診斷學概論：濕疹鑒別診斷課件演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01ONE前言

前言站在臨床護理帶教的講臺上，我常想起三年前那個讓我印象深刻的門診場景——一位32歲的女性患者攥著病歷本，眼周泛紅地說：“大夫，我這‘過敏’都半年了，擦了激素藥膏就好，一停就犯，是不是治不好了？”她手臂上的皮疹呈對稱性分布，肘窩處有明顯的滲出和結(jié)痂，當時我便意識到：這不是簡單的接觸性皮炎，更像是慢性濕疹。濕疹，這個被世界衛(wèi)生組織定義為“病因復雜、易反復發(fā)作的炎癥性皮膚病”，在臨床中太常見了。據(jù)統(tǒng)計，我國成人濕疹患病率約為7.5%，兒童更高達12.9%。但正是因為“常見”，反而容易被忽視鑒別診斷的重要性——脂溢性皮炎、接觸性皮炎、特應性皮炎甚至銀屑病，都可能與濕疹表現(xiàn)出相似的皮疹和瘙癢，誤診不僅會延誤治療，更可能因不當用藥（如盲目使用強效激素）加重病情。

前言作為臨床護理工作者，我們不僅要協(xié)助醫(yī)生完成鑒別，更要通過系統(tǒng)的護理評估和干預，幫助患者控制癥狀、減少復發(fā)。今天，我將結(jié)合一個典型病例，從護理視角梳理濕疹鑒別診斷的關(guān)鍵要點，希望能為大家提供一些臨床思路。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家分享我近期參與護理的一個病例?；颊邚埮浚?5歲，家庭主婦，因“全身反復紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢6個月，加重1周”入院。

主訴與現(xiàn)病史張女士自述6個月前無明顯誘因雙側(cè)小腿出現(xiàn)散在紅斑，伴陣發(fā)性瘙癢，夜間尤甚，搔抓后局部出現(xiàn)小水皰，破潰后有淡黃色滲液。自行外用“皮炎平”（復方醋酸地塞米松乳膏）后皮疹消退，但2周后復發(fā)，范圍逐漸擴大至軀干、上肢。1周前因接觸洗衣粉后癥狀加重，皮疹泛發(fā)，滲液增多，夜間瘙癢影響睡眠，自行口服“氯雷他定”效果不佳，遂來就診。既往史與個人史患者有“過敏性鼻炎”史10年，否認食物、藥物過敏史；平時在家負責家務(wù)，長期接觸洗潔精、洗衣粉；家族中母親有“濕疹”病史。體格檢查

主訴與現(xiàn)病史體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓120/75mmHg；神志清楚，焦慮貌。皮膚科?？茩z查：軀干、四肢可見對稱性分布的紅斑、丘疹，部分融合成片狀，肘窩、腘窩處有明顯糜爛面及滲液，表面覆黃色痂皮；皮膚干燥脫屑，抓痕遍布，未見靶形紅斑或銀白色鱗屑；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞計數(shù)0.6×10?/L（正常0.02-0.52）；血清總IgE320IU/ml（正常＜100）；過敏原篩查提示“塵螨”陽性（++），“洗衣粉成分”斑貼試驗陽性（+）；皮膚鏡檢查可見表皮海綿水腫、真皮淺層血管周圍炎細胞浸潤。初步診斷

主訴與現(xiàn)病史結(jié)合病史、體征及檢查，醫(yī)生初步考慮“亞急性濕疹”，但需與特應性皮炎、接觸性皮炎等鑒別。03ONE護理評估

護理評估面對張女士這樣的患者，護理評估是鑒別診斷和制定護理計劃的基礎(chǔ)。我們需要從“生物-心理-社會”多維度收集信息，尤其要關(guān)注與濕疹相關(guān)的特異性指標。

健康史評估過敏與家族史：張女士有過敏性鼻炎史，母親有濕疹病史，符合濕疹“特應性背景”的特點（約30%-50%濕疹患者有特應性疾病家族史）。誘發(fā)因素：長期接觸洗衣粉（斑貼試驗陽性）提示接觸性刺激可能是誘因；塵螨過敏則可能與環(huán)境因素相關(guān)。治療史：外用過激素藥膏但反復，需警惕激素依賴性皮炎（但本例無激素濫用史，暫不考慮）。

身體狀況評估皮疹特征：對稱性分布、多形性損害（紅斑、丘疹、滲液、結(jié)痂共存）、好發(fā)于屈側(cè)（肘窩、腘窩），這些都是濕疹的典型表現(xiàn)。若為接觸性皮炎，皮疹多局限于接觸部位，邊界清晰；若為特應性皮炎，患者多有嬰兒期濕疹史，常伴皮膚干燥、魚鱗??；銀屑病則以銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象為特征，可資鑒別。瘙癢程度：采用“視覺模擬評分法（VAS）”評估，張女士夜間瘙癢評分達8分（0-10分），嚴重影響睡眠，這與濕疹“瘙癢劇烈”的特點一致。皮膚完整性：多處糜爛、滲液，存在感染風險；抓痕遍布提示患者有頻繁搔抓行為，需干預。

心理社會狀況評估張女士反復說：“我都不敢抱孫子了，怕傳染給他”“晚上癢得睡不著，白天沒精神，家里活都干不動”。焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），提示疾病已影響其心理狀態(tài)和社會功能。通過評估，我們明確了關(guān)鍵點：張女士的皮疹符合濕疹的多形性、對稱性特征，結(jié)合過敏背景和接觸史，支持濕疹診斷；但需排除特應性皮炎（無嬰兒期病史）、接觸性皮炎（雖有接觸史但皮疹泛發(fā)）等。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：

皮膚完整性受損：與濕疹導致的紅斑、糜爛、滲液有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見糜爛面及滲液，抓痕明顯。

睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“夜間瘙癢影響睡眠”，VAS評分8分。

焦慮：與疾病反復、影響生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，自述“怕傳染、沒精神”。

知識缺乏：缺乏濕疹誘因控制及護理的相關(guān)知識01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者自行使用激素藥膏、未規(guī)避過敏原（如洗衣粉）。02依據(jù)：糜爛面存在，患者有頻繁搔抓行為。5.潛在并發(fā)癥：皮膚感染，與皮膚屏障破壞、搔抓有關(guān)05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“控制癥狀-改善生活質(zhì)量-預防復發(fā)”的分層目標，并實施個體化護理。目標1：1周內(nèi)皮膚糜爛、滲液減少，7-10天創(chuàng)面結(jié)痂愈合措施：清潔護理：用0.9%生理鹽水或3%硼酸溶液冷濕敷（每次15-20分鐘，每日2-3次），減少滲液、收斂創(chuàng)面；避免熱水燙洗（水溫≤37℃）。用藥指導：遵醫(yī)囑外用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松乳膏）聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如他克莫司軟膏），注意“階梯用藥”——滲液期用溶液濕敷，亞急性期用乳膏，慢性期用軟膏；指導患者“薄涂輕揉”，避免過量。

護理目標與措施保護屏障：滲液停止后，每日2次涂抹醫(yī)用保濕霜（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的產(chǎn)品），恢復皮膚屏障。目標2：3天內(nèi)夜間瘙癢評分降至5分以下，1周內(nèi)恢復正常睡眠措施：止癢干預：口服抗組胺藥（如西替利嗪）安排在睡前1小時服用；局部冷敷（用干凈毛巾包裹冰袋，每次5-10分鐘）緩解瘙癢，避免搔抓。環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，減少汗液刺激；更換棉質(zhì)睡衣，避免羊毛、化纖材質(zhì)。放松訓練：指導患者睡前聽輕音樂、進行4-7-8呼吸法（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力。

護理目標與措施目標3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下措施：心理支持：主動傾聽患者傾訴，用“我理解您晚上癢得睡不著確實很難受”“濕疹不傳染，您可以正常抱孫子”等共情語言建立信任。成功案例分享：介紹同病房一位通過規(guī)范護理3周后復發(fā)間隔延長的患者經(jīng)驗，增強信心。

目標4：出院前掌握誘因規(guī)避及日常護理方法措施：個體化宣教：通過圖文手冊講解“濕疹三角”（誘因-屏障破壞-炎癥），結(jié)合張女士的過敏原（塵螨、洗衣粉），指導其戴棉質(zhì)手套做家務(wù)，每周用55℃以上熱水清洗床上用品。示范指導：現(xiàn)場演示“濕敷-用藥-保濕”的正確順序，讓患者復述并操作，確保掌握。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理濕疹最常見的并發(fā)癥是皮膚感染（金黃色葡萄球菌為主），其次是苔蘚樣變（長期搔抓導致皮膚增厚）。

感染的觀察與護理觀察要點：若創(chuàng)面滲液增多、顏色變渾濁，出現(xiàn)膿性分泌物，局部紅腫熱痛，或患者體溫升高（＞37.5℃），需警惕感染。護理措施：及時留取滲液標本做細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏或口服抗生素；加強手衛(wèi)生，指導患者避免觸摸創(chuàng)面。

苔蘚樣變的觀察與護理觀察要點：若皮疹部位皮膚增厚、紋理加深、呈“皮革樣”，提示進入慢性期。護理措施：增加保濕霜使用頻率（每日3-4次），配合外用強效激素（如鹵米松乳膏）封包治療（夜間用保鮮膜包裹1-2小時），促進藥物吸收。在張女士的護理中，我們每日觀察創(chuàng)面變化，第3天滲液明顯減少，第5天出現(xiàn)結(jié)痂，未發(fā)生感染，這與及時的清潔護理和患者依從性高密不可分。07ONE健康教育

健康教育濕疹的管理是“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育需貫穿整個護理過程，幫助患者實現(xiàn)“自我管理”。

疾病知識教育用通俗語言解釋“濕疹不是‘濕氣’，而是皮膚屏障受損+內(nèi)外誘因共同作用的結(jié)果”，強調(diào)“規(guī)范治療可以控制，但無法‘根治’”，避免患者追求“徹底治愈”而濫用偏方。

日常護理指導皮膚護理：洗澡頻率控制在每日1次，時間≤10分鐘，禁用肥皂；浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（用量需覆蓋全身，像“給皮膚涂一層油”）。誘因規(guī)避：根據(jù)過敏原檢測結(jié)果，指導張女士避免接觸洗衣粉（改用無磷洗衣液）、定期除螨（使用防螨床罩）。

用藥指導強調(diào)“激素不可怕，關(guān)鍵是正確使用”：急性期用中強效激素（不超過2周），慢性期用弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；避免自行停藥（需遵醫(yī)囑“階梯遞減”）。

飲食調(diào)整告知“濕疹與食物過敏無必然聯(lián)系”，無需盲目忌口；但如果明確對某種食物（如海鮮）過敏，則需避免。

復診指導叮囑“皮疹加重、出現(xiàn)感染跡象或用藥后不適”時及時就診，定期復查血清IgE、過敏原。08ONE總結(jié)

總結(jié)回到最初的思考：濕疹的鑒別診斷為何重要？因為它不僅是“看皮疹像不像”，更是“找誘因、護屏障、防復發(fā)”的系統(tǒng)工程。通過張女士的病例，我們看到：從護理評估中捕捉過敏背景、接觸史等線索，能輔助醫(yī)生排除接觸性皮炎；通過觀察皮疹的對稱性、多形性，能與銀屑病等疾病區(qū)分；而系統(tǒng)的