小兒自閉癥譜系障礙個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒姓名：樂樂（化名），性別：男，年齡：3歲2個月，出生日期：2022年7月，入院日期：2025年9月1日，籍貫：XX省XX市，家庭住址：XX市XX區(qū)，聯(lián)系人（父親）：李先生，聯(lián)系電話：138XXXX1234，醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息、缺氧史，Apgar評分10分，生后母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲后過渡到普通飲食，按國家計劃免疫程序完成疫苗接種（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等）。（二）現(xiàn)病史家長于患兒1歲6個月時發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為不會主動叫“爸爸”“媽媽”，對家人呼喚無明顯反應(yīng)，與他人無眼神對視；2歲時仍不能用手指指物（如指向想要的玩具、食物），不會模仿他人動作（如拍手、再見）；2歲6個月時出現(xiàn)頻繁拍手刻板行為，每天發(fā)作約15-20次，每次持續(xù)30秒至1分鐘，尤其在情緒緊張或無聊時明顯，且拒絕他人干預(yù)；近3個月來患兒對周圍環(huán)境興趣低，僅喜歡玩圓形玩具（如小球、汽車輪子），玩法單一，反復(fù)旋轉(zhuǎn)玩具，對其他玩具無興趣；進(jìn)食時挑食明顯，拒絕食用蔬菜、水果，僅愿意吃米飯、面條、肉類，每日飲水量約500ml；睡眠尚可，每晚睡眠10-11小時，但入睡時需家長陪伴，否則哭鬧不止。家長曾于2025年3月帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科就診，查聽力篩查（耳聲發(fā)射）示雙側(cè)通過，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見異常，未予特殊治療；為進(jìn)一步診治，于2025年9月1日來我院兒童康復(fù)科就診，門診以“自閉癥譜系障礙（待查）”收入院。（三）既往史與家族史患兒既往體健，無高熱驚厥史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史。父母非近親結(jié)婚，父親32歲，母親30歲，均為公司職員，身體健康，無精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史；無自閉癥譜系障礙家族史；家中無其他子女。（四）臨床檢查與評估結(jié)果發(fā)育評估：采用Gesell發(fā)育量表（0-6歲）于2025年9月2日評估，結(jié)果顯示：大運(yùn)動領(lǐng)域能獨立行走、跑，但不能單腳站立，商數(shù)（DQ）85（正常范圍85-115，邊緣水平）；精細(xì)運(yùn)動領(lǐng)域能抓握積木，但不能搭3塊以上積木，不能握筆涂鴉，DQ80（低于正常范圍，輕度落后）；適應(yīng)能力領(lǐng)域不能主動尋找隱藏的玩具，不能區(qū)分常見物品（如杯子、勺子）的用途，DQ75（中度落后）；語言領(lǐng)域僅能發(fā)“啊”“哦”等單音，不能說雙字詞，對簡單指令（如“把球給媽媽”）無反應(yīng)，DQ70（中度落后）；社交行為領(lǐng)域無主動與人互動意愿，無眼神對視，不會表達(dá)需求（如饑餓時不會指向食物），DQ65（重度落后）。自閉癥評估：采用兒童自閉癥評定量表（CARS）評估，總分38分（總分<30分為非自閉癥，30-36分為輕中度自閉癥，>36分為重度自閉癥），提示重度自閉癥譜系障礙；采用自閉癥行為量表（ABC）評估，總分85分（總分<53分為正常，53-67分為可疑，>67分為自閉癥），其中感覺域15分、交往域25分、軀體運(yùn)動域12分、語言域20分、生活自理域13分，提示自閉癥譜系障礙。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞50%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均正常；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)（鈉138mmol/L，鉀4.2mmol/L，氯102mmol/L）均正常；維生素D：20ng/ml（正常參考值25-50ng/ml，輕度缺乏）；甲狀腺功能：游離T34.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L，均正常；染色體核型分析：46，XY，未見異常；遺傳代謝病篩查（串聯(lián)質(zhì)譜）：未見異常。影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年9月3日）顯示腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦灰白質(zhì)分界清晰，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，腦溝、腦回形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，提示腦結(jié)構(gòu)未見明顯器質(zhì)性病變。其他檢查：視力篩查（散瞳驗光）：右眼0.6，左眼0.6，未見屈光不正；腦電圖（2025年9月4日）：清醒及睡眠期腦電圖未見明顯癲癇樣放電，背景活動正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）社交溝通障礙與自閉癥譜系障礙導(dǎo)致的社交互動能力發(fā)育落后有關(guān)。依據(jù)：患兒CARS量表社交相關(guān)項目得分高，ABC量表交往域25分；表現(xiàn)為無眼神對視，對他人呼喚無反應(yīng)，無主動互動意愿，不會通過肢體或語言表達(dá)需求。（二）語言發(fā)育遲緩與自閉癥譜系障礙導(dǎo)致的語言理解及表達(dá)能力發(fā)育障礙有關(guān)。依據(jù)：Gesell量表語言域DQ70（中度落后）；表現(xiàn)為僅能發(fā)單音，不能說雙字詞，對簡單指令無反應(yīng)，無法通過語言進(jìn)行溝通。（三）刻板行為與情緒問題與自閉癥譜系障礙導(dǎo)致的行為調(diào)節(jié)能力異常有關(guān)。依據(jù)：ABC量表軀體運(yùn)動域12分；表現(xiàn)為頻繁拍手刻板行為（每日15-20次，每次30秒-1分鐘），情緒緊張時加重，拒絕干預(yù)，入睡時需家長陪伴否則哭鬧。（四）營養(yǎng)攝入不足與挑食、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致維生素D缺乏及體重增長緩慢有關(guān)。依據(jù)：患兒體重12.5kg（同齡3歲男童體重均值14.0kg，低于均值10.7%），BMI15.2（正常范圍15.5-18.5，輕度偏低），維生素D20ng/ml（輕度缺乏）；表現(xiàn)為拒絕食用蔬菜、水果，每日蔬菜攝入量不足50g。（五）家庭應(yīng)對能力缺陷與家長對自閉癥譜系障礙認(rèn)知不足、缺乏護(hù)理及訓(xùn)練知識、存在焦慮情緒有關(guān)。依據(jù)：家長前期僅在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未進(jìn)一步干預(yù)，入院時表示“不知道怎么教孩子”“擔(dān)心孩子以后不能自理”，焦慮自評量表（SAS）評分58分（正常<50分，輕度焦慮）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（1個月內(nèi)）社交溝通：患兒能主動與護(hù)理人員或家長進(jìn)行眼神對視（每次持續(xù)3-5秒，每日5-8次），能通過肢體動作（如指向）表達(dá)需求（每日3-4次）。語言發(fā)育：能模仿發(fā)雙字詞（如“媽媽”“爸爸”），每日能完成3-5次；對簡單指令（如“拿球”）的反應(yīng)準(zhǔn)確率達(dá)50%。行為與情緒：刻板拍手行為次數(shù)減少至每日8-10次，每次持續(xù)時間縮短至15-20秒；入睡時哭鬧時間縮短至5分鐘內(nèi)，無需家長全程陪伴。營養(yǎng)：每日蔬菜攝入量增至80-100g，維生素D水平升至22ng/ml以上，體重增至13.0kg。家庭支持：家長掌握3-4種基礎(chǔ)護(hù)理及訓(xùn)練技巧（如模仿訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移法），SAS評分降至50分以下。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（3-6個月）社交溝通：能主動與他人進(jìn)行簡單互動（如揮手“再見”），每日互動次數(shù)10-12次；能通過語言或肢體結(jié)合的方式清晰表達(dá)需求（每日8-10次）。語言發(fā)育：能說5-8個雙字詞，能理解并執(zhí)行簡單指令（準(zhǔn)確率80%以上），能進(jìn)行簡單對話（如回答“要”或“不要”）。行為與情緒：刻板行為每日發(fā)作≤3次，持續(xù)時間≤10秒；能獨立入睡，情緒穩(wěn)定，無明顯哭鬧。營養(yǎng)：體重增至13.5-14.0kg，BMI達(dá)到正常范圍（15.5以上），維生素D水平恢復(fù)正常（25ng/ml以上），飲食結(jié)構(gòu)均衡，無明顯挑食。家庭支持：家長能獨立制定家庭訓(xùn)練計劃，熟練掌握干預(yù)技巧，焦慮情緒緩解，家庭應(yīng)對能力良好。（三）護(hù)理優(yōu)先級設(shè)定首要優(yōu)先級：刻板行為與情緒問題（避免行為加重影響其他干預(yù)）、營養(yǎng)攝入不足（改善營養(yǎng)為發(fā)育提供基礎(chǔ)）；次要優(yōu)先級：社交溝通障礙、語言發(fā)育遲緩（核心癥狀，需長期干預(yù)）；長期優(yōu)先級：家庭應(yīng)對能力缺陷（保障出院后延續(xù)護(hù)理效果）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）教育干預(yù)采用應(yīng)用行為分析（ABA）訓(xùn)練，結(jié)合患兒興趣點（喜歡汽車）制定個性化方案，每日2次，每次30分鐘，分別于上午9:00-9:30、下午15:30-16:00進(jìn)行，由康復(fù)師主導(dǎo)，護(hù)理人員協(xié)助。指令跟隨訓(xùn)練：以“汽車”為核心道具，從簡單指令開始，如“拿汽車”“把汽車放在桌子上”。初始時患兒無反應(yīng)，訓(xùn)練師采用“指令-示范-輔助-強(qiáng)化”模式：先說出指令并示范動作（如拿起汽車），再輔助患兒完成動作，完成后給予強(qiáng)化物（小餅干，每次1小塊）。第1周患兒每日僅能完成3-4次正確反應(yīng)，第2周通過調(diào)整指令難度（如先“拿汽車”再“遞汽車”），正確反應(yīng)次數(shù)增至8-10次，第4周（1個月）能獨立完成“拿汽車”“放汽車”“遞汽車”3個連續(xù)指令，準(zhǔn)確率達(dá)70%。模仿訓(xùn)練：分為動作模仿和表情模仿，動作模仿從簡單的“拍手”“揮手”開始，表情模仿從“笑”“點頭”開始。訓(xùn)練時先讓患兒觀察訓(xùn)練師動作，再引導(dǎo)其模仿，初始時患兒拒絕模仿，通過結(jié)合汽車玩具（如“模仿老師，拍手后可以玩汽車1分鐘”）提高配合度。第1周動作模仿每日能完成2-3次，第2周增至5-6次，第4周能主動模仿“拍手”“揮手”“點頭”3個動作，每次模仿持續(xù)2-3秒，表情模仿能完成“笑”的模仿，每日2-3次。（二）語言溝通干預(yù)由言語治療師制定方案，護(hù)理人員協(xié)助實施，每日1次，每次40分鐘，于上午10:00-10:40進(jìn)行，主要采用圖片交換溝通系統(tǒng)（PECS）和語言刺激訓(xùn)練。PECS訓(xùn)練：分為4個階段，階段1（第1-2周）：“我要”訓(xùn)練，準(zhǔn)備患兒喜歡的物品圖片（如餅干、汽車、玩具熊），教患兒拿起圖片遞給護(hù)理人員以表達(dá)需求。初始時患兒不會拿圖片，護(hù)理人員輔助其拿起圖片并遞出，遞出后立即給予對應(yīng)物品（如餅干）。第1周每日能完成1-2次輔助遞圖，第2周能主動拿起圖片遞出，每日3-4次，主要針對“餅干”和“汽車”圖片。階段2（第3-4周）：“我要XX”訓(xùn)練，在圖片旁增加“我要”卡片，教患兒將“我要”卡片與物品圖片組合遞出。初始時患兒僅拿物品圖片，通過反復(fù)示范（如“先拿‘我要’，再拿‘汽車’”）和強(qiáng)化，第4周能完成“我要+汽車”“我要+餅干”的組合遞圖，每日2-3次。語言刺激訓(xùn)練：通過兒歌、故事、日常對話進(jìn)行語言輸入，選擇簡單的兒歌（如《拍手歌》），每日播放2次，每次5分鐘，護(hù)理人員邊唱邊做動作，引導(dǎo)患兒跟隨；日常護(hù)理時（如喂食、穿衣）進(jìn)行對話，如“現(xiàn)在吃面條啦”“我們穿紅色衣服”。訓(xùn)練時注重眼神對視，每次說話前先吸引患兒注意力（如用汽車玩具吸引其看護(hù)理人員），再緩慢清晰地說話。第1周患兒對語言刺激無反應(yīng)，第2周能在吸引注意力后看向護(hù)理人員，第4周能在聽到“汽車”“餅干”等關(guān)鍵詞時做出反應(yīng)（如轉(zhuǎn)頭看向物品），并能模仿發(fā)“媽”“爸”“車”等單音，每日能模仿3-5次。（三）行為管理干預(yù)針對刻板行為和情緒問題，采用行為替代、注意力轉(zhuǎn)移和環(huán)境調(diào)整的方法，由護(hù)理人員全程實施，每日觀察并記錄行為發(fā)生情況?？贪逍袨楦深A(yù)：患兒主要為拍手刻板行為，干預(yù)時采用“轉(zhuǎn)移注意力+替代行為”模式。當(dāng)患兒開始拍手時，護(hù)理人員立即拿出其喜歡的汽車玩具，引導(dǎo)其玩汽車（替代拍手行為），并說“我們玩汽車，不拍手啦”。初始時患兒拒絕玩汽車，仍持續(xù)拍手，護(hù)理人員通過將汽車放在其視線范圍內(nèi)并演示玩法（如旋轉(zhuǎn)汽車輪子），逐漸吸引其注意力。第1周刻板行為每日發(fā)作次數(shù)從15-20次減少至12-14次，每次持續(xù)時間從30秒-1分鐘縮短至25-35秒；第2周發(fā)作次數(shù)減少至10-12次，持續(xù)時間20-30秒；第4周發(fā)作次數(shù)減少至8-10次，持續(xù)時間15-20秒，且在看到汽車玩具時能主動停止拍手并去玩汽車。情緒管理干預(yù)：針對入睡哭鬧問題，制定規(guī)律的睡前程序（如19:30洗澡、20:00講故事、20:20上床），并逐漸減少家長陪伴時間。初始時患兒需家長坐在床邊直至入睡（約30分鐘），否則哭鬧15-20分鐘；第1周家長坐在床邊，待患兒安靜后（約10分鐘）離開，哭鬧時間縮短至8-10分鐘；第2周家長在患兒上床后陪伴5分鐘再離開，哭鬧時間縮短至5-7分鐘；第4周家長陪伴2分鐘后離開，患兒能在5分鐘內(nèi)入睡，哭鬧時間≤5分鐘，偶爾無需陪伴即可入睡。（四）生理護(hù)理營養(yǎng)護(hù)理：由營養(yǎng)師制定個性化飲食方案，護(hù)理人員協(xié)助執(zhí)行并觀察進(jìn)食情況。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：針對挑食問題，將蔬菜、水果切碎加入患兒喜歡的食物中（如將胡蘿卜、青菜切碎加入面條、粥中，將蘋果、香蕉打成泥拌入米飯中），每日保證蔬菜攝入量80-100g、水果50g。初始時患兒會挑出食物中的蔬菜，護(hù)理人員通過改變食物形狀（如將蔬菜做成小動物造型）和口感（如將胡蘿卜蒸熟后搗成泥），提高其接受度。第1周蔬菜攝入量增至60-70g，第2周增至70-80g，第4周能達(dá)到80-100g，水果攝入量穩(wěn)定在50g。維生素D補(bǔ)充：每日口服維生素D滴劑400IU（上午喂奶后服用），每周監(jiān)測飲食中鈣的攝入（保證每日鈣攝入量600mg，通過牛奶、雞蛋、豆制品補(bǔ)充）。第4周復(fù)查維生素D水平升至23ng/ml，體重增至13.1kg，BMI15.3（較入院時提高0.1）。睡眠護(hù)理：除上述睡前程序外，保持睡眠環(huán)境安靜、光線柔和（睡前調(diào)暗室內(nèi)燈光），避免睡前1小時劇烈活動或接觸電子產(chǎn)品（如手機(jī)、電視）。每日記錄入睡時間、睡眠時長、夜間覺醒次數(shù)，第1周夜間覺醒1-2次，第2周減少至0-1次，第4周能連續(xù)睡眠10-11小時，夜間無覺醒。日常護(hù)理：保持患兒個人衛(wèi)生，每日洗澡1次（水溫38-40℃，時間10-15分鐘），每周剪指甲1次，每日更換衣物；定期檢查皮膚情況，避免因刻板行為（如拍手）導(dǎo)致皮膚摩擦受損，入院期間未出現(xiàn)皮膚破損。（五）家庭支持與延續(xù)護(hù)理家長培訓(xùn)：每周開展1次家長培訓(xùn)（周三下午15:00-16:00），內(nèi)容包括自閉癥譜系障礙基礎(chǔ)知識、ABA基礎(chǔ)訓(xùn)練方法、PECS簡單操作、行為干預(yù)技巧、營養(yǎng)搭配知識等，采用理論講解+實操演示+案例分析的方式。第1次培訓(xùn)后家長表示“知道了怎么教孩子模仿”，但實操時配合度低；第2次培訓(xùn)增加家長實操環(huán)節(jié)，護(hù)理人員一對一指導(dǎo)，如教家長如何引導(dǎo)患兒遞圖片；第3-4次培訓(xùn)加入家長經(jīng)驗分享，讓家長互相交流心得。培訓(xùn)后發(fā)放訓(xùn)練記錄表（記錄每日訓(xùn)練內(nèi)容、患兒反應(yīng)、完成情況），初始家長記錄不完整，護(hù)理人員通過每日查看記錄表并指導(dǎo)修改，第4周家長能完整、準(zhǔn)確記錄訓(xùn)練情況，且能獨立完成模仿訓(xùn)練、PECS基礎(chǔ)訓(xùn)練。心理支持：針對家長焦慮情緒，每周進(jìn)行1次心理疏導(dǎo)（周四下午16:30-17:00），由心理護(hù)士進(jìn)行，采用傾聽、共情、認(rèn)知干預(yù)的方法。家長初始表示“擔(dān)心孩子一輩子這樣”，心理護(hù)士通過講解自閉癥干預(yù)成功案例、指導(dǎo)家長制定短期目標(biāo)（如“先讓孩子會說‘媽媽’”），幫助其調(diào)整心態(tài)。第2周家長SAS評分降至53分（輕度焦慮），第4周降至48分（正常范圍），家長表示“現(xiàn)在知道一步一步來，不那么著急了”。隨訪計劃：制定出院后隨訪計劃，出院后第1周、第2周、第4周電話隨訪，第2個月、第3個月門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括患兒訓(xùn)練情況、行為表現(xiàn)、營養(yǎng)狀況、家長需求等，根據(jù)隨訪情況調(diào)整干預(yù)方案。住院期間已與家長確定隨訪時間及方式，家長表示愿意配合。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價經(jīng)過1個月的護(hù)理干預(yù)，患兒各項指標(biāo)均有改善：社交溝通：能主動與護(hù)理人員進(jìn)行眼神對視（每次持續(xù)3-5秒，每日6-8次），能通過指向表達(dá)需求（如指向水杯表示要喝水，每日4-5次），達(dá)到短期目標(biāo)。語言發(fā)育：能模仿發(fā)“媽媽”“爸爸”“汽車”等雙字詞，每日能完成4-5次；對“拿球”“遞汽車”等簡單指令的反應(yīng)準(zhǔn)確率達(dá)60%，接近短期目標(biāo)（50%）。行為與情緒：刻板拍手行為每日發(fā)作8-9次，每次持續(xù)15-20秒，達(dá)到短期目標(biāo)；入睡時哭鬧時間≤5分鐘，偶爾無需家長陪伴即可入睡，超過短期目標(biāo)。營養(yǎng)：每日蔬菜攝入量穩(wěn)定在80-100g，維生素D水平升至23ng/ml，體重增至13.1kg，達(dá)到短期目標(biāo)。家庭支持：家長掌握了模仿訓(xùn)練、PECS基礎(chǔ)訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移法、營養(yǎng)搭配4種技巧，SAS評分48分，達(dá)到短期目標(biāo)。（二）護(hù)理過程中的不足干預(yù)方案個性化不足：初期未充分結(jié)合患兒興趣點，如ABA訓(xùn)練初始以“積木”為道具，患兒配合度低，后來改為“汽車”道具后配合度提高，說明前期對患兒興趣評估不夠全面。家庭心理支持深度不夠：僅針對家長焦慮情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，未關(guān)注家長的家庭角色壓力（如父母之間的溝通、長輩對疾病的認(rèn)知差異），部分家長表示