老年患者。其中一位82歲女性患者，因股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后因擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)未使用抗凝藥物，僅囑患者“多臥床休息”，術(shù)后第5天突發(fā)呼吸困難、暈厥，經(jīng)搶救無效死亡，尸檢證實(shí)為大面積PE。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：DVT預(yù)防不是“可選項(xiàng)”，而是老年髖部骨折圍手術(shù)期管理的“必答題”，其直接關(guān)系到患者的生命安全和生活質(zhì)量。03老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT風(fēng)險(xiǎn)因素分析1患者自身因素1.1年齡與生理功能衰退年齡是DVT最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者常存在生理功能退行性改變：靜脈壁彈性下降、瓣膜功能不全，導(dǎo)致靜脈血流回流阻力增加；血液中凝血因子（如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）活性增高，抗凝物質(zhì)（如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ）活性降低，血液呈高凝狀態(tài)；同時(shí)，老年患者心肺功能減退，活動(dòng)耐量下降，長時(shí)間臥床或活動(dòng)量減少進(jìn)一步加重靜脈血流淤滯。研究顯示，75歲以上患者DVT風(fēng)險(xiǎn)是65歲以下患者的5-8倍。1患者自身因素1.2合并基礎(chǔ)疾病1老年髖部骨折患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步增加DVT風(fēng)險(xiǎn)：2-骨質(zhì)疏松癥：骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞，不僅增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，還與血液中凝血-抗凝失衡相關(guān)（如骨鈣素釋放增加，促進(jìn)血小板活化）；3-高血壓：長期高血壓可損傷血管內(nèi)皮，暴露促凝物質(zhì)，同時(shí)常合并動(dòng)脈粥樣硬化，影響靜脈回流；4-糖尿?。焊哐菭顟B(tài)可抑制纖溶活性，增加血小板聚集性，并導(dǎo)致微血管病變，加重靜脈淤滯；5-慢性心肺疾?。喝缏宰枞苑渭膊。–OPD）、心力衰竭等，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、體循環(huán)淤血，進(jìn)一步影響下肢靜脈回流；6-既往VTE病史：有DVT/PE病史的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍，需高度重視。1患者自身因素1.3肥胖與營養(yǎng)不良肥胖（BMI≥28kg/m2）患者因脂肪組織過多，壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻；同時(shí)，肥胖常合并高脂血癥、高胰島素血癥，促進(jìn)血液高凝狀態(tài)。而營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥、貧血）則導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，組織間隙水腫，進(jìn)一步加重靜脈回流障礙。2骨折與手術(shù)相關(guān)因素2.1骨折類型與創(chuàng)傷程度髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折）多由低能量損傷（如跌倒）引發(fā)，但骨折端移位、周圍軟組織損傷可激活外源性凝血途徑，釋放組織因子（TF），啟動(dòng)凝血瀑布。研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折因骨折線累及范圍廣、局部血供破壞嚴(yán)重，其DVT發(fā)生率高于股骨頸骨折。2骨折與手術(shù)相關(guān)因素2.2手術(shù)創(chuàng)傷與操作因素手術(shù)本身是DVT的重要誘因：-麻醉方式：全身麻醉可導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、肌肉松弛，下肢靜脈回流進(jìn)一步減少；椎管內(nèi)麻醉雖對(duì)下肢血流影響較小，但術(shù)中制動(dòng)時(shí)間較長，仍存在風(fēng)險(xiǎn)；-手術(shù)時(shí)間與創(chuàng)傷程度：手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)、術(shù)中出血量超過500ml，可增加血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)；-手術(shù)入路與內(nèi)固定物：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖/半髖）需顯露髖臼或股骨髓腔，創(chuàng)傷較大；髓內(nèi)釘固定術(shù)（如PFNA）雖創(chuàng)傷相對(duì)較小，但插入髓內(nèi)釘時(shí)可能損傷血管內(nèi)膜；-術(shù)后制動(dòng)與臥床：術(shù)后患者常需患肢制動(dòng)（如“丁”字鞋、皮牽引）或臥床休息，導(dǎo)致下肢活動(dòng)減少，靜脈血流速度減慢（正常下肢靜脈血流速度約10-20cm/s，制動(dòng)時(shí)可降至2-5cm/s）。3圍手術(shù)期管理因素3.1術(shù)前制動(dòng)時(shí)間老年髖部骨折患者常因術(shù)前準(zhǔn)備（如控制血壓、血糖、調(diào)整抗凝藥物等）或手術(shù)安排延遲，導(dǎo)致術(shù)前制動(dòng)時(shí)間延長（超過48小時(shí)）。研究顯示，術(shù)前每延長1小時(shí)制動(dòng)時(shí)間，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加3%。3圍手術(shù)期管理因素3.2術(shù)后液體管理與血容量不足術(shù)后因禁食、傷口滲出、不顯性失水增加等，易導(dǎo)致血容量不足，血液濃縮，粘稠度增高，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。尤其在老年患者中，心肺功能儲(chǔ)備差，補(bǔ)液量需嚴(yán)格控制，既要避免容量不足，又要防止心力衰竭，管理難度較大。3圍手術(shù)期管理因素3.3抗凝藥物使用不規(guī)范部分患者因擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)前使用抗血小板藥物、術(shù)后傷口滲血等），未及時(shí)啟動(dòng)或規(guī)范使用抗凝藥物；或因藥物選擇不當(dāng)（如腎功能不全患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的抗凝藥）、劑量調(diào)整不準(zhǔn)確，導(dǎo)致預(yù)防效果不佳。04DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與個(gè)體化預(yù)防方案制定1常用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具科學(xué)評(píng)估患者DVT風(fēng)險(xiǎn)是制定個(gè)體化預(yù)防方案的前提。目前，國際和國內(nèi)指南推薦使用以下評(píng)估工具：1常用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.1Caprini評(píng)分Caprini評(píng)分是廣泛應(yīng)用于外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包含40余個(gè)危險(xiǎn)因素，分為0-5分（低危）、6分（中危）、7-8分（高危）、≥9分（極高危）。老年髖部骨折患者常因年齡≥65歲、骨折、手術(shù)、制動(dòng)等因素，評(píng)分多≥7分（高危）。1常用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具|危險(xiǎn)因素|評(píng)分|危險(xiǎn)因素|評(píng)分||----------|------|----------|------|01|年齡65-74歲|1|肥胖（BMI≥28kg/m2）|1|02|年齡≥75歲|2|靜脈曲張|1|03|肥胖（BMI≥40kg/m2）|2|既往VTE病史|3|04|股骨/脛骨/骨盆骨折|4|惡性腫瘤|2|05|髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)|5|凝血因子異常|2|06應(yīng)用建議：Caprini評(píng)分≥7分的老年髖部骨折患者需采取“機(jī)械+藥物”聯(lián)合預(yù)防。071常用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.2Autar評(píng)分Autar評(píng)分專為骨科患者設(shè)計(jì)，包含年齡、體重、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)（如妊娠、口服避孕藥）6個(gè)維度，總分0-15分，分為低危（0-6分）、中危（7-10分）、高危（11-15分）。髖部骨折患者因“創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)=4分”“活動(dòng)能力=3分”等，總分多≥11分（高危）。1常用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.3Padua評(píng)分Padua評(píng)分側(cè)重內(nèi)科患者，但對(duì)老年髖部骨折患者也有參考價(jià)值，包含活動(dòng)能力、近期手術(shù)、惡性腫瘤等11個(gè)因素，≥4分為高危，<4分為低危。老年髖部骨折患者因“活動(dòng)能力受限”“近期手術(shù)”等，多≥4分（高危）。2個(gè)體化預(yù)防方案的制定原則基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者具體情況（如出血風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能、合并用藥等），制定“分層、個(gè)體化”的DVT預(yù)防方案，遵循以下原則：-高危/極高?；颊撸菏走x“機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防”聯(lián)合方案；-中?；颊撸嚎蛇x擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防（如出血風(fēng)險(xiǎn)高則優(yōu)先機(jī)械預(yù)防）；-低?；颊撸阂栽缙诨顒?dòng)、物理預(yù)防為主；-出血高風(fēng)險(xiǎn)患者：禁用或慎用藥物預(yù)防，以機(jī)械預(yù)防為主，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后啟動(dòng)藥物預(yù)防。3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝藥物選擇3.1出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具抗凝藥物是DVT預(yù)防的核心，但需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用Caprini出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（表2）或ISTH（國際血栓與止血學(xué)會(huì)）出血標(biāo)準(zhǔn)。3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝藥物選擇|危險(xiǎn)因素|評(píng)分|危險(xiǎn)因素|評(píng)分|1|----------|------|----------|------|2|年齡≥65歲|1|既往出血病史|2|3|腎功能不全（eGFR<60ml/min）|2|術(shù)前使用抗血小板藥物（如阿司匹林）|2|4|肝功能不全（Child-PughB/C級(jí)）|2|術(shù)中出血量>500ml|2|5|近期手術(shù)/創(chuàng)傷（<3個(gè)月）|2|凝血功能異常（INR>1.5，PLT<100×10?/L）|3|6應(yīng)用建議：Caprini出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分視為“出血高風(fēng)險(xiǎn)”，需謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物，密切監(jiān)測出血指標(biāo)。3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝藥物選擇3.2常用抗凝藥物的選擇與使用抗凝藥物通過抑制凝血因子活性，阻止血栓形成，老年髖部骨折患者常用藥物包括：|藥物類型|代表藥物|作用機(jī)制|適應(yīng)癥|禁忌癥|注意事項(xiàng)||----------|----------|----------|--------|--------|----------||低分子肝素（LMWH）|依諾肝素、那屈肝素|抑制Xa因子和Ⅱa因子|首選藥物，適用于中高?；颊遼重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）、活動(dòng)性出血|術(shù)前12小時(shí)停藥，監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，HIT）|3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝藥物選擇3.2常用抗凝藥物的選擇與使用|Xa因子抑制劑|利伐沙班、阿哌沙班|直接抑制Xa因子|出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者，腎功能中度不全（eGFR15-50ml/min）需減量|重度腎功能不全、活動(dòng)性出血|無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但需注意與抗血小板藥物的相互作用||普通肝素（UFH）|肝素鈉|抑制Xa因子和Ⅱa因子|僅用于腎功能不全或LMWH/HIT患者|活動(dòng)性出血、HIT病史|需持續(xù)靜脈泵入，監(jiān)測APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）||維生素K拮抗劑（VKA）|華法林|抑制維生素K依賴凝血因子合成|僅用于長期抗凝（如合并房顫）患者|老年患者（INR控制困難）、出血風(fēng)險(xiǎn)高|起效慢，需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0），食物和藥物相互作用多|特殊人群用藥調(diào)整：3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝藥物選擇3.2常用抗凝藥物的選擇與使用-腎功能不全患者：LMWH（如依諾肝素）經(jīng)腎臟排泄，eGFR30-50ml/min時(shí)劑量減半，eGFR<30ml/min時(shí)禁用，首選Xa因子抑制劑（如利伐沙班15mgqd）或UFH；-肝功能不全患者：避免使用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如阿哌沙班），可選擇LMWH或UFH；-老年體弱患者：起始劑量宜低，密切監(jiān)測出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等）。05多模式DVT預(yù)防策略的實(shí)施1機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防通過物理方式促進(jìn)下肢靜脈回流，增加血流速度，無需全身用藥，適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者或與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。常用方法包括：1機(jī)械預(yù)防1.1梯度壓力彈力襪（GCS）作用機(jī)制：通過踝部最高壓力（18-24mmHg），向大腿方向逐漸遞減（10-15mmHg），促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕靜脈淤滯。使用方法：-選擇合適尺寸（測量足踝周徑、小腿最粗周徑、大腿根部周徑）；-術(shù)前開始佩戴，術(shù)后持續(xù)使用（除洗澡、翻身時(shí)短暫脫外），每日至少23小時(shí)；-穿著時(shí)抬高下肢，排空襪筒內(nèi)空氣，確保與皮膚緊密貼合。禁忌癥：下肢動(dòng)脈閉塞性疾?。ˋBI≤0.5）、嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變、下肢皮膚破潰/感染、嚴(yán)重下肢畸形。1機(jī)械預(yù)防1.2間歇充氣加壓裝置（IPC）作用機(jī)制：通過周期性充氣（從足部向大腿序貫加壓），模擬“肌肉泵”作用，促進(jìn)下肢靜脈血流，減少血流淤滯。使用方法：-術(shù)前開始使用，術(shù)后持續(xù)佩戴（除下床活動(dòng)時(shí)）；-壓力設(shè)置：踝部壓力40-60mmHg，大腿壓力20-30mmHg，充氣時(shí)間12秒，放氣時(shí)間48秒；-每日使用至少18小時(shí)，可分時(shí)段使用（如每次2小時(shí)，每日3-4次）。禁忌癥：下肢深靜脈血栓形成（急性期）、下肢皮膚破潰/感染、嚴(yán)重下肢水腫。1機(jī)械預(yù)防1.3足底靜脈泵（VFP）作用機(jī)制：通過足底間歇加壓，促進(jìn)小腿肌肉深靜脈和腓腸肌泵的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，減少DVT風(fēng)險(xiǎn)。使用方法：-術(shù)后即刻開始使用，每次30分鐘，每日4-6次；-壓力設(shè)置：足底壓力100-150mmHg，維持時(shí)間3-5秒。禁忌癥：足部皮膚破潰/感染、深靜脈血栓形成（急性期）。1機(jī)械預(yù)防1.4物理預(yù)防訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)：-跖屈：最大限度繃腳尖，保持5-10秒；-環(huán)轉(zhuǎn)：以踝關(guān)節(jié)為中心，順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)10圈；-頻次：每小時(shí)5-10分鐘，每日200-400次。股四頭肌等長收縮：-仰臥位，下肢伸直，大腿肌肉用力收縮，保持5-10秒，放松5秒；-頻次：每小時(shí)20-30次，每日500-800次。早期下床活動(dòng)：-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，床邊坐起、站立（患肢不負(fù)重）；-背伸：最大限度勾腳尖，保持5-10秒；1機(jī)械預(yù)防1.4物理預(yù)防訓(xùn)練-術(shù)后48小時(shí)內(nèi)：借助助行器或拐杖，床邊行走（患肢部分負(fù)重）；-活動(dòng)量循序漸進(jìn)，避免過度疲勞。2藥物預(yù)防藥物預(yù)防是老年髖部骨折患者DVT預(yù)防的核心，需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇（詳見3.3.2），并遵循以下原則：2藥物預(yù)防2.1用藥時(shí)機(jī)-LMWH/Xa因子抑制劑：術(shù)前12小時(shí)停用LMWH，術(shù)后6-12小時(shí)（確認(rèn)無明顯活動(dòng)性出血）開始使用；-UFH：術(shù)后12-24小時(shí)，確認(rèn)凝血功能正常（PLT>100×10?/L，APTT在正常范圍1.5倍內(nèi)）開始使用；-VKA：術(shù)前3-5天停用，術(shù)后24小時(shí)（無出血）開始，初始劑量2.5mgqd，監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0）。0103022藥物預(yù)防2.2用藥療程-髖部骨折手術(shù)：藥物預(yù)防至少持續(xù)10-14天，若患者存在高危因素（如既往VTE、活動(dòng)能力受限、惡性腫瘤等），建議延長至28-35天；-長期抗凝指征：合并房顫、深靜脈血栓形成史等患者，需長期服用抗凝藥物（如Xa因子抑制劑或VKA）。3護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)是DVT預(yù)防的重要保障，需貫穿圍手術(shù)期全程，包括：3護(hù)理干預(yù)3.1術(shù)前護(hù)理-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與宣教：入院24小時(shí)內(nèi)完成Caprini評(píng)分、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向患者及家屬講解DVT的危害、預(yù)防措施（如踝泵運(yùn)動(dòng)、彈力襪使用）及配合要點(diǎn)；01-基礎(chǔ)疾病管理：控制血壓（<140/90mmHg）、血糖（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L），糾正貧血（Hb>90g/L）、低蛋白血癥（ALB>30g/L）；02-術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，術(shù)前1小時(shí)預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林鈉1givgtt），避免術(shù)前過度鎮(zhèn)靜（減少活動(dòng)量）。033護(hù)理干預(yù)3.2術(shù)后護(hù)理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，持續(xù)6小時(shí)；平穩(wěn)后每2小時(shí)監(jiān)測1次，持續(xù)24小時(shí)；01-傷口與引流管護(hù)理：觀察傷口敷料滲血情況，保持引流管通暢，記錄引流量（若每小時(shí)>100ml，警惕活動(dòng)性出血）；02-下肢觀察：每日測量雙下肢周徑（髕上10cm、髕下10cm），若患肢周徑較健側(cè)增加>3cm、伴疼痛、皮溫升高，警惕DVT，立即行血管超聲檢查；03-心理護(hù)理：老年患者常因擔(dān)心預(yù)后、疼痛而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，通過傾聽、解釋、鼓勵(lì)等方式，增強(qiáng)其治療信心。043護(hù)理干預(yù)3.3出院指導(dǎo)1-藥物指導(dǎo)：告知患者抗凝藥物的用法、用量、不良反應(yīng)（如牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑），強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性；2-活動(dòng)指導(dǎo)：出院后繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘；逐漸增加行走距離（如每次500米，每日2-3次），避免久坐久站；3-復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，評(píng)估DVT預(yù)防效果、傷口愈合情況及功能恢復(fù)；4-緊急情況處理：告知患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、患肢腫脹加劇等癥狀時(shí)，立即就醫(yī)。06圍手術(shù)期特殊情況的DVT預(yù)防與管理1出血高風(fēng)險(xiǎn)患者的DVT預(yù)防1.1出血高風(fēng)險(xiǎn)的定義與識(shí)別出血高風(fēng)險(xiǎn)患者包括：1-術(shù)前使用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝藥物（如華法林）；2-術(shù)中/術(shù)后活動(dòng)性出血（如傷口滲血>100ml/h、血紅蛋白下降>20g/L）；3-合并嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT<50×10?/L，INR>1.5，APTT>正常值2倍）；4-近期（<3個(gè)月）有腦出血、消化道出血等病史。51出血高風(fēng)險(xiǎn)患者的DVT預(yù)防1.2預(yù)防策略-機(jī)械預(yù)防為主：優(yōu)先選擇IPC、GCS、足底靜脈泵，每日至少使用18小時(shí)；-延遲藥物預(yù)防：確認(rèn)出血停止、生命體征平穩(wěn)（術(shù)后24-48小時(shí)）后，啟動(dòng)小劑量LMWH（如依諾肝素4000IUqd）或Xa因子抑制劑（如利伐沙班10mgqd）；-監(jiān)測凝血功能：每2-3天監(jiān)測PLT、INR、APTT，及時(shí)調(diào)整藥物劑量；-多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合血液科、消化科、神經(jīng)科等，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。2腎功能不全患者的DVT預(yù)防2.1腎功能不全對(duì)DVT預(yù)防的影響腎功能不全患者（eGFR<60ml/min）因藥物排泄減少，抗凝藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)易合并出血傾向（如血小板功能異常、凝血因子缺乏），DVT預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡難度更大。2腎功能不全患者的DVT預(yù)防2.2預(yù)防策略-藥物選擇：-eGFR30-50ml/min：LMWH（如那屈肝素0.3mlqd，減半劑量）或Xa因子抑制劑（如利伐沙班15mgqd）；-eGFR15-30ml/min：UFH（5000IUihq8h，監(jiān)測APTT）或LMWH（極低劑量，如依諾肝素2000IUqd）；-eGFR<15ml/min：禁用LMWH/Xa因子抑制劑，首選機(jī)械預(yù)防；-監(jiān)測指標(biāo)：定期監(jiān)測eGFR、電解質(zhì)（如鉀離子，避免高鉀血癥）、PLT；-避免腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑等，加重腎功能損害。3合并惡性腫瘤患者的DVT預(yù)防3.1惡性腫瘤與DVT的關(guān)系惡性腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)（腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)、化療導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷），且髖部骨折手術(shù)進(jìn)一步增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率是非惡性腫瘤患者的2-3倍。3合并惡性腫瘤患者的DVT預(yù)防3.2預(yù)防策略-強(qiáng)化預(yù)防：首選“機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防”聯(lián)合方案，藥物選擇LMWH（如達(dá)肝素鈉5000IUihqd）或Xa因子抑制劑（如阿哌沙班2.5mgbid）；-延長療程：術(shù)后預(yù)防時(shí)間至少延長至3個(gè)月，若腫瘤活動(dòng)期或接受化療，需長期預(yù)防；-監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物：評(píng)估腫瘤負(fù)荷，調(diào)整預(yù)防方案（如腫瘤進(jìn)展期增加藥物劑量）。4術(shù)后并發(fā)DVT的治療與管理4.1DVT的診斷-臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)股青腫（劇烈疼痛、皮膚發(fā)紺、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱）；-輔助檢查：血管彩色多普勒超聲（首選，敏感性>90%）、D-二聚體（>500μg/L提示血栓形成，但特異性低）、靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)）。4術(shù)后并發(fā)DVT的治療與管理4.2治療策略-急性期治療：-抗凝治療：首選LMWH（如依諾肝素1mg/kgihq12h）或Xa因子抑制劑（如利伐沙班15mgbid，21天后改為20mgqd），療程至少3個(gè)月；-溶栓治療：僅適用于近端DVT（如髂股靜脈血栓）伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如股青腫）的患者，常用尿激酶、阿替普酶；-手術(shù)取栓：適用于溶栓禁忌或溶栓失敗的患者，或髂靜脈壓迫綜合征患者；-長期管理：-繼續(xù)抗凝治療：首次DVT且無誘因者，需抗凝≥3個(gè)月；合并惡性腫瘤者，需長期抗凝；-PTS預(yù)防：穿彈力襪、壓力治療、康復(fù)訓(xùn)練，改善靜脈功能。07多學(xué)科協(xié)作在DVT預(yù)防中的實(shí)踐1多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組建老年髖部骨折患者的DVT預(yù)防涉及創(chuàng)傷骨科、麻醉科、心血管內(nèi)科、血液科、康復(fù)科、護(hù)理部等多個(gè)學(xué)科，需組建“多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）”，明確各學(xué)科職責(zé)：-創(chuàng)傷骨科：主導(dǎo)骨折治療方案，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定DVT預(yù)防策略；-麻醉科：評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化麻醉方式（如椎管內(nèi)麻醉對(duì)下肢血流影響較?。?，術(shù)中監(jiān)測生命體征；-心血管內(nèi)科/血液科：評(píng)估患者心肺功能、凝血狀態(tài)，調(diào)整抗凝藥物方案，處理DVT/PE并發(fā)癥；-康復(fù)科：制定早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者功能鍛煉；-護(hù)理部：實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)、健康宣教，監(jiān)測預(yù)防效果。2多學(xué)科協(xié)作流程-術(shù)前會(huì)診：患者入院24小