2023年醫(yī)保政策培訓(xùn)匯報(bào)人：XXContents01醫(yī)保政策概述02醫(yī)保支付方式03醫(yī)保藥品目錄06醫(yī)保政策問答環(huán)節(jié)04醫(yī)保報(bào)銷流程05違規(guī)行為與處罰PART01醫(yī)保政策概述政策背景與目的為提升醫(yī)保服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)保管理，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。政策背景保障參保人員權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M(jìn)社會(huì)公平穩(wěn)定。政策目的政策覆蓋范圍覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民，含職工、居民及特殊群體，取消戶籍限制參保人群范圍涵蓋門診、住院、藥品、大病保險(xiǎn)等，提供全方位醫(yī)療保障保障內(nèi)容范圍政策更新要點(diǎn)01待遇保障升級(jí)2025年醫(yī)保新規(guī)擴(kuò)大個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，提升大病保險(xiǎn)封頂線02參保服務(wù)優(yōu)化取消戶籍限制，新生兒可隨父母參保，流動(dòng)人口參保地隨人走03監(jiān)管強(qiáng)化升級(jí)建立藥品全流程追溯體系，嚴(yán)重騙保納入社會(huì)信用黑名單PART02醫(yī)保支付方式按病種付費(fèi)01覆蓋范圍截至2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展，病種覆蓋率達(dá)95%02改革成效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控成本、規(guī)范診療，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?3支付機(jī)制動(dòng)態(tài)調(diào)整病種分值，完善特病單議、預(yù)付金等配套機(jī)制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)付費(fèi)模式按實(shí)際使用藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，易滋生過度醫(yī)療行為管理弊端醫(yī)?；鹁?xì)化管理難度大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多花錢、賺錢多”按人頭付費(fèi)醫(yī)保按參保人數(shù)預(yù)先支付固定費(fèi)用，實(shí)行“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”定義與機(jī)制0102引導(dǎo)合理診療，優(yōu)化資源配置，提升基層就診率與健康管理質(zhì)量實(shí)施效果03深圳、廣東等地試點(diǎn)，通過差異化報(bào)銷、動(dòng)態(tài)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)等措施推進(jìn)改革典型案例PART03醫(yī)保藥品目錄新增藥品介紹2023年醫(yī)保目錄新增126種藥品，涵蓋腫瘤、罕見病等多領(lǐng)域。新增藥品概況腫瘤用藥21種，罕見病用藥15種，慢性病用藥15種，顯著提升保障。重點(diǎn)新增領(lǐng)域談判成功藥品平均降價(jià)61.7%，預(yù)計(jì)兩年減負(fù)超400億元。藥品降價(jià)與減負(fù)調(diào)整藥品范圍2018年后獲批新藥及適應(yīng)癥變更藥品可申報(bào)新藥納入罕見病、兒童藥等不受獲批時(shí)間限制特殊藥品藥品報(bào)銷比例100%報(bào)銷，覆蓋641種基礎(chǔ)用藥報(bào)銷70%-90%，含2447種常規(guī)藥品甲類藥品乙類藥品PART04醫(yī)保報(bào)銷流程報(bào)銷條件與要求需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，急診等特殊情況除外定點(diǎn)就醫(yī)備齊身份證、醫(yī)?？ā①M(fèi)用清單等報(bào)銷材料材料齊全報(bào)銷材料準(zhǔn)備醫(yī)療資料診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用清單及發(fā)票需原件蓋章基礎(chǔ)材料身份證、醫(yī)?？āy行卡復(fù)印件為必備基礎(chǔ)材料0102報(bào)銷流程詳解01門診報(bào)銷流程持醫(yī)?？ㄖ炼c(diǎn)醫(yī)院就診，直接結(jié)算或事后報(bào)銷，需備齊相關(guān)材料。02住院報(bào)銷流程憑醫(yī)?？ㄞk理入院，出院時(shí)直接結(jié)算，系統(tǒng)扣除醫(yī)保支付部分。03異地就醫(yī)報(bào)銷通過APP備案后，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。PART05違規(guī)行為與處罰違規(guī)行為類型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)0103未履行職責(zé)、偽造資料等行為，相關(guān)人員將被依法處分。分解住院、串換藥品、虛構(gòu)服務(wù)等行為，將受罰款及協(xié)議解除處罰。02冒用醫(yī)保憑證、重復(fù)享受待遇等行為，將被暫停結(jié)算并罰款。參保人員違規(guī)處罰措施說明01定點(diǎn)機(jī)構(gòu)處罰違規(guī)機(jī)構(gòu)面臨罰款、暫停服務(wù)、解除協(xié)議等處罰，嚴(yán)重者吊銷執(zhí)業(yè)資格02個(gè)人處罰違規(guī)個(gè)人將被暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款，構(gòu)成犯罪者依法追究刑事責(zé)任03舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)違規(guī)行為可獲最高20萬元獎(jiǎng)勵(lì)，最低獎(jiǎng)勵(lì)200元防范與合規(guī)建議定期組織醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，確保員工熟知規(guī)定，避免違規(guī)操作。強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)建立健全內(nèi)部審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷流程進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。完善內(nèi)部管理PART06醫(yī)保政策問答環(huán)節(jié)常見問題解答說明不同醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用的報(bào)銷比例，消除疑惑。報(bào)銷比例問題解答醫(yī)保可報(bào)銷的具體項(xiàng)目及范圍，避免誤解。報(bào)銷范圍疑問互動(dòng)交流環(huán)節(jié)針對(duì)醫(yī)保政策疑問，現(xiàn)場解答，確保理解無誤?，F(xiàn)場答疑解惑收集參會(huì)者對(duì)醫(yī)保政策的意見，為后續(xù)優(yōu)化提供參考。意見收集反饋培訓(xùn)效果反饋