保險(xiǎn)補(bǔ)償制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《中華人民共和國合同法》等相關(guān)國家法律法規(guī)，參照保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管要求及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理的指導(dǎo)意見，結(jié)合企業(yè)實(shí)際業(yè)務(wù)需求，為規(guī)范保險(xiǎn)補(bǔ)償行為，防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋業(yè)務(wù)活動(dòng)中涉及保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊韵聢?chǎng)景：（一）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類補(bǔ)償，包括但不限于固定資產(chǎn)、存貨、運(yùn)輸工具等因自然災(zāi)害、意外事故導(dǎo)致的損失補(bǔ)償；（二）責(zé)任保險(xiǎn)類補(bǔ)償，包括但不限于侵權(quán)責(zé)任、違約責(zé)任等引發(fā)的賠償支付；（三）信用保險(xiǎn)類補(bǔ)償，包括但不限于貿(mào)易融資、履約擔(dān)保等業(yè)務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償；（四）員工意外傷害保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠與報(bào)銷管理。第三條本制度中的核心術(shù)語定義如下：（一）XX專項(xiàng)管理：指公司針對(duì)保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、合規(guī)審查、流程控制、應(yīng)急處置及持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)性管理活動(dòng)；（二）XX風(fēng)險(xiǎn)：指在保險(xiǎn)補(bǔ)償過程中可能引發(fā)財(cái)務(wù)損失、法律糾紛、聲譽(yù)損害或監(jiān)管處罰的不確定性因素；（三）XX合規(guī)：指保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定及內(nèi)部制度要求，確保操作合法、程序正當(dāng)、責(zé)任明確；（四）XX損失認(rèn)定：指對(duì)保險(xiǎn)索賠中涉及的事故原因、損失程度、責(zé)任歸屬等關(guān)鍵事實(shí)的核實(shí)與確認(rèn)。第四條保險(xiǎn)補(bǔ)償專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)納入制度管控范圍，不留管理空白；（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理人員及崗位人員的合規(guī)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任閉環(huán)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：根據(jù)業(yè)務(wù)場(chǎng)景風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估制度有效性，優(yōu)化管理流程與手段。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司保險(xiǎn)補(bǔ)償專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌決策重大風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)；分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)專項(xiàng)管理工作負(fù)直接責(zé)任，組織落實(shí)制度執(zhí)行與監(jiān)督考核。第六條公司設(shè)立保險(xiǎn)補(bǔ)償專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)保險(xiǎn)補(bǔ)償專項(xiàng)管理工作，審定重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略；（二）審批關(guān)鍵制度修訂及重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)專項(xiàng)管理成效，提出改進(jìn)要求。第七條各部門、下屬單位設(shè)立專兼職風(fēng)險(xiǎn)管理員，負(fù)責(zé)本領(lǐng)域保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)的日常管理，職責(zé)分工如下：（一）牽頭部門（如風(fēng)險(xiǎn)管理部）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌專項(xiàng)制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、培訓(xùn)宣貫、考核評(píng)價(jià)及跨部門協(xié)調(diào)；（二）專責(zé)部門（如法務(wù)部、財(cái)務(wù)部）：分別負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)合規(guī)審核、損失認(rèn)定支持及理賠資金管理；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：負(fù)責(zé)保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)的日常操作，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控要求，及時(shí)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件。第八條基層執(zhí)行崗位人員必須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守保險(xiǎn)索賠、理賠流程，不得擅自超權(quán)限操作；（二）對(duì)業(yè)務(wù)真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得偽造或篡改索賠材料；（三）發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)或違規(guī)行為時(shí)，立即上報(bào)至專兼職風(fēng)險(xiǎn)管理員。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）保險(xiǎn)索賠環(huán)節(jié)：索賠申請(qǐng)需附完整的事故證明、損失清單及第三方鑒定報(bào)告（如需）；（二）損失認(rèn)定環(huán)節(jié)：需由業(yè)務(wù)部門、技術(shù)部門及專責(zé)部門共同核查事故原因及損失程度；（三）理賠支付環(huán)節(jié)：大額賠款需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并實(shí)施資金流向監(jiān)控。第十條禁止性行為（一）嚴(yán)禁虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的或夸大損失進(jìn)行索賠；（二）嚴(yán)禁與保險(xiǎn)公司串通偽造理賠材料；（三）嚴(yán)禁利用保險(xiǎn)補(bǔ)償謀取不正當(dāng)利益或利益輸送；（四）嚴(yán)禁對(duì)已決賠案隱瞞不報(bào)或拖延處理。第十一條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控點(diǎn)（一）虛假索賠風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)事前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立索賠數(shù)據(jù)異常監(jiān)測(cè)機(jī)制；（二）責(zé)任認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)：完善事故調(diào)查流程，引入專業(yè)鑒定支持；（三）資金挪用風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)施理賠資金分級(jí)授權(quán)，定期開展審計(jì)核查；（四）第三方合作風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)格供應(yīng)商盡職調(diào)查，防范利益沖突。第十二條制度動(dòng)態(tài)更新要求（一）每年年底由牽頭部門牽頭開展制度適用性評(píng)估；（二）根據(jù)監(jiān)管政策變化或業(yè)務(wù)調(diào)整，在X個(gè)月內(nèi)完成制度修訂；（三）重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后發(fā)布實(shí)施。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）每月開展保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)排查，形成分析報(bào)告；（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)場(chǎng)景（如重復(fù)索賠、關(guān)聯(lián)交易賠案）實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；（三）通過系統(tǒng)工具實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)自動(dòng)預(yù)警，預(yù)警閾值由專責(zé)部門設(shè)定。第十四條合規(guī)審查機(jī)制（一）將保險(xiǎn)索賠合規(guī)性審查嵌入業(yè)務(wù)流程，實(shí)行“雙簽審”制度；（二）重大賠案需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組前置審查，審查通過后方可實(shí)施；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的賠案，財(cái)務(wù)部門不得支付款項(xiàng)。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門限期整改，專責(zé)部門跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立專項(xiàng)處置組，及時(shí)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置需明確責(zé)任分工、時(shí)限要求及補(bǔ)救措施。第十六條責(zé)任追究機(jī)制（一）對(duì)違反本制度的行為，根據(jù)情節(jié)輕重采取約談、通報(bào)、降級(jí)或紀(jì)律處分；（二）違規(guī)行為涉及經(jīng)濟(jì)處罰的，按損失金額的X%-X%進(jìn)行追償；（三）將責(zé)任追究結(jié)果納入績效考核，并與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。第十七條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制（一）每季度對(duì)制度執(zhí)行情況開展?jié)M意度調(diào)查，收集業(yè)務(wù)部門意見；（二）每年6月、12月開展專項(xiàng)管理有效性評(píng)估，形成改進(jìn)方案；（三）評(píng)估結(jié)果作為次年制度修訂的重要依據(jù)。第四章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在各自職責(zé)范圍內(nèi)履行保險(xiǎn)補(bǔ)償專項(xiàng)管理責(zé)任；（二）牽頭部門每季度向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展，確保管理閉環(huán)。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制（一）將保險(xiǎn)補(bǔ)償合規(guī)情況納入部門年度考核指標(biāo)體系，權(quán)重不低于X%；（二）對(duì)在風(fēng)險(xiǎn)防控中表現(xiàn)突出的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）考核結(jié)果與年度績效獎(jiǎng)金直接掛鉤。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）每年至少開展X次專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括制度解讀、案例分析、系統(tǒng)操作等；（二）制作培訓(xùn)手冊(cè)，通過內(nèi)部平臺(tái)進(jìn)行知識(shí)普及；（三）新員工入職需接受保險(xiǎn)補(bǔ)償合規(guī)培訓(xùn)并簽署承諾書。第二十一條信息化支撐（一）開發(fā)保險(xiǎn)補(bǔ)償管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)索賠申請(qǐng)、審核、支付全流程線上化；（二）系統(tǒng)需具備風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)自動(dòng)分析功能，支持預(yù)警推送與報(bào)表生成；（三）建立電子檔案管理制度，確保數(shù)據(jù)安全可追溯。第二十二條文化建設(shè)（一）定期發(fā)布保險(xiǎn)補(bǔ)償合規(guī)案例，強(qiáng)化警示教育；（二）設(shè)立合規(guī)積分制度，積分結(jié)果應(yīng)用于評(píng)優(yōu)評(píng)先；（三）通過內(nèi)部宣傳欄、文化墻等載體營造合規(guī)氛圍。第二十三條報(bào)告制度（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大風(fēng)險(xiǎn)事件需在X小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，并在X日內(nèi)提交處置報(bào)告；（二）年度管理報(bào)告：每年1月31日前提交上一年度專項(xiàng)管理總結(jié)，內(nèi)容涵蓋風(fēng)險(xiǎn)事件統(tǒng)計(jì)、制度執(zhí)行情況及改進(jìn)建議；（三）報(bào)告格式由牽