2025中國(guó)臨床實(shí)踐指南：H1抗組胺藥耐藥慢性自發(fā)性蕁麻疹科學(xué)診療，守護(hù)皮膚健康目錄第一章第二章第三章指南概述疾病基礎(chǔ)知識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章臨床特征與機(jī)制治療原則與方法管理與隨訪指南概述1.修訂背景與目的我國(guó)慢性自發(fā)性蕁麻疹患者超1000萬(wàn)，其中半數(shù)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)抗組胺治療無(wú)效，現(xiàn)有指南無(wú)法滿足難治性病例的規(guī)范化管理需求。指南旨在填補(bǔ)這一空白，為抗組胺藥耐藥患者提供循證診療方案。臨床需求迫切基于最新臨床研究證據(jù)（如Olink蛋白質(zhì)組學(xué)發(fā)現(xiàn)的IL-31/CCL17等耐藥相關(guān)因子），結(jié)合牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)和GRADE系統(tǒng)，首次建立針對(duì)難治性CSU的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系。循證醫(yī)學(xué)升級(jí)核心更新內(nèi)容首次提出難治性CSU的規(guī)范化定義，需滿足H1抗組胺藥標(biāo)準(zhǔn)/加倍劑量或聯(lián)合治療4周以上仍無(wú)應(yīng)答，需排除依從性差或誤診情況。明確定義標(biāo)準(zhǔn)推薦使用UCT（蕁麻疹控制測(cè)試）和UAS7（每周活動(dòng)度評(píng)分）量表進(jìn)行量化評(píng)估，新增嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（BAT）作為耐藥機(jī)制檢測(cè)手段。診斷工具創(chuàng)新建立階梯式治療方案，將奧馬珠單抗升級(jí)為二線首選，并納入新型靶向藥物（如BTK抑制劑）的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)作為潛在治療選擇。治療路徑重構(gòu)目標(biāo)人群適用于12歲以上經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗組胺治療無(wú)效的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者，特別針對(duì)存在功能性自身抗體或Th2型炎癥標(biāo)志物升高的耐藥亞群。臨床場(chǎng)景覆蓋三級(jí)醫(yī)院皮膚科門診、過敏免疫?？萍笆n麻疹診療中心，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診難治性病例具有指導(dǎo)價(jià)值。指南適用范圍疾病基礎(chǔ)知識(shí)2.核心特征以反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫為主要表現(xiàn)，病程持續(xù)超過6周且每周發(fā)作至少兩次，無(wú)明確外部誘因，屬于慢性蕁麻疹最常見類型。病理機(jī)制復(fù)雜涉及肥大細(xì)胞異?；罨?、自身免疫反應(yīng)（如抗IgE受體抗體）、非組胺介質(zhì)（如白三烯、細(xì)胞因子）參與，導(dǎo)致皮膚血管通透性增加及瘙癢。臨床影響顯著患者常因劇烈瘙癢和皮損反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮或抑郁，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。慢性自發(fā)性蕁麻疹定義臨床確診為慢性自發(fā)性蕁麻疹，且對(duì)抗組胺藥治療反應(yīng)不佳。需滿足以下條件使用二代H1抗組胺藥標(biāo)準(zhǔn)劑量1-2周無(wú)效后，劑量加至最高4倍或聯(lián)合其他抗組胺藥繼續(xù)治療1-2周仍無(wú)法控制癥狀。治療抵抗標(biāo)準(zhǔn)需鑒別慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹、自身炎癥性疾病等，避免誤診。排除其他疾病風(fēng)團(tuán)常呈環(huán)狀或半環(huán)狀，合并血管性水腫比例高，病程多超過6個(gè)月。癥狀特征難治性CSU診斷標(biāo)準(zhǔn)女性患病率顯著高于男性:女性終生患病率達(dá)8.26%，高于男性的6.34%（P<0.05），可能與女性更易發(fā)生自身免疫性疾病有關(guān)。時(shí)點(diǎn)患病率性別差異較小但顯著:女性時(shí)點(diǎn)患病率0.79%仍高于男性的0.71%（P<0.05），反映疾病活躍期的持續(xù)性別差異。與西方國(guó)家數(shù)據(jù)對(duì)比:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化終生患病率7.30%低于西方國(guó)家（8.8%-15.4%），但時(shí)點(diǎn)患病率0.75%與之相近（0.60%-0.70%），提示疾病發(fā)作頻率相當(dāng)?shù)塾?jì)風(fēng)險(xiǎn)較低。疾病負(fù)擔(dān)的性別分化:結(jié)合CURE數(shù)據(jù)，女性患者占CSU病例72.4%，且血管性水腫發(fā)生率（59.6%vs51.7%）和生活質(zhì)量受損更顯著，凸顯臨床管理的性別差異化需求。流行病學(xué)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.診斷流程細(xì)化病史采集重點(diǎn)：詳細(xì)記錄風(fēng)團(tuán)發(fā)作頻率（每日/間歇性）、持續(xù)時(shí)間（需超過6周）、伴隨瘙癢程度及血管性水腫發(fā)生情況，特別注意詢問物理刺激、藥物使用史和潛在系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)。體征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（UAS7）量化癥狀嚴(yán)重程度，評(píng)估內(nèi)容包括風(fēng)團(tuán)數(shù)量（0-3分）和瘙癢強(qiáng)度（0-3分），總分≥16分為重度，需結(jié)合血管性水腫發(fā)生部位（尤其關(guān)注口咽部）判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。誘因排查步驟：通過飲食日記排除食物過敏原，采用物理刺激試驗(yàn)（如冰塊試驗(yàn)、劃痕試驗(yàn)）鑒別寒冷性或人工性蕁麻疹，必要時(shí)進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)確認(rèn)藥源性因素。01自發(fā)性蕁麻疹無(wú)明確外部誘因，而膽堿能性蕁麻疹多由運(yùn)動(dòng)/發(fā)熱誘發(fā)，延遲壓力性蕁麻疹表現(xiàn)為受壓4-6小時(shí)后出現(xiàn)深在性腫脹，需通過病史和激發(fā)試驗(yàn)明確分型。與誘導(dǎo)性蕁麻疹區(qū)分02排查甲狀腺抗體（TPOAb）、抗核抗體（ANA）等自身免疫指標(biāo)，鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本甲狀腺炎等伴發(fā)蕁麻疹的疾病，淋巴瘤患者可能出現(xiàn)伴體重下降的難治性皮損。系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)03獲得性血管性水腫多伴C1酯酶抑制劑缺乏，發(fā)作時(shí)C4水平降低；遺傳性血管性水腫需檢測(cè)C1-INH功能，二者均需與組胺介導(dǎo)的普通血管性水腫區(qū)分。血管性水腫亞型鑒別04提示征象包括風(fēng)團(tuán)固定不退、色素沉著或Darier征陽(yáng)性，需通過血清類胰蛋白酶檢測(cè)和皮膚活檢確診，此類患者對(duì)常規(guī)抗組胺藥反應(yīng)差。肥大細(xì)胞增生癥鑒別鑒別診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（排查嗜酸性粒細(xì)胞增多）、IgE水平測(cè)定、補(bǔ)體C3/C4及C1酯酶抑制劑功能檢測(cè)，自身免疫性蕁麻疹需加測(cè)抗TPO抗體和抗IgE受體抗體?；A(chǔ)免疫篩查血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）有助于識(shí)別潛在感染或炎癥性疾病，慢性感染者需進(jìn)行幽門螺桿菌呼氣試驗(yàn)或鏈球菌抗體檢測(cè)。炎癥指標(biāo)評(píng)估對(duì)疑似物理性蕁麻疹行相應(yīng)激發(fā)試驗(yàn)（如日光照射、冷水浸泡），難治性病例建議檢測(cè)自體血清皮膚試驗(yàn)（ASST）判斷是否存在功能性自身抗體。特殊功能試驗(yàn)臨床特征與機(jī)制4.反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)各異的紅色、淡紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)，表面凹凸不平，可孤立散在或融合成片，時(shí)多時(shí)少，持續(xù)6周以上，每周至少發(fā)作兩次。瘙癢癥狀風(fēng)團(tuán)常伴劇烈瘙癢，影響患者生活質(zhì)量，夜間可能加重導(dǎo)致睡眠障礙。部分患者搔抓后出現(xiàn)皮膚劃痕癥（人工蕁麻疹）。血管性水腫約30%患者合并血管性水腫，多見于眼瞼、口唇等疏松組織，表現(xiàn)為突發(fā)性腫脹，可能伴疼痛或灼熱感，通常持續(xù)24-72小時(shí)消退。主要臨床表現(xiàn)自身免疫假說(shuō)約45%患者存在功能性IgG型自身抗體（如抗FcεRIα或抗IgE），通過激活肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管通透性增加及風(fēng)團(tuán)形成。Th2型炎癥反應(yīng)Olink蛋白質(zhì)組學(xué)發(fā)現(xiàn)耐藥患者血清中IL-31、CCL17等Th2相關(guān)因子顯著升高，提示特定炎癥通路參與耐藥性形成。細(xì)胞信號(hào)異常嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（BAT）顯示耐藥患者存在Syk、BTK等激酶通路異常，導(dǎo)致肥大細(xì)胞持續(xù)活化，加劇病情遷延。遺傳與環(huán)境交互作用部分患者存在家族史，環(huán)境因素（如感染、藥物、精神壓力）可能通過表觀遺傳調(diào)控影響免疫應(yīng)答，誘發(fā)或加重癥狀?？赡馨l(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病篩查需排查甲狀腺疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡等，因慢性自發(fā)性蕁麻疹可能與自身免疫性疾病共病。感染因素評(píng)估檢查幽門螺桿菌、肝炎病毒、鏈球菌等感染證據(jù)，部分患者感染控制后癥狀可緩解。精神心理狀態(tài)評(píng)估長(zhǎng)期瘙癢和皮損易導(dǎo)致焦慮、抑郁，需關(guān)注患者心理健康，必要時(shí)聯(lián)合心理干預(yù)。合并癥評(píng)估治療原則與方法5.要點(diǎn)三癥狀完全控制通過規(guī)范化治療使患者達(dá)到無(wú)風(fēng)團(tuán)（UAS7=0）或極輕微癥狀（UAS7≤6）的狀態(tài)，顯著改善瘙癢和血管性水腫對(duì)生活質(zhì)量的影響。要點(diǎn)一要點(diǎn)二長(zhǎng)期疾病管理建立個(gè)體化治療策略，減少?gòu)?fù)發(fā)頻率和嚴(yán)重程度，避免因癥狀反復(fù)導(dǎo)致的焦慮、抑郁等精神共病。最小化藥物副作用在保證療效的前提下優(yōu)先選擇安全性高的治療方案，尤其關(guān)注肝腎功能異?；颊叩挠盟幷{(diào)整。要點(diǎn)三治療目標(biāo)與原則一線升級(jí)治療推薦奧馬珠單抗（150-300mg/4周）作為首選生物制劑，其通過阻斷IgE-FcεRI通路可快速抑制肥大細(xì)胞活化，臨床研究顯示12周內(nèi)癥狀完全控制率達(dá)93%。對(duì)奧馬珠單抗應(yīng)答不佳者，可考慮環(huán)孢素A（3-5mg/kg/d）或孟魯司特鈉（10mg/d）聯(lián)合治療，需密切監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及血藥濃度。短期系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤0.5mg/kg/d）僅用于急性加重期，療程不超過10天，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。二線替代方案輔助治療優(yōu)化推薦藥物方案奧馬珠單抗適用于12歲及以上患者，劑量需根據(jù)體重調(diào)整（≥30kg者150mg/4周，≥60kg者可增至300mg），治療期間監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。避免使用環(huán)孢素A等免疫抑制劑，優(yōu)先選擇安全性更高的H2抗組胺藥（如西替利嗪）聯(lián)合治療。妊娠期首選二代H1抗組胺藥（氯雷他定或西替利嗪），奧馬珠單抗為B類用藥，需權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后使用。哺乳期禁用環(huán)孢素A，若需生物制劑治療，建議暫停母乳喂養(yǎng)或選擇奧馬珠單抗等低乳汁分泌藥物。合并甲狀腺炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者需評(píng)估IgG自身抗體水平，奧馬珠單抗可能通過調(diào)節(jié)免疫平衡改善皮膚和關(guān)節(jié)癥狀。避免聯(lián)合使用生物制劑與免疫抑制劑，防止感染風(fēng)險(xiǎn)增加，定期篩查結(jié)核、乙肝等潛伏感染。青少年患者妊娠及哺乳期女性合并自身免疫疾病患者特殊人群管理管理與隨訪6.療效評(píng)估體系采用蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（UAS7）量化疾病嚴(yán)重程度，通過每日記錄風(fēng)團(tuán)數(shù)量（0-3分）和瘙癢程度（0-3分），連續(xù)7天累計(jì)總分評(píng)估療效，總分≤6分為控制良好。UAS7評(píng)分系統(tǒng)蕁麻疹控制測(cè)試（UCT）通過4個(gè)問題評(píng)估過去4周癥狀控制情況，總分≥12分提示疾病控制滿意，適用于門診快速評(píng)估和長(zhǎng)期療效監(jiān)測(cè)。UCT標(biāo)準(zhǔn)化工具聯(lián)合使用慢性蕁麻疹生活質(zhì)量問卷（CU-Q2oL）和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI），從生理功能、心理狀態(tài)及社會(huì)活動(dòng)多維度評(píng)價(jià)治療對(duì)患者生活的改善程度。生活質(zhì)量量表階梯式復(fù)診計(jì)劃初始治療階段每4周隨訪1次，癥狀穩(wěn)定后延長(zhǎng)至每3個(gè)月1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥及生活質(zhì)量變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。每6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及炎癥指標(biāo)（如CRP、D-二聚體），自身免疫型患者需定期檢測(cè)抗甲狀腺抗體和補(bǔ)體水平。對(duì)伴有血管性水腫（30%患者）或自身免疫疾病者，增加喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和?？茀f(xié)同隨訪，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)抗組胺藥耐藥患者，在足量治療4周無(wú)效時(shí)啟動(dòng)奧馬珠單抗等生物制劑評(píng)估，并每12周進(jìn)行療效再評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)周期合并癥追蹤管理治療升級(jí)評(píng)估節(jié)點(diǎn)長(zhǎng)期隨訪策略