臨床重癥監(jiān)護(hù)操作技術(shù)規(guī)范匯編前言本匯編旨在為臨床重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)護(hù)人員提供一套相對系統(tǒng)、實(shí)用的操作指引。重癥監(jiān)護(hù)工作極具挑戰(zhàn)性，其操作技術(shù)的規(guī)范性、精準(zhǔn)性直接關(guān)系到患者的救治效果與安全。本匯編內(nèi)容基于當(dāng)前主流臨床證據(jù)、指南推薦及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，強(qiáng)調(diào)操作的標(biāo)準(zhǔn)化流程、潛在風(fēng)險(xiǎn)防范及團(tuán)隊(duì)協(xié)作。請注意，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，具體操作時(shí)應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況、醫(yī)院實(shí)際條件及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行靈活應(yīng)用與調(diào)整。第一章總則1.1基本原則1.患者安全至上原則：任何操作均應(yīng)以保障患者生命安全為首要前提，充分評估風(fēng)險(xiǎn)，做好應(yīng)急預(yù)案。2.循證實(shí)踐原則：操作技術(shù)應(yīng)盡可能基于最新、最高級(jí)別臨床證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。3.無菌原則：嚴(yán)格無菌觀念與技術(shù)是預(yù)防醫(yī)源性感染的核心，貫穿操作全程。4.個(gè)體化原則：充分考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等個(gè)體差異，制定并調(diào)整操作方案。5.知情同意原則：對于有創(chuàng)操作，應(yīng)向患者或其授權(quán)家屬充分告知操作目的、必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，征得同意并簽署知情同意書（緊急情況除外，但需按規(guī)定補(bǔ)辦）。6.操作前評估與準(zhǔn)備：對患者病情、合作程度、操作風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行全面評估，準(zhǔn)備好所需物品、藥品及搶救設(shè)備，確保操作環(huán)境符合要求。1.2操作資質(zhì)與授權(quán)1.各項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)操作技術(shù)應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。2.醫(yī)院應(yīng)建立健全操作資質(zhì)認(rèn)證與授權(quán)制度，明確各級(jí)人員的操作權(quán)限范圍。3.對于高風(fēng)險(xiǎn)、高難度操作，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師在場指導(dǎo)或直接操作。1.3不良事件報(bào)告與處理1.發(fā)生操作相關(guān)不良事件或并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即采取積極救治措施，穩(wěn)定患者病情。2.按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)不良事件，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作。第二章人工氣道建立與管理2.1經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管術(shù)2.1.1適應(yīng)癥與禁忌癥*適應(yīng)癥：呼吸衰竭需機(jī)械通氣支持、氣道保護(hù)能力喪失（如昏迷、吞咽反射消失）、氣道梗阻、需氣道內(nèi)吸引清除大量分泌物等。*禁忌癥：無絕對禁忌癥，相對禁忌癥包括嚴(yán)重喉頭水腫、急性喉炎、頸椎不穩(wěn)定、嚴(yán)重凝血功能障礙等（需權(quán)衡利弊，必要時(shí)選擇其他氣道建立方式）。2.1.2準(zhǔn)備工作1.患者評估：評估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、缺氧程度、張口度、頸部活動(dòng)度、牙齒情況、咽喉部結(jié)構(gòu)（Mallampati分級(jí)）等，預(yù)測插管難度。2.物品準(zhǔn)備：選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管（經(jīng)口：男性通常7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm；經(jīng)鼻：比經(jīng)口小0.5-1.0mm）、喉鏡（彎型、直型鏡片，檢查光源）、導(dǎo)管芯（前端塑形，不超過導(dǎo)管斜面）、牙墊、注射器（用于氣囊充氣）、吸引裝置、吸痰管、呼吸囊、面罩、氧氣、潤滑劑、固定膠帶或固定器、聽診器、二氧化碳檢測儀（或呼氣末二氧化碳監(jiān)測模塊）。3.藥品準(zhǔn)備：根據(jù)患者情況準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物（如丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、羅庫溴銨等）及急救藥品。4.人員準(zhǔn)備：至少兩名醫(yī)護(hù)人員配合，一名主操作者，一名協(xié)助者（負(fù)責(zé)給藥、吸引、擠壓呼吸囊等）。5.預(yù)給氧：對于無自主呼吸或呼吸微弱患者，立即行球囊面罩通氣；對于有自主呼吸患者，通過面罩給予100%氧氣至少3-5分鐘，進(jìn)行預(yù)給氧去氮，提高氧儲(chǔ)備。2.1.3操作步驟（經(jīng)口明視插管）1.患者取仰臥位，頭后仰，肩下可墊一薄枕，使口、咽、喉三軸線盡量接近直線。2.操作者站于患者頭端，用右手推患者前額，使頭部進(jìn)一步后仰，左手持喉鏡，從患者右側(cè)口角置入，將舌體推向左側(cè)，緩慢推進(jìn)喉鏡，依次暴露懸雍垂、會(huì)厭。3.若使用彎型鏡片（Macintosh），將鏡片前端置于會(huì)厭谷（舌根與會(huì)厭之間的凹陷處），輕輕上提喉鏡（注意以左手腕為支點(diǎn)上提，而非以牙齒為支點(diǎn)撬動(dòng)），使會(huì)厭抬起，暴露聲門。若使用直型鏡片（Miller），則直接挑起會(huì)厭以暴露聲門。4.右手持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門，在直視下輕柔地將導(dǎo)管插入聲門，通過聲門后立即拔除導(dǎo)管芯。5.繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，成人通常插入深度（門齒至導(dǎo)管尖端）約22-24cm，兒童根據(jù)年齡和體重估算。6.確認(rèn)導(dǎo)管位置：*直視下導(dǎo)管通過聲門。*連接呼吸囊或呼吸機(jī)，觀察胸廓有無對稱起伏。*聽診雙肺呼吸音是否對稱，上腹部有無氣過水聲（排除誤入食道）。*監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），出現(xiàn)特征性波形是確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)。*必要時(shí)行床旁胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（理想位置為氣管隆突上2-3cm）。7.確認(rèn)位置無誤后，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入適量空氣（通常5-10ml，以氣囊剛好封閉氣道，無漏氣為宜，有條件可監(jiān)測氣囊壓力，維持在25-30cmH2O）。8.放置牙墊，退出喉鏡，用膠帶或?qū)Ｓ霉潭ㄆ鲗?dǎo)管與牙墊一起妥善固定于患者面部，注意避免壓迫皮膚、黏膜。9.清理呼吸道分泌物，連接呼吸機(jī)或呼吸支持裝置。2.1.4注意事項(xiàng)與并發(fā)癥防治1.操作輕柔：避免暴力操作，防止牙齒脫落、口腔咽喉部軟組織損傷、喉頭水腫、聲帶損傷。2.避免長時(shí)間缺氧：單次插管操作時(shí)間不宜超過30秒，若一次未成功，應(yīng)立即退出，給予充分面罩通氣吸氧后再嘗試。3.導(dǎo)管固定牢固：防止導(dǎo)管移位、脫出或過深插入一側(cè)支氣管。4.監(jiān)測氣囊壓力：定期監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死，或壓力過低導(dǎo)致漏氣、誤吸。5.常見并發(fā)癥：誤入食道、氣道損傷、喉痙攣、支氣管痙攣、出血、感染、牙齒損傷、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、氣壓傷等。應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。2.2氣管切開管護(hù)理2.2.1氣管切開管固定1.使用專用固定帶，松緊度以能容納一指為宜，防止過緊影響頸部血液循環(huán)或過松導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。2.每日檢查固定帶松緊度，更換固定帶時(shí)需兩人配合，一人固定導(dǎo)管，另一人更換，防止導(dǎo)管脫出。3.保持頸部皮膚清潔干燥，固定帶若被分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換。2.2.2氣道濕化1.目的：保持氣道黏膜濕潤，稀釋痰液，防止痰液干涸結(jié)痂堵塞氣道，維持氣道正常生理功能。2.方法：可采用加熱濕化器、人工鼻（熱濕交換器HME）、氣道內(nèi)滴注或霧化吸入等方法。加熱濕化器效果較好，應(yīng)維持吸入氣體溫度在32-37℃，相對濕度100%。3.觀察：觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，評估濕化效果。痰液稀薄、能順利咳出或吸出為濕化滿意；痰液黏稠、呈顆粒狀或結(jié)痂提示濕化不足。2.2.3吸痰護(hù)理1.指征：患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸窘迫、聽診聞及痰鳴音、氣道壓力升高、血氧飽和度下降等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸痰。2.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，吸痰管一次性使用，吸痰前洗手或手消毒，戴無菌手套。3.操作方法：*選擇合適型號(hào)的吸痰管（外徑不超過氣管切開管內(nèi)徑的1/2）。*吸痰前給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘（根據(jù)患者基礎(chǔ)氧濃度調(diào)整）。*輕柔插入吸痰管至氣管切開管遠(yuǎn)端，遇阻力時(shí)后退1-2cm，開啟負(fù)壓（成人一般-80至-120mmHg，兒童酌情降低），邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢退出吸痰管，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。*吸痰過程中密切觀察患者生命體征及面色，如有異常立即停止。*吸痰順序：先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻部（更換吸痰管）。4.吸痰后再次給予高濃度氧氣吸入，待血氧飽和度恢復(fù)穩(wěn)定后再調(diào)至原來水平。2.2.4切口護(hù)理1.每日觀察切口有無紅腫、滲血、滲液、分泌物及肉芽組織增生。2.保持切口周圍皮膚清潔干燥，根據(jù)分泌物多少?zèng)Q定換藥頻率，一般每日1-2次，污染時(shí)及時(shí)更換。3.換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，由內(nèi)向外消毒切口周圍皮膚，消毒范圍至少直徑5cm。4.妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管壓迫切口導(dǎo)致壓瘡或缺血壞死。2.2.5氣囊管理1.同氣管插管導(dǎo)管氣囊管理原則，維持氣囊壓力在25-30cmH2O。2.對于需要長期帶管的患者，若病情允許，可采用氣囊上滯留物引流（聲門下吸引）技術(shù)，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.氣囊放氣：除非有特殊指征（如評估氣囊是否漏氣、更換導(dǎo)管等），一般不主張常規(guī)氣囊放氣。如需放氣，應(yīng)先吸凈氣囊上方及口鼻腔分泌物，放氣時(shí)密切觀察患者呼吸情況，防止誤吸或缺氧。第三章循環(huán)功能監(jiān)測技術(shù)3.1動(dòng)脈血壓監(jiān)測（有創(chuàng)與無創(chuàng)）3.1.1無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測（NIBP）1.原理：通過袖帶充氣壓迫動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)音或血流動(dòng)力學(xué)變化判斷收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓。2.方法：選擇合適型號(hào)的袖帶（袖帶寬度為患者上臂周徑的40%，長度能環(huán)繞上臂80%），袖帶置于肘橫紋上2-3cm處，松緊適度。按儀器操作說明進(jìn)行測量。3.注意事項(xiàng)：*定期校準(zhǔn)儀器。*嚴(yán)重休克、心律失常、肥胖、肢體循環(huán)障礙等情況下測量準(zhǔn)確性可能受影響。*長時(shí)間頻繁測量可能導(dǎo)致肢體淤血、壓瘡，應(yīng)注意更換測量部位。*作為常規(guī)監(jiān)測手段，適用于大多數(shù)患者。3.1.2有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測（IABP）1.適應(yīng)癥：需持續(xù)、準(zhǔn)確監(jiān)測動(dòng)脈血壓變化；需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、嚴(yán)重心律失常、大手術(shù)等患者。2.常用穿刺部位：橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等，橈動(dòng)脈最常用。3.操作步驟（以橈動(dòng)脈為例）：*Allen試驗(yàn)：評估尺動(dòng)脈代償情況，陰性者方可進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。*患者手臂外展，腕部伸直并略墊高，定位橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。*嚴(yán)格無菌操作，局部皮膚消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉（可選）。*采用套管針或動(dòng)脈穿刺針，以30-45°角進(jìn)針，見回血后壓低角度，繼續(xù)進(jìn)針少許，將套管送入動(dòng)脈，拔出針芯，連接測壓管路。*固定穿刺針，局部覆蓋無菌敷料。*連接壓力傳感器，調(diào)零，確保傳感器位置與心臟同一水平。4.注意事項(xiàng)：*嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。*保持測壓管路通暢，定時(shí)用肝素鹽水（稀釋肝素液，濃度一般為0.9%氯化鈉溶液500ml+肝素____U）沖洗導(dǎo)管。*密切觀察動(dòng)脈波形變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、打折、位置不當(dāng)?shù)惹闆r。*觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲血、肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)（顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）。*拔除動(dòng)脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)需壓迫止血（橈動(dòng)脈一般壓迫10-15分鐘，股動(dòng)脈需更長時(shí)間），確認(rèn)無出血后加壓包扎，并繼續(xù)觀察。5.并發(fā)癥：血栓形成與栓塞、出血與血腫、感染、動(dòng)脈痙攣、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。3.2中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）1.定義：指右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，反映右心前負(fù)荷。正常值為5-12cmH2O。2.適應(yīng)癥：評估血容量狀態(tài)、右心功能；指導(dǎo)液體治療；需大量、快速輸液；需中心靜脈給藥（如高滲溶液、血管活性藥物）；需行肺動(dòng)脈壓監(jiān)測或漂浮導(dǎo)管檢查等。3.常用穿刺途徑：頸內(nèi)靜脈（前路、中路、后路）、鎖骨下靜脈（鎖骨上、鎖骨下途徑）、股靜脈等。4.操作步驟：*患者體位：根據(jù)穿刺部位調(diào)整，如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺通常取頭低足高位（Trendelenburg體位），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。*定位穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格無菌操作，消毒、鋪巾，局部麻醉。*采用Seldinger技術(shù)（導(dǎo)絲法）或直接穿刺法置入中心靜脈導(dǎo)管。*確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：通過回抽血液顏色、壓力波形（連接監(jiān)護(hù)儀）初步判斷，最終需通過胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處或右心房入口上方。*固定導(dǎo)管，連接輸液裝置或測壓系統(tǒng)。5.CVP測量注意事項(xiàng)：*測壓管路通暢，無氣泡、無凝血。*傳感器位置應(yīng)與右心房在同一水平（仰臥位時(shí)通常為腋中線第四肋間）。*患者保持安靜，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、躁動(dòng)、呼吸機(jī)PEEP等均可影響測量結(jié)果。*測量時(shí)應(yīng)關(guān)閉輸液通路，或在測壓通路開口端與大氣相通（歸零后）讀取數(shù)值。6.CVP解讀：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、心率、血壓、尿量、皮膚灌注等綜合判斷血容量及心功能狀態(tài)，不能單憑CVP數(shù)值決定治療方案。7.并發(fā)癥：與動(dòng)脈穿刺類似，還包括氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管異位、心臟壓塞等，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理。第四章機(jī)械通氣應(yīng)用與管理4.1機(jī)械通氣的適應(yīng)證與禁忌證4.1.1適應(yīng)證1.呼吸衰竭：*低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2<300mmHg，或在FiO2≥0.5時(shí)PaO2<60mmHg）。*高碳酸血癥性呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg，伴pH<7.35，或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)）。2.呼吸肌疲勞或呼吸做功明顯增加。3.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸功能障礙。4.需鎮(zhèn)靜或肌松治療的大手術(shù)或操作。5.預(yù)防性機(jī)械通氣：如嚴(yán)重感染、休克等高危患者，預(yù)計(jì)可能發(fā)生呼吸衰竭時(shí)。4.1.2禁忌證無絕對禁忌證。相對禁忌證包括氣胸未引流、大咯血、肺大皰等，但在危及生命的呼吸衰竭時(shí)，仍需權(quán)衡利弊，積極建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣支持，同時(shí)處理原發(fā)病。4.2呼吸機(jī)與患者的連接方式1.經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管：短期（通常<2周）機(jī)械通氣的主要方式。2.氣管切開管：適用于需長期機(jī)械通氣（>2-3周）或上氣道梗阻等患者。3.面罩：無創(chuàng)通