匯報人:XXXX2026.02.04感控專員春節(jié)巡查要點課件PPTCONTENTS目錄01

春節(jié)感控巡查的重要性與目標(biāo)02

重點區(qū)域巡查實施規(guī)范03

核心環(huán)節(jié)感染防控檢查04

節(jié)前風(fēng)險排查與問題整改CONTENTS目錄05

節(jié)日期間應(yīng)急處置準(zhǔn)備06

巡查記錄與文檔管理07

總結(jié)與持續(xù)改進春節(jié)感控巡查的重要性與目標(biāo)01節(jié)前感控工作的特殊意義保障節(jié)日醫(yī)療安全的關(guān)鍵屏障春節(jié)期間人員流動大，患者就醫(yī)需求增加，節(jié)前感控巡查能及時排查并消除潛在感染風(fēng)險，防止院內(nèi)感染發(fā)生，確保患者就醫(yī)安全，為群眾度過安全祥和的春節(jié)提供健康保障。鞏固全年感控成果的重要環(huán)節(jié)通過節(jié)前全面細致的檢查與整改，可強化醫(yī)務(wù)人員的感控意識，規(guī)范操作流程，是對全年感控工作的總結(jié)與強化，有助于鞏固已有成果，為新一年感控工作奠定良好基礎(chǔ)。應(yīng)對節(jié)日特殊風(fēng)險的必要舉措節(jié)日期間可能存在部分醫(yī)護人員輪休、人員緊張，以及就診流程優(yōu)化調(diào)整等情況，易出現(xiàn)感控疏漏。節(jié)前巡查能針對性地應(yīng)對這些特殊風(fēng)險，確保感控措施在節(jié)日期間不松懈。春節(jié)巡查的核心目標(biāo)與原則

核心目標(biāo)：筑牢節(jié)前院感防線強化風(fēng)險意識，規(guī)范院感防控管理，防止發(fā)生院內(nèi)感染，確保來院患者就醫(yī)安全，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，讓大家度過一個安全祥和的春節(jié)。

首要原則：聚焦重點區(qū)域與環(huán)節(jié)圍繞消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物規(guī)范管理等核心環(huán)節(jié)，對住院病區(qū)、急診、血透室、發(fā)熱門診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行深入檢查。

實施原則：問題導(dǎo)向與即時整改現(xiàn)場核查高風(fēng)險操作，如患者安置、病室終末消毒效果、一次性物品管理等，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋，明確整改責(zé)任與時限，杜絕安全隱患。

長效原則：強化意識與持續(xù)改進通過督導(dǎo)檢查，提升臨床科室院感防控執(zhí)行力，強化“院感防控?zé)o小事”的責(zé)任心，做到關(guān)口前移，將風(fēng)險化解于無形，促進常態(tài)化防控。政策依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)要求

國家層面核心法規(guī)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》及《消毒技術(shù)規(guī)范（2025年修訂版）》，明確醫(yī)院感染管理的總體目標(biāo)與基本要求，確保醫(yī)療安全。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2019）、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）等標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ類環(huán)境物體表面菌落數(shù)需≤5CFU/cm2，手衛(wèi)生依從率目標(biāo)≥95%。

春節(jié)專項工作要求根據(jù)2026年元旦春節(jié)期間工作部署，需強化重點區(qū)域巡查，規(guī)范醫(yī)療廢物管理、消毒隔離措施，確保節(jié)日期間院感防控?zé)o死角，保障醫(yī)患安全。重點區(qū)域巡查實施規(guī)范02門急診區(qū)域巡查要點

預(yù)檢分診精準(zhǔn)性核查核查醫(yī)護人員是否按“癥狀+流行病學(xué)史”雙維度篩查患者，發(fā)熱/呼吸道癥狀患者是否引導(dǎo)至獨立診室，配備專屬空調(diào)、空氣消毒機并確認(rèn)運行狀態(tài)。

環(huán)境清潔有效性監(jiān)測隨機選取3個診室，用ATP檢測儀檢測桌面、診療設(shè)備按鍵等高頻接觸表面，RLU≤50為合格；查看清潔工具是否按“污染區(qū)/清潔區(qū)”分區(qū)使用，醫(yī)療廢物暫存點做到“雙層包裝、日產(chǎn)日清、防滲漏”。

職業(yè)防護規(guī)范性觀察觀察醫(yī)護人員為呼吸道癥狀患者操作時是否規(guī)范佩戴醫(yī)用防護口罩（鼻夾捏合度、面部貼合性），銳器盒是否“3/4滿即封”，有無徒手分離針頭、重復(fù)使用利器等高危行為。

門診輸液室專項檢查檢查座椅縫隙是否殘留食物殘渣，垃圾桶是否加蓋；明確輸液室座椅每日消毒2次（上午、下午各1次），垃圾桶實行“一滿即清、隨滿隨清”，并安排專人每日督查。住院病區(qū)巡查重點患者管理與隔離措施核查新入院患者24小時內(nèi)感染篩查（如MRSA、CRE）完成情況；多重耐藥菌患者需單間隔離并懸掛醒目標(biāo)識，病房門口配備專用診療用品及速干手消毒劑。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測隨機觀察醫(yī)護人員接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，目標(biāo)依從率≥95%，手消毒劑開啟后標(biāo)注失效日期（啟封后≤30天）。環(huán)境清潔與終末消毒病房物體表面每日至少消毒2次（含氯消毒劑500mg/L），出院/轉(zhuǎn)科患者床單元執(zhí)行“一床一巾一消毒”，床墊、枕芯需紫外線照射≥30分鐘。治療室無菌物品儲存需距地面≥20cm、距墻≥5cm。高風(fēng)險操作與器械管理檢查中心靜脈置管維護（無菌透明敷料每72小時更換）、呼吸機管路更換（每周1次，污染時立即更換）等操作的無菌屏障使用合規(guī)率；靜脈輸液配置需在生物安全柜內(nèi)操作。陪護人員管理加強科室人員及陪護人員出入管理，實行“一人一陪護證”制度，陪護人員需規(guī)范佩戴口罩，每日進行健康監(jiān)測并記錄。手術(shù)室與介入室防控要求01環(huán)境管理與空氣質(zhì)量控制手術(shù)間溫度需控制在22-25℃，濕度40-60%；回風(fēng)口濾網(wǎng)應(yīng)每周清潔，確保層流系統(tǒng)正常運行，維持潔凈區(qū)對污染區(qū)正壓差（如+20Pa）。每月進行浮游菌檢測，Ⅰ類環(huán)境需≤10cfu/m3。02器械滅菌與無菌操作規(guī)范手術(shù)器械包需核查滅菌標(biāo)識，化學(xué)指示卡變色合格且生物監(jiān)測每周1次。術(shù)中人員需遵守“無菌區(qū)不跨越”原則，手術(shù)間地面術(shù)后用含氯消毒劑（500mg/L）拖拭，負壓手術(shù)間壓差維持在-5Pa。03高危操作與職業(yè)防護強化嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械“清洗-消毒-滅菌”全流程追溯，外來器械需有完整追溯記錄。手術(shù)人員應(yīng)規(guī)范佩戴防護用品，術(shù)中傳遞器械時手臂不跨越無菌區(qū)，術(shù)后按規(guī)范流程處理醫(yī)療廢物，銳器盒達3/4滿即密封。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管控滅菌裝載規(guī)范

嚴(yán)格控制器械包堆疊高度≤滅菌器腔體高度的1/2，同類包集中擺放，避免遮擋蒸汽流通，防止因裝載過滿導(dǎo)致蒸汽穿透不足。滅菌參數(shù)與監(jiān)測

滅菌員需正確設(shè)置壓力、溫度、時間等參數(shù)，每日滅菌前進行空載B-D試驗，滅菌后嚴(yán)格執(zhí)行“包外→包內(nèi)化學(xué)指示物→生物監(jiān)測”三級核查，確保滅菌效果。清洗消毒流程把控

污染器械需先在去污區(qū)機械清洗（水溫45℃以下），再經(jīng)超聲清洗（時間≥5分鐘）；內(nèi)鏡清洗嚴(yán)格執(zhí)行“初洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程。追溯與不合格處理

建立滅菌包追溯系統(tǒng)，確保每包器械的滅菌參數(shù)、化學(xué)/生物監(jiān)測結(jié)果可查詢；滅菌不合格包立即召回，執(zhí)行“重新處理-再滅菌”流程，并有雙人簽字記錄。發(fā)熱門診與預(yù)檢分診專項檢查

預(yù)檢分診流程規(guī)范性檢查核查醫(yī)護人員是否按“癥狀+流行病學(xué)史”雙維度篩查患者，確保所有進入醫(yī)院人員均規(guī)范佩戴口罩、測量體溫。優(yōu)化就診流程，減少人員現(xiàn)場聚集，防止院內(nèi)交叉感染。

發(fā)熱門診區(qū)域設(shè)置與功能檢查確認(rèn)發(fā)熱門診是否為獨立診室，配備專屬空調(diào)及空氣消毒機并確保其正常運行。檢查發(fā)熱門診患者就診流程及接診路線的合理性，保障其作為疫情防控第一道防線的有效性。

醫(yī)務(wù)人員個人防護落實檢查作為直面危險的最前沿，需檢查發(fā)熱門診醫(yī)護人員是否規(guī)范佩戴醫(yī)用防護口罩（現(xiàn)場檢查鼻夾捏合度、面部貼合性），嚴(yán)格落實個人防護各項要求，避免感染風(fēng)險。核心環(huán)節(jié)感染防控檢查03手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與改進

監(jiān)測方法與標(biāo)準(zhǔn)采用直接觀察法，隨機抽查醫(yī)護人員操作，重點關(guān)注“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后）五大指征。手衛(wèi)生依從率目標(biāo)值為≥95%，正確率目標(biāo)值為≥95%。

常見問題與風(fēng)險分析外科二病區(qū)晨間護理時段曾觀察到護士處理患者穿刺點滲血后未執(zhí)行手衛(wèi)生直接進行鄰床操作，當(dāng)日手衛(wèi)生依從率僅78%，存在多重耐藥菌交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險。常見不依從原因為“忘記”“手消液不足”“操作緊急”。

改進措施與效果驗證組織全員重新學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，增設(shè)手消毒劑，制作“手衛(wèi)生時機”可視化流程圖，感控督導(dǎo)員每日抽查并納入績效考核。整改后外科二病區(qū)手衛(wèi)生依從率提升至92%。

春節(jié)期間強化策略節(jié)日期間加強巡查頻次，在治療車、病房門口、護士站等關(guān)鍵位置增補速干手消毒劑，高峰時段設(shè)置“手衛(wèi)生提醒員”，確保忙而不亂，依從性不下降。環(huán)境清潔消毒質(zhì)量控制

高頻接觸表面清潔消毒重點關(guān)注病房床頭柜、門把手、呼叫按鈕、心電監(jiān)護儀按鈕等高頻接觸表面，每日至少消毒2次，使用含氯消毒劑（普通病房500mg/L，感染性疾病科1000mg/L）。ICU隔離病房物體表面菌落數(shù)需≤5CFU/cm2，普通病房≤10CFU/cm2。

空氣消毒與通風(fēng)管理診療區(qū)域每日定時開窗通風(fēng)，每次不少于30分鐘；有人情況下優(yōu)先采用空氣消毒機，無人情況下可使用紫外線消毒（≥30分鐘/次）。發(fā)熱門診等特殊區(qū)域需保持機械通風(fēng)，換氣次數(shù)≥12次/小時。

清潔工具分區(qū)與規(guī)范使用清潔工具應(yīng)按區(qū)域（如紅色：污染區(qū)，藍色：半污染區(qū)，綠色：清潔區(qū)）分區(qū)使用，標(biāo)識清晰。消毒濕巾需做到一床一換，避免交叉污染。保潔人員需嚴(yán)格遵循“由上至下、由潔到污”的清潔順序。

清潔消毒效果監(jiān)測與驗證采用ATP熒光檢測儀（RLU≤50為合格）或物體表面采樣培養(yǎng)等方法，定期監(jiān)測清潔消毒效果。對ICU、手術(shù)室等高風(fēng)險區(qū)域，應(yīng)增加監(jiān)測頻次，確保消毒質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)問題立即追溯原因并整改。醫(yī)療廢物分類與管理規(guī)范

分類標(biāo)準(zhǔn)與收集要求嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》，將醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性五類。感染性廢物用黃色專用包裝袋，銳器放入防滲漏、防刺穿的利器盒，達3/4滿即密封。

暫存與交接管理醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)遠離診療區(qū)，有防蠅、防鼠、防滲漏設(shè)施，做到日產(chǎn)日清。建立雙向交接登記制度，記錄醫(yī)療廢物的種類、重量、交接時間及雙方簽字，確?？勺匪?。

常見問題與整改措施常見問題包括銳器盒與感染性廢物袋混放、棉簽等感染性廢物混入生活垃圾。整改措施：開展專項培訓(xùn)，張貼分類示意圖，在暫存點安裝監(jiān)控，每日抽查分類情況并與科室績效考核掛鉤。消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

01滅菌器性能監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器每日需進行空載B-D試驗，每周開展生物監(jiān)測，確保滅菌參數(shù)（溫度、壓力、時間）符合標(biāo)準(zhǔn)，滅菌包外化學(xué)指示卡變色應(yīng)均勻，杜絕濕包現(xiàn)象。

02環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，Ⅰ類環(huán)境（如ICU隔離病房）物體表面菌落數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2，Ⅱ類環(huán)境物體表面≤10CFU/cm2，采用ATP熒光檢測儀監(jiān)測物表清潔度，RLU值應(yīng)≤50。

03消毒劑與紫外線監(jiān)測使用中的皮膚粘膜消毒液細菌菌落數(shù)應(yīng)≤10cfu/ml，其他使用中消毒液≤100cfu/ml；紫外線燈管照射強度需≥70μW/cm2，每季度檢測一次，確保消毒效果。

04內(nèi)鏡與復(fù)用器械監(jiān)測消毒后內(nèi)鏡細菌培養(yǎng)應(yīng)≤20CFU/件，活檢鉗≤10CFU/件，不得檢出致病菌；復(fù)用器械清洗后需通過帶光源放大鏡檢查光潔度，滅菌后生物監(jiān)測結(jié)果須為陰性。多重耐藥菌防控措施落實

接觸隔離與標(biāo)識管理確診多重耐藥菌感染患者床旁須懸掛醒目標(biāo)識，限制陪護人員數(shù)量，接觸患者前后必須使用速干手消毒劑，實行“專人專具”，如血壓計、聽診器等專用。

環(huán)境清潔與消毒強化對多重耐藥菌感染患者環(huán)境表面消毒頻次增至每日3次，使用含氯消毒液濃度為1000mg/L；重點對床頭柜、呼叫按鈕、門把手等高頻接觸表面進行采樣監(jiān)測，每周1次，確保菌落數(shù)≤10CFU/cm2。

手衛(wèi)生依從性提升感控專員與科室感控護士共同督導(dǎo)手衛(wèi)生執(zhí)行，每月評估全院手衛(wèi)生依從性，目標(biāo)≥90%，通過“兩前三后”場景強化及“手衛(wèi)生提醒員”設(shè)置，降低交叉感染風(fēng)險。

篩查與早期干預(yù)對轉(zhuǎn)入患者及存在社區(qū)感染的高齡、高?；颊?，入院48小時內(nèi)進行細菌培養(yǎng)，區(qū)分院內(nèi)感染與社區(qū)感染；感控科第一時間獲取多重耐藥菌患者信息，督導(dǎo)“接觸隔離”醫(yī)囑下達及防控措施落實。節(jié)前風(fēng)險排查與問題整改04常見問題梳理與風(fēng)險分析

手衛(wèi)生執(zhí)行不到位外科二病區(qū)晨間護理時段觀察發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護士為患者處理穿刺點滲血后未使用速干手消毒劑即進行鄰床患者口腔護理。抽查該科室當(dāng)日手衛(wèi)生依從率僅為78%，低于醫(yī)院95%的要求標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致多重耐藥菌等病原體在患者間交叉?zhèn)鞑?，對免疫力低下的術(shù)后患者感染風(fēng)險顯著升高。

環(huán)境清潔消毒不規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）隔離病房終末消毒后，物體表面采樣檢測顯示床欄、心電監(jiān)護儀按鈕處菌落數(shù)分別為15CFU/cm2、22CFU/cm2，超出《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中Ⅰ類環(huán)境≤5CFU/cm2的要求。門診輸液室座椅縫隙內(nèi)殘留食物殘渣，垃圾桶未加蓋，存在微生物滋生及蟲媒傳播風(fēng)險。

醫(yī)療廢物管理疏漏呼吸內(nèi)科護士站醫(yī)療廢物暫存桶內(nèi)，銳器盒與感染性廢物袋混放，部分使用后的疑似沾染痰液的棉簽未投入專用感染性廢物袋，而是丟棄在生活垃圾筐中。此行為違反《醫(yī)療廢物管理條例》，可能造成職業(yè)暴露及環(huán)境污染。

消毒滅菌質(zhì)量隱患消毒供應(yīng)中心滅菌間抽查發(fā)現(xiàn)1個骨科器械滅菌包外化學(xué)指示卡變色不均勻，包內(nèi)器械表面有潮濕痕跡（濕包）。經(jīng)追溯系滅菌器裝載過滿（器械包堆疊高度超過滅菌器腔體高度的2/3）導(dǎo)致蒸汽穿透不足，濕包會使滅菌效果失效，加速器械銹蝕，增加患者術(shù)后感染潛在風(fēng)險。整改措施制定與責(zé)任落實

問題分級與整改時限根據(jù)風(fēng)險等級（高風(fēng)險如滅菌失敗、中風(fēng)險如手衛(wèi)生不規(guī)范、低風(fēng)險如標(biāo)識不清）下達整改通知書，明確整改時限（高風(fēng)險≤24小時，中風(fēng)險≤3日，低風(fēng)險≤1周）。

“一問題一方案”制定針對巡查發(fā)現(xiàn)的問題，聯(lián)合相關(guān)科室制定“一問題一方案”，明確具體操作要求、責(zé)任人和完成時限，確保整改措施精準(zhǔn)有效。

整改追蹤與效果驗證整改期滿后，采用“回頭看”方式復(fù)核（如ATP復(fù)測、流程重現(xiàn)），未達標(biāo)者升級管控（如約談科室主任、納入績效考核），并從“人、機、料、法、環(huán)”維度剖析根本原因。

責(zé)任到人與績效考核將整改責(zé)任落實到具體科室和個人，巡查及整改結(jié)果與科室績效考核掛鉤，強化“院感防控?zé)o小事”的責(zé)任心，確保各項措施落地見效。整改效果跟蹤與驗證方法問題分級與整改時限明確根據(jù)風(fēng)險等級（高風(fēng)險如滅菌失敗≤24小時，中風(fēng)險如手衛(wèi)生不規(guī)范≤3日，低風(fēng)險如標(biāo)識不清≤1周）下達整改通知書，明確責(zé)任人和完成時限?！盎仡^看”現(xiàn)場復(fù)核機制整改期滿后，采用“回頭看”方式復(fù)核，如對ICU隔離病房物體表面菌落數(shù)進行復(fù)測，確保達到Ⅰ類環(huán)境≤5CFU/cm2的要求；對消毒供應(yīng)中心滅菌包進行濕包率檢查。數(shù)據(jù)對比與趨勢分析對比整改前后關(guān)鍵指標(biāo)，如外科二病區(qū)手衛(wèi)生依從率從78%提升至92%，呼吸內(nèi)科醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確率從75%提升至98%，通過數(shù)據(jù)變化驗證整改成效。根本原因分析與持續(xù)改進對未達標(biāo)問題，采用魚骨圖從“人、機、料、法、環(huán)”維度剖析根本原因，如針對手衛(wèi)生依從性低，優(yōu)化培訓(xùn)方式并納入績效考核，形成PDCA循環(huán)。典型問題案例分析手衛(wèi)生執(zhí)行疏漏案例外科二病區(qū)晨間護理時段，責(zé)任護士為3床患者處理穿刺點滲血后，未使用速干手消毒劑，直接為鄰床患者進行口腔護理操作。經(jīng)抽查該科室當(dāng)日手衛(wèi)生依從率僅為78%，低于醫(yī)院要求的95%標(biāo)準(zhǔn)，存在多重耐藥菌交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險。環(huán)境清潔消毒不規(guī)范案例重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）隔離病房終末消毒后，物體表面采樣檢測顯示，床欄、心電監(jiān)護儀按鈕處菌落數(shù)分別為15CFU/cm2、22CFU/cm2，超出《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）中Ⅰ類環(huán)境≤5CFU/cm2的要求。追溯發(fā)現(xiàn)保潔人員未嚴(yán)格按照“由上至下、由潔到污”順序清潔，且消毒濕巾未做到一床一換。醫(yī)療廢物管理疏漏案例呼吸內(nèi)科護士站醫(yī)療廢物暫存桶內(nèi)，銳器盒與感染性廢物袋混放，部分使用后的棉簽（疑似沾染痰液）未投入專用感染性廢物袋，而是丟棄在生活垃圾筐中，違反《醫(yī)療廢物管理條例》分類收集要求，存在職業(yè)暴露及環(huán)境污染風(fēng)險。消毒滅菌質(zhì)量隱患案例消毒供應(yīng)中心滅菌間抽查3個骨科器械滅菌包，發(fā)現(xiàn)其中1個包外化學(xué)指示卡變色不均勻，包內(nèi)器械表面有潮濕痕跡（濕包）。經(jīng)追溯滅菌過程，發(fā)現(xiàn)滅菌器裝載過滿（器械包堆疊高度超過滅菌器腔體高度的2/3），導(dǎo)致蒸汽穿透不足，可能造成滅菌效果失效及器械銹蝕。節(jié)日期間應(yīng)急處置準(zhǔn)備05感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案啟動流程預(yù)警觸發(fā)條件設(shè)置“3-2-1”預(yù)警閾值：3例同類感染病例、2例同源菌株感染病例或1例重癥感染病例，微生物實驗室報告多重耐藥菌（如CRE、MRSA）聚集時，立即啟動預(yù)警?？焖夙憫?yīng)機制接到預(yù)警信息后，感控科需在30分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急響應(yīng)，1小時內(nèi)到達現(xiàn)場，2小時內(nèi)完成初步調(diào)查與采樣，6小時內(nèi)形成研判報告，24小時內(nèi)落實控制措施。應(yīng)急處置步驟立即隔離感染患者，開展接觸隔離；強化環(huán)境終末消毒（如使用含氯消毒劑1000mg/L擦拭高頻接觸表面）；追溯感染源與傳播途徑，暫停相關(guān)高風(fēng)險操作，必要時封閉病區(qū)。多部門協(xié)同聯(lián)動啟動多學(xué)科協(xié)作機制，感控科、臨床科室、檢驗科、藥劑科等聯(lián)合開展病例討論、抗菌藥物調(diào)整及環(huán)境采樣，確保信息互通、措施協(xié)同，快速控制疫情擴散。職業(yè)暴露應(yīng)急處理規(guī)范

暴露后即時處置流程發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露后，應(yīng)立即在流動水下輕柔擠壓傷口，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂水和流動水沖洗，最后用碘伏或75%酒精消毒傷口。

暴露源評估與報告立即評估暴露源的感染狀況，包括患者的HBV、HCV、HIV等相關(guān)病原學(xué)檢測結(jié)果。于24小時內(nèi)通過職業(yè)暴露上報系統(tǒng)完成報告，內(nèi)容包括暴露時間、地點、方式及暴露源情況。

預(yù)防性用藥與隨訪根據(jù)暴露源類型和暴露級別，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用預(yù)防性藥物，如乙肝免疫球蛋白等。建立暴露后隨訪檔案，定期進行相關(guān)病原學(xué)檢測，隨訪時間根據(jù)不同病原體特性確定，如HIV暴露需隨訪至少6個月。

應(yīng)急物資保障要求各科室應(yīng)配備職業(yè)暴露處理箱，內(nèi)含流動水、碘伏、酒精、止血帶、無菌敷料等物品，確保暴露后能快速獲取所需物資，保障應(yīng)急處置及時有效。應(yīng)急物資儲備與管理要求

01儲備物資種類與標(biāo)準(zhǔn)儲備防護、消毒、藥品、檢測、后勤五大類物資，包括口罩、防護服、消毒劑、應(yīng)急藥品等，需符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保質(zhì)量可靠。

02物資儲備數(shù)量與更新機制根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科室風(fēng)險等級及節(jié)假日期間就診量預(yù)估，科學(xué)確定儲備基數(shù)。建立動態(tài)更新機制，每季度核對有效期，及時補充和更換過期物資。

03物資存放與管理規(guī)范設(shè)置專用應(yīng)急物資儲備庫，分類存放，標(biāo)識清晰，做到防潮、防塵、防過期。建立出入庫登記制度，實行“先進先出”原則，確保物資可追溯。

04應(yīng)急調(diào)用與補充流程制定明確的應(yīng)急物資調(diào)用流程，確保突發(fā)事件時能快速、準(zhǔn)確調(diào)撥。與供應(yīng)商建立穩(wěn)定合作關(guān)系，保障應(yīng)急狀態(tài)下物資的緊急供應(yīng)渠道暢通。節(jié)日值班與信息上報機制

嚴(yán)格落實值班制度嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)干部在崗帶班制度，確保節(jié)日期間感控工作無縫銜接，值班人員需熟練掌握應(yīng)急預(yù)案，保持通訊暢通。

規(guī)范信息上報流程明確院感事件（如疑似暴發(fā)、職業(yè)暴露等）上報路徑和時限要求，發(fā)生突發(fā)事件時，須第一時間按程序報告，嚴(yán)禁遲報、漏報、謊報、瞞報。

強化應(yīng)急響應(yīng)準(zhǔn)備備足應(yīng)急物資（防護用品、消毒藥品等），確保應(yīng)急隊伍快速響應(yīng)；加強與相關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動，確保信息傳遞及時準(zhǔn)確，處置高效。巡查記錄與文檔管理06巡查記錄表規(guī)范填寫要求基礎(chǔ)信息完整性精確記錄巡查日期及時段（如“2026年2月4日8:00-11:30”），細化巡查區(qū)域至科室/功能區(qū)（如“心血管內(nèi)科病房（1-10床）”），明確巡查人員姓名及崗位，確保責(zé)任歸屬可追溯。問題描述具體化需具體到“區(qū)域+行為/狀態(tài)+量化細節(jié)”，避免模糊表述。例如：“消化內(nèi)鏡中心清洗槽內(nèi)有殘留血跡，酶洗液濃度未達標(biāo)（標(biāo)識顯示為200mg/L，要求500mg/L）”。整改措施明確化明確“操作要求+責(zé)任人+時限”。如：“立即更換酶洗液并校準(zhǔn)濃度，清洗槽重新刷洗消毒；責(zé)任人：李XX（內(nèi)鏡護士）；時限：今日14:00前”。復(fù)查結(jié)果與時效性巡查結(jié)束后2小時內(nèi)完成記錄，整改情況24小時內(nèi)復(fù)查并更新。復(fù)查結(jié)果需量化呈現(xiàn)，如“14:30復(fù)查，酶洗液濃度500mg/L，清洗槽無殘留血跡”。存檔與管理規(guī)范紙質(zhì)記錄存放于感控科專用檔案盒，保存≥3年；電子記錄建立“院感巡查臺賬”Excel表，設(shè)置“問題類型”“整改狀態(tài)”篩選功能，實現(xiàn)動態(tài)管理與追溯。問題追溯與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

問題溯源方法采用魚骨圖從“人、機、料、法、環(huán)”維度剖析問題根本原因，如外科二病區(qū)手衛(wèi)生依從率低，追溯發(fā)現(xiàn)與培訓(xùn)不足、設(shè)施不便有關(guān)。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計維度按月匯總手衛(wèi)生執(zhí)行率、物表合格率、整改完成率等關(guān)鍵指標(biāo)，繪制趨勢圖，識別薄弱環(huán)節(jié)，如某科室連續(xù)3次手衛(wèi)生不達標(biāo)需專項干預(yù)。

效果驗證機制整改措施落實后，通過ATP復(fù)測、流程重現(xiàn)等方式復(fù)核，如ICU隔離病房物體表面菌落數(shù)整改后從15CFU/cm2、22CFU/cm2降至3CFU/cm2、5CFU/cm2，符合Ⅰ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。

持續(xù)改進策略將高頻問題納入“感控警示清單”，開展專項培訓(xùn)；利用信息化系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集與智能分析，如手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒記錄電子化管理。巡查資料歸檔與保存標(biāo)準(zhǔn)歸檔資料范圍與內(nèi)容涵蓋巡查計劃、現(xiàn)場檢查記錄（含問題描述、照