2025年新版臨床奇葩考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.72歲男性患者因"反復(fù)心悸1月，加重伴黑蒙3天"入院。既往有前列腺增生史，長(zhǎng)期口服坦索羅辛。動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏（24小時(shí)12000次），短陣室速（3次/24h）。心肌酶、肌鈣蛋白正常，心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)55%。首診醫(yī)師予美托洛爾25mgbid口服，3天后患者訴排尿困難加重，殘余尿量由入院時(shí)50ml增至200ml。最可能的機(jī)制是：A.美托洛爾抑制膀胱逼尿肌M受體B.美托洛爾阻斷α1受體增強(qiáng)坦索羅辛效應(yīng)C.室性早搏減少導(dǎo)致膀胱血流灌注下降D.患者因心悸焦慮誘發(fā)功能性尿潴留答案：B解析：坦索羅辛為選擇性α1A受體阻滯劑，主要作用于前列腺及膀胱頸α1受體改善排尿。美托洛爾雖為β受體阻滯劑，但部分非選擇性β阻滯劑（如普萘洛爾）或高劑量選擇性β1阻滯劑可能弱阻斷α1受體；2024年《心血管藥物與下尿路癥狀管理共識(shí)》指出，美托洛爾在治療劑量下可輕度增強(qiáng)α1受體阻滯劑的尿動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，尤其老年患者前列腺增生基礎(chǔ)上更易出現(xiàn)殘余尿量增加。2.35歲女性，素食者，因"乏力、舌痛2月"就診。血常規(guī)：Hb92g/L，MCV112fl，PLT85×10?/L；血涂片可見多分葉中性粒細(xì)胞。血清鐵蛋白45μg/L（正常），維生素B1285pmol/L（正常133-675），葉酸3.2μg/L（正常4.0-19.9）。予口服葉酸5mgqd，2周后復(fù)查Hb90g/L，MCV115fl。最可能的干擾因素是：A.內(nèi)因子抗體陽(yáng)性B.合并甲狀腺功能減退C.長(zhǎng)期飲用綠茶影響葉酸吸收D.維生素B12缺乏未糾正答案：D解析：巨幼細(xì)胞貧血需同時(shí)關(guān)注葉酸和B12缺乏。該患者雖葉酸略低（臨界值），但B12顯著降低，且素食者易缺乏B12。單獨(dú)補(bǔ)充葉酸可能加重神經(jīng)癥狀（因葉酸消耗B12），且無(wú)法糾正DNA合成障礙（B12參與甲硫氨酸合成酶反應(yīng)）。2024年《中國(guó)巨幼細(xì)胞貧血診療指南》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于MCV顯著升高者，即使葉酸水平臨界，也應(yīng)同時(shí)檢測(cè)B12并補(bǔ)充。3.68歲男性，COPD病史10年，長(zhǎng)期家庭氧療（2L/min）。因"咳嗽加重伴意識(shí)模糊1天"急診。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?85mmHg，PaO?58mmHg，HCO??38mmol/L。急診予無(wú)創(chuàng)通氣（IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O），30分鐘后患者煩躁加重，SpO?88%。最合理的調(diào)整是：A.增加氧流量至5L/minB.提高IPAP至18cmH?O，EPAP至6cmH?OC.改為有創(chuàng)機(jī)械通氣D.靜脈注射地西泮5mg答案：B解析：患者為Ⅱ型呼吸衰竭失代償，無(wú)創(chuàng)通氣初始參數(shù)可能不足。COPD患者無(wú)創(chuàng)通氣目標(biāo)是降低PaCO?，需足夠的潮氣量（IPAP-EPAP≥8cmH?O），初始IPAP可從12-16cmH?O開始，若效果不佳（30-60分鐘后pH仍＜7.30，PaCO?無(wú)下降），應(yīng)逐步增加IPAP至20-24cmH?O（需結(jié)合患者耐受度）。增加氧流量可能加重CO?潴留；地西泮抑制呼吸；有創(chuàng)通氣為二線選擇（經(jīng)無(wú)創(chuàng)優(yōu)化后仍無(wú)效時(shí)）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.45歲女性，"反復(fù)口腔潰瘍3年，外陰潰瘍2次，近1月視物模糊"就診。眼科檢查提示視網(wǎng)膜血管炎?？赡艿妮o助檢查陽(yáng)性結(jié)果包括：A.HLA-B51陽(yáng)性B.抗核抗體譜（+）C.針刺反應(yīng)陽(yáng)性D.眼底熒光血管造影顯示血管滲漏答案：ACD解析：患者符合白塞病診斷（口腔潰瘍+外陰潰瘍+眼炎）。HLA-B51與白塞病強(qiáng)相關(guān)；針刺反應(yīng)是特征性皮膚試驗(yàn)；眼底熒光血管造影可顯示視網(wǎng)膜血管炎的滲漏?？购丝贵w譜陽(yáng)性更常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病，白塞病通常為陰性。2.關(guān)于"藥物性急性間質(zhì)性腎炎（AIN）"，以下正確的有：A.非甾體抗炎藥（NSAIDs）導(dǎo)致的AIN常伴大量蛋白尿B.尿嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性率＞90%C.血IgE升高多見于抗生素（如青霉素類）誘導(dǎo)的AIND.腎活檢示腎間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見嗜酸性粒細(xì)胞答案：ACD解析：NSAIDs引起的AIN常同時(shí)損傷腎小球足細(xì)胞，表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿（與其他藥物引起的非腎病性蛋白尿不同）；尿嗜酸性粒細(xì)胞敏感性僅約50%，特異性70%，不能作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；抗生素（尤其是β-內(nèi)酰胺類）誘導(dǎo)的AIN常伴過敏反應(yīng)，血IgE升高；腎活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可見間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴、單核細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞可見于過敏型）。三、案例分析題（共55分）案例1（25分）：52歲男性，"發(fā)熱伴肌痛14天"入院。體溫波動(dòng)38.5-39.5℃，以夜間為著，伴雙下肢肌肉酸痛，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)腫、咳嗽。外院查：WBC12.3×10?/L，N82%，Hb110g/L，PLT350×10?/L；CRP156mg/L，PCT0.1ng/ml；血培養(yǎng)（-），胸片（-），腹部B超（-）。予頭孢曲松3gqd靜滴7天，體溫未降。既往體健，否認(rèn)冶游史，職業(yè)為園林工人，近期修剪過松樹。入院查體：T39.2℃，P98次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺呼吸音清，心腹無(wú)異常；雙下肢腓腸肌壓痛（+），無(wú)水腫。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：WBC13.1×10?/L，N78%，Hb108g/L，PLT370×10?/L血生化：ALT68U/L，AST92U/L，CK850U/L（正常＜190），LDH320U/L自身抗體：ANA（-），抗CCP（-），ANCA（-）病毒篩查：EBV-IgM（-），CMV-IgM（-），流感抗原（-）血涂片：未見瘧原蟲肌電圖：肌源性損害問題1：最可能的診斷及依據(jù)（8分）？問題2：需完善哪些檢查明確診斷（7分）？問題3：若確診，首選治療方案及注意事項(xiàng)（10分）？答案：?jiǎn)栴}1：最可能診斷為人類巴貝蟲?。╞abesiosis）。依據(jù)：①發(fā)熱、肌痛、肌酶升高（CK、AST、LDH）；②抗生素治療無(wú)效（非細(xì)菌感染）；③暴露史（園林工人，接觸松樹，可能被蜱蟲叮咬，巴貝蟲通過硬蜱傳播）；④血涂片未查見瘧原蟲（需與瘧疾鑒別）；⑤肌電圖提示肌源性損害（巴貝蟲感染可引起肌炎）。問題2：需完善檢查：①厚血涂片（吉姆薩染色）找巴貝蟲滋養(yǎng)體（環(huán)狀體，類似瘧原蟲但無(wú)色素，可見四體結(jié)構(gòu)"馬爾他十字"）；②巴貝蟲PCR檢測(cè)（敏感性高于涂片）；③間接免疫熒光試驗(yàn)（IFA）檢測(cè)抗巴貝蟲抗體（IgM/IgG）；④外周血涂片復(fù)查（部分患者原蟲血癥低，需多次檢查）；⑤凝血功能（巴貝蟲可引起DIC）；⑥尿常規(guī)（有無(wú)血紅蛋白尿）。問題3：確診后首選治療方案：①阿奇霉素（500mgqd）+阿托伐醌（750mgbid）口服，療程7-10天（2024年IDSA指南推薦，對(duì)輕中度感染有效）；②重癥患者（原蟲血癥＞10%、多器官衰竭）需聯(lián)合克林霉素（600mgq8h靜滴）+奎寧（650mgq8h口服）；③注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)（血小板減少常見）、腎功能（血紅蛋白尿可能導(dǎo)致腎損傷）、心電圖（奎寧可能延長(zhǎng)QT間期）；④患者需避免獻(xiàn)血（巴貝蟲可通過輸血傳播）；⑤告知蜱蟲暴露史預(yù)防（穿長(zhǎng)袖衣褲、使用避蚊胺）。案例2（30分）：65歲女性，"突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)"急診。有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：BP190/110mmHg，神清，構(gòu)音不清，右側(cè)鼻唇溝淺，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。急診頭顱CT未見出血，NIHSS評(píng)分12分。入院后處理：①靜脈予拉貝洛爾20mg，10分鐘后BP170/100mmHg；②查隨機(jī)血糖18.6mmol/L，予胰島素4U皮下注射；③發(fā)病3小時(shí)時(shí)，家屬簽署知情同意書后啟動(dòng)阿替普酶靜脈溶栓（0.9mg/kg，首劑10%靜推，余90%靜滴1小時(shí)）。溶栓過程中（用藥后25分鐘），患者突然意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，BP185/105mmHg，右側(cè)瞳孔散大（4mmvs2mm），光反射消失。問題1：溶栓過程中病情惡化的最可能原因（5分）？需立即做何檢查（3分）？問題2：若頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（出血量約40ml），下一步處理原則（12分）？問題3：結(jié)合該病例，簡(jiǎn)述急性缺血性卒中溶栓的血糖管理要點(diǎn)（10分）？答案：?jiǎn)栴}1：最可能原因?yàn)槿芩ㄖ委熀箫B內(nèi)出血轉(zhuǎn)化（癥狀性顱內(nèi)出血，sICH）。依據(jù)：溶栓過程中突發(fā)意識(shí)障礙、瞳孔不等大（腦疝征象），結(jié)合高血壓未控制（溶栓前BP190/110mmHg，雖經(jīng)拉貝洛爾降壓但仍＞180/105mmHg）。需立即行床旁頭顱CT檢查明確出血部位及量。問題2：處理原則：①立即停用阿替普酶及所有抗凝/抗血小板藥物；②控制血壓：目標(biāo)SBP140-160mmHg（避免過度降壓加重缺血），可選用尼卡地平（0.5-10μg/kg/min靜滴）或拉貝洛爾（20-80mg靜推）；③糾正凝血功能：予新鮮冰凍血漿（15ml/kg）補(bǔ)充凝血因子，若有條件可使用凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50U/kg）；④降顱壓治療：甘露醇125ml快速靜滴（q6h），或甘油果糖250ml靜滴（q12h），注意監(jiān)測(cè)腎功能；⑤腦疝處理：若瞳孔散大持續(xù)，需請(qǐng)神經(jīng)外科評(píng)估手術(shù)指征（如去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)）；⑥監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察意識(shí)、瞳孔變化，維持血氧飽和度＞95%；⑦血糖管理：維持血糖6-10mmol/L（避免低血糖加重腦損傷），可予胰島素輸注（0.1-0.3U/kg/h）。問題3：急性缺血性卒中溶栓的血糖管理要點(diǎn)：①溶栓前需檢測(cè)血糖（隨機(jī)或快速血糖儀），排除低血糖（＜3.3mmol/L，需先糾正）；②高血糖（＞10mmol/L）與溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，應(yīng)使用胰島素控制（目標(biāo)6-1