關(guān)于術(shù)前討論制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)療管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)先進(jìn)管理實(shí)踐及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理的指導(dǎo)方針，結(jié)合本公司醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)實(shí)際，為規(guī)范術(shù)前討論管理流程，提升醫(yī)療決策科學(xué)性，保障患者安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。第二條本制度適用于公司醫(yī)療業(yè)務(wù)部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)全體員工，涵蓋術(shù)前討論的組織管理、流程執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)管控、責(zé)任落實(shí)等全過(guò)程，涉及手術(shù)審批、病例討論、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、應(yīng)急處置等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對(duì)術(shù)前討論全過(guò)程實(shí)施的管理制度，包括流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)督考核、持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)實(shí)施過(guò)程中可能對(duì)患者生命健康、醫(yī)療安全、醫(yī)院聲譽(yù)等產(chǎn)生的潛在危害，包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、流程風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“XX合規(guī)”指術(shù)前討論活動(dòng)必須符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度要求，確保醫(yī)療決策合法、合理、科學(xué)。第四條術(shù)前討論專項(xiàng)管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的核心原則：（一）全面覆蓋：確保所有手術(shù)病例均納入術(shù)前討論范疇，無(wú)遺漏、無(wú)例外。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)權(quán)限，確保責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，優(yōu)先識(shí)別并處置重大風(fēng)險(xiǎn)隱患。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)定期評(píng)估與優(yōu)化，不斷提升術(shù)前討論管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司術(shù)前討論專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)術(shù)前討論制度的建立、執(zhí)行及效果負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督落實(shí)。第六條公司設(shè)立術(shù)前討論專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、質(zhì)控部門負(fù)責(zé)人、法律顧問(wèn)等組成，主要履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批、監(jiān)督評(píng)價(jià)等職能，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，審議重大手術(shù)的術(shù)前討論方案及風(fēng)險(xiǎn)處置措施。第七條術(shù)前討論專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)部門牽頭，負(fù)責(zé)專項(xiàng)制度的日常管理、會(huì)議組織、文件歸檔等工作，并建立專項(xiàng)管理臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)跟蹤各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部門）負(fù)責(zé)術(shù)前討論制度的頂層設(shè)計(jì)、流程優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)督考核及培訓(xùn)宣貫，每年開(kāi)展至少兩次全院范圍內(nèi)的制度培訓(xùn)，確保全員掌握操作規(guī)范。第九條專責(zé)部門（質(zhì)控部門、信息安全部門）分別負(fù)責(zé)術(shù)前討論的醫(yī)療質(zhì)量審核與技術(shù)安全監(jiān)管，質(zhì)控部門重點(diǎn)審核討論流程的合規(guī)性，信息安全部門重點(diǎn)監(jiān)控敏感信息的合規(guī)使用，定期出具專項(xiàng)評(píng)估報(bào)告。第十條業(yè)務(wù)部門（各醫(yī)療機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本單位的術(shù)前討論組織落實(shí)，包括病例篩選、討論實(shí)施、記錄存檔等，并建立內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，每月開(kāi)展一次術(shù)前討論質(zhì)量自查，及時(shí)上報(bào)問(wèn)題與建議。第十一條基層執(zhí)行崗（臨床醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生等）必須嚴(yán)格遵守術(shù)前討論操作規(guī)范，履行崗位合規(guī)承諾，主動(dòng)上報(bào)高風(fēng)險(xiǎn)病例及異常情況，對(duì)因未按規(guī)定執(zhí)行導(dǎo)致的后果承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條手術(shù)分級(jí)管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為常規(guī)手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)三級(jí)，實(shí)行差異化討論要求。常規(guī)手術(shù)由科室內(nèi)部討論，復(fù)雜手術(shù)需多學(xué)科會(huì)診，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后實(shí)施。第十三條病例篩選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前討論必須覆蓋所有住院手術(shù)病例，重點(diǎn)關(guān)注以下情形：患者年齡＞70歲、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式創(chuàng)新、植入物使用、既往有不良醫(yī)療史等。第十四條討論流程規(guī)范：術(shù)前討論須在手術(shù)前X天完成，由科室主任主持，主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理負(fù)責(zé)人及關(guān)鍵相關(guān)科室專家參與，形成書(shū)面討論記錄，經(jīng)所有參會(huì)人員簽字確認(rèn)。第十五條風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求：討論必須對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、麻醉方案、應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行全面評(píng)估，明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定針對(duì)性防控措施，并將評(píng)估結(jié)果寫入病歷。第十六條信息安全管控：涉及患者隱私的術(shù)前討論內(nèi)容必須通過(guò)內(nèi)部系統(tǒng)進(jìn)行加密存儲(chǔ)，僅授權(quán)人員可訪問(wèn)，禁止以紙質(zhì)或非安全渠道傳輸，術(shù)后歸檔病歷需經(jīng)信息安全部門驗(yàn)收。第十七條跨科室協(xié)作機(jī)制：復(fù)雜手術(shù)的術(shù)前討論需邀請(qǐng)至少三個(gè)科室專家參與，必要時(shí)啟動(dòng)院級(jí)多學(xué)科會(huì)診（MDT），由醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)資源，確保討論專業(yè)性與全面性。第十八條異常情況處置：如術(shù)中情況與術(shù)前討論預(yù)期不符，主刀醫(yī)生必須立即暫停手術(shù)，向醫(yī)務(wù)部門報(bào)告，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后決定后續(xù)操作。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)部門每年根據(jù)法律法規(guī)變化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更新及內(nèi)部管理需求，對(duì)術(shù)前討論制度進(jìn)行修訂，修訂稿經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后發(fā)布實(shí)施，并在公司官網(wǎng)公告。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：醫(yī)務(wù)部門每季度牽頭開(kāi)展術(shù)前討論風(fēng)險(xiǎn)排查，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)、同行案例等，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型、環(huán)節(jié)、科室進(jìn)行預(yù)警，發(fā)布《術(shù)前討論風(fēng)險(xiǎn)提示清單》。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：質(zhì)控部門將術(shù)前討論合規(guī)性審查嵌入手術(shù)審批流程，未經(jīng)完整討論或記錄不全的手術(shù)，審批系統(tǒng)將自動(dòng)攔截，并由醫(yī)務(wù)部門要求整改后方可繼續(xù)。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：一般風(fēng)險(xiǎn)由科室自行整改，重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)資源，啟動(dòng)專項(xiàng)處置方案，涉及法律糾紛的同步啟動(dòng)法律支持流程，并要求每日匯報(bào)處置進(jìn)展。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：對(duì)未按規(guī)定開(kāi)展術(shù)前討論導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室負(fù)責(zé)人、執(zhí)行人責(zé)任，包括績(jī)效扣減、紀(jì)律處分、直至吊銷執(zhí)業(yè)資格，具體處罰標(biāo)準(zhǔn)另行制定。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：醫(yī)務(wù)部門每年委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展術(shù)前討論管理有效性評(píng)估，形成《術(shù)前討論管理評(píng)估報(bào)告》，報(bào)告需提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并作為制度優(yōu)化的重要依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：公司主要負(fù)責(zé)人每年聽(tīng)取一次術(shù)前討論專項(xiàng)工作報(bào)告，分管領(lǐng)導(dǎo)每月抽查一次執(zhí)行情況，確保制度落實(shí)不形式化。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：將術(shù)前討論合規(guī)率、風(fēng)險(xiǎn)防控成效納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤，優(yōu)秀案例通過(guò)內(nèi)部平臺(tái)推廣宣傳。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：醫(yī)務(wù)部門每年組織術(shù)前討論專項(xiàng)培訓(xùn)，管理層重點(diǎn)學(xué)習(xí)合規(guī)履職要求，一線員工重點(diǎn)掌握操作規(guī)范，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行閉卷考核，考核不合格者強(qiáng)制補(bǔ)訓(xùn)。第二十八條信息化支撐：開(kāi)發(fā)術(shù)前討論管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例自動(dòng)推送、討論模板化、風(fēng)險(xiǎn)智能預(yù)警、記錄電子化等功能，系統(tǒng)數(shù)據(jù)接入質(zhì)控分析平臺(tái)，支持大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。第二十九條文化建設(shè)：定期發(fā)布《術(shù)前討論合規(guī)手冊(cè)》，內(nèi)容包括制度解讀、典型案例、操作指引等，每年開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)討論”評(píng)選活動(dòng)，營(yíng)造“討論即責(zé)任”的文化氛圍。第三十條報(bào)告制度：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)務(wù)部門報(bào)送術(shù)前討論執(zhí)行報(bào)告，包括病例數(shù)量、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)率、整改完成率等指標(biāo)，醫(yī)務(wù)部門匯總后于每月X日前報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組。第六章附則