聯(lián)合治療中血漿置換頻率的個體化方案演講人01聯(lián)合治療中血漿置換頻率的個體化方案02血漿置換頻率個體化的理論基礎(chǔ)：從病理生理到治療目標(biāo)03個體化頻率方案制定的關(guān)鍵影響因素：患者特征的精準(zhǔn)畫像04個體化頻率的動態(tài)調(diào)整策略：從“初始方案”到“精準(zhǔn)優(yōu)化”05聯(lián)合治療中的協(xié)同考量：頻率與其他治療手段的“交響樂”06個體化方案實施的挑戰(zhàn)與對策：從“理論”到“臨床”的跨越07總結(jié)：個體化頻率方案的核心思想與實踐意義目錄01聯(lián)合治療中血漿置換頻率的個體化方案聯(lián)合治療中血漿置換頻率的個體化方案在臨床實踐中，血漿置換（PlasmaExchange,PE）作為血液凈化領(lǐng)域的重要技術(shù)，已成為多種危重疾病聯(lián)合治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其通過清除致病性血漿成分（如自身抗體、免疫復(fù)合物、異常蛋白、炎癥介質(zhì)等），并補充新鮮冰凍血漿或白蛋白，快速緩解病情進展。然而，傳統(tǒng)“一刀切”的固定頻率模式（如每周2-3次）常因忽視患者個體差異導(dǎo)致療效不佳或并發(fā)癥風(fēng)險增加。近年來，隨著對疾病病理生理機制的深入理解及精準(zhǔn)醫(yī)療理念的普及，“個體化頻率方案”逐漸成為優(yōu)化聯(lián)合治療效果的核心策略。作為一名長期從事血液凈化與免疫性疾病臨床工作的醫(yī)生，我在實踐中深刻體會到：血漿置換頻率的“量體裁衣”，不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)，更需要動態(tài)評估、多學(xué)科協(xié)作及對患者個體特征的精準(zhǔn)把握。本文將從理論基礎(chǔ)、關(guān)鍵影響因素、動態(tài)調(diào)整策略、聯(lián)合治療協(xié)同考量及實施挑戰(zhàn)五個維度，系統(tǒng)闡述聯(lián)合治療中血漿置換頻率的個體化方案制定。02血漿置換頻率個體化的理論基礎(chǔ)：從病理生理到治療目標(biāo)血漿置換頻率個體化的理論基礎(chǔ)：從病理生理到治療目標(biāo)血漿置換頻率的個體化絕非主觀臆斷，而是基于疾病病理生理特征、致病因子動力學(xué)及治療目標(biāo)的科學(xué)決策。理解其理論基礎(chǔ)，是制定合理方案的前提。1致病因子清除動力學(xué)：頻率與清除效率的數(shù)學(xué)關(guān)聯(lián)血漿置換的核心是清除體內(nèi)致病物質(zhì)，其清除效率受物質(zhì)分子量、分布容積、半衰期及置換效率（置換量占血漿總量的比例）影響。根據(jù)“單次置換清除率公式”（清除率=1-(1-Hct)×(1-置換體積/血漿容量)），單次置換約能清除體內(nèi)原有致病物質(zhì)的60%-70%，但剩余物質(zhì)的反彈速度取決于其生成速率。以血栓性血小板減少性紫癜（TTP）為例，其致病因子ADAMTS13抗體屬于IgG，半衰期約21天，但急性期因內(nèi)皮損傷導(dǎo)致異常vWF多聚體持續(xù)生成，若僅按固定頻率每周2次置換，可能在抗體濃度降至低谷時因vWF反彈導(dǎo)致病情反復(fù)。此時需根據(jù)抗體滴度動態(tài)調(diào)整：初期每日1次快速降低抗體濃度，待抗體轉(zhuǎn)陰后過渡至隔日1次，直至血小板穩(wěn)定。而對于肝衰竭患者，血氨分子量小（17Da），分布容積大，單次置換后4-6小時即恢復(fù)原有水平，若頻率過低（如每周1次），難以持續(xù)控制肝性腦病，需每日1-2次聯(lián)合白蛋白透析，通過“連續(xù)清除”打破“生成-清除”平衡。1致病因子清除動力學(xué)：頻率與清除效率的數(shù)學(xué)關(guān)聯(lián)由此可見，頻率需與致病因子“反彈曲線”匹配：高生成速率物質(zhì)（如炎癥因子、異常蛋白）需高頻次置換，低生成速率物質(zhì)（如某些自身抗體）可適當(dāng)降低頻率。2疾病病理生理階段的異質(zhì)性：急性期與緩解期的頻率差異同一疾病在不同病理階段，治療目標(biāo)與頻率需求截然不同。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并嚴(yán)重狼瘡腎炎為例：-急性活動期：免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致快速進展性腎小球壞死，需高頻次血漿置換（每日1次，連續(xù)3-5次）快速清除循環(huán)免疫復(fù)合物，為后續(xù)免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）發(fā)揮作用爭取時間；-鞏固緩解期：以維持免疫穩(wěn)定、防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)，頻率可降至每周1次，逐步過渡至每月1次，同時監(jiān)測抗dsDNA抗體及補體水平，避免過度治療導(dǎo)致免疫力低下。同樣，吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的急性脫髓鞘期需每日1次置換清除抗髓鞘抗體，而進入恢復(fù)期后，神經(jīng)髓鞘修復(fù)依賴自身免疫調(diào)節(jié)，高頻次置換可能干擾免疫細胞功能，需調(diào)整為每2-3周1次，重點進行康復(fù)治療。2疾病病理生理階段的異質(zhì)性：急性期與緩解期的頻率差異這種“階段化”頻率調(diào)整，本質(zhì)是治療目標(biāo)從“快速控癥”向“長期穩(wěn)定”的轉(zhuǎn)變，需結(jié)合臨床評分（如SLEDAI、GBSdisabilityscale）動態(tài)評估。3聯(lián)合治療的協(xié)同機制：頻率與其他治療手段的時序配合血漿置換很少單獨使用，其頻率需與免疫抑制劑、激素、生物制劑等聯(lián)合治療的起效時間、作用靶點協(xié)同。例如，ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）的治療中，血漿置換主要用于快速清除ANCA抗體及中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）誘導(dǎo)的中性粒細胞活化，而環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗需數(shù)周才能發(fā)揮免疫清除效應(yīng)。此時頻率需遵循“先快后慢”原則：-誘導(dǎo)期（前2周）：每日1次置換聯(lián)合甲潑尼龍沖擊，快速控制血管炎活動；-鞏固期（3-6周）：隔日1次置換，等待利妥昔單抗耗竭B細胞，待CD19+B細胞計數(shù)<10/μL后，可停止置換，維持單藥免疫抑制。若頻率與聯(lián)合治療時序脫節(jié)（如誘導(dǎo)期僅每周2次置換），可能導(dǎo)致“治療空窗期”，抗體反彈加劇組織損傷；而過早停止置換（如在B細胞耗竭前），則無法發(fā)揮“橋梁作用”，降低整體療效。03個體化頻率方案制定的關(guān)鍵影響因素：患者特征的精準(zhǔn)畫像個體化頻率方案制定的關(guān)鍵影響因素：患者特征的精準(zhǔn)畫像血漿置換頻率的個體化，核心在于對“患者個體特征”的全面評估。這些特征既包括人口學(xué)與疾病基礎(chǔ)，也涵蓋并發(fā)癥風(fēng)險與治療反應(yīng)差異，需通過多維度指標(biāo)構(gòu)建“精準(zhǔn)畫像”。1患者基礎(chǔ)特征：年齡、體重與合并癥的“權(quán)重分配”-年齡與血漿容量：老年患者（>65歲）血漿容量隨年齡增長而減少（男性約每10歲減少5%，女性減少10%），相同置換量（如40ml/kg）可能導(dǎo)致血漿過度清除，誘發(fā)低血壓、凝血因子缺乏。此時需降低頻率（如從每日1次改為隔日1次），同時減少單次置換量（30ml/kg）。-體重與置換劑量：肥胖患者（BMI≥30kg/m2）因脂肪組織占比高，實際血漿容量低于標(biāo)準(zhǔn)體重計算值（標(biāo)準(zhǔn)血漿容量=體重×0.05-0.06L/kg），若按標(biāo)準(zhǔn)體重計算置換量，易導(dǎo)致“相對過量”。需根據(jù)實際血漿容量（可依據(jù)血細胞比容校正公式調(diào)整）制定劑量，頻率可適當(dāng)增加（如每周3次），以避免單次清除不足。1患者基礎(chǔ)特征：年齡、體重與合并癥的“權(quán)重分配”-合并癥與耐受性：合并心力衰竭、腎功能不全的患者，血漿置換容量負荷可能加重心臟負擔(dān)，需降低頻率（如每周2次）并分次置換（每次≤20ml/kg）；合并凝血功能障礙者（如肝硬化PT延長>5秒），需減少抗凝劑量，增加監(jiān)測頻率（每次置換后復(fù)查凝血功能），必要時改為枸櫞酸鹽局部抗凝，避免出血風(fēng)險。我曾接診一位62歲SLE合并狼瘡腎炎、高血壓的患者，初始按常規(guī)頻率每日1次、每次40ml/kg置換，第3次置換后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓80mmHg）及少尿。經(jīng)分析，其血漿容量因高血壓腎損害已減少30%，單次置換量實際達45ml/kg，導(dǎo)致血容量急劇下降。后調(diào)整為隔日1次、每次30ml/kg，聯(lián)合人血白蛋白擴容，患者耐受良好，腎功能逐步恢復(fù)。2疾病類型與疾病活動度：不同疾病的“頻率閾值”不同疾病因致病機制差異，血漿置換的“頻率閾值”截然不同，需結(jié)合疾病活動度評分制定階梯方案：|疾病類型|急性期頻率|穩(wěn)定期頻率|監(jiān)測指標(biāo)||--------------------|----------------------|----------------------|-------------------------------||TTP|每日1次，直至PLT>50×10?/L|每周2-3次，持續(xù)2周|ADAMTS13活性、PLT、LDH||重癥肌無力危象|每日1-2次，直至肌力改善|隔日1次，至脫機|乙酰膽堿受體抗體滴度、肌電圖|2疾病類型與疾病活動度：不同疾病的“頻率閾值”|肝衰竭（肝性腦?。﹟每日1-2次|隔日1次，至血氨<60μmol/L|血氨、INR、肝性腦病分期||冷球蛋白血癥血管炎|每日1次，3-5次|每周1次，至冷球蛋白轉(zhuǎn)陰|冷球蛋白定量、補體C3/C4|以重癥肌無力（MG）為例，其致病因子抗乙酰膽堿受體（AChR）抗體的生成速率與病情嚴(yán)重度正相關(guān)。危象患者（MGFA分級Ⅴ級）需每日1-2次置換快速降低抗體滴度，直至肌力改善（能自主呼吸）；而輕度患者（Ⅱ級）僅需每周1-2次，聯(lián)合吡啶斯的明即可控制。若忽視疾病活動度，對危象患者采用低頻率置換，可能導(dǎo)致呼吸衰竭加重；對輕癥患者過度高頻置換，則增加感染風(fēng)險。3治療反應(yīng)與生物標(biāo)志物：動態(tài)調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”生物標(biāo)志物是頻率個體化的“客觀指標(biāo)”，其動態(tài)變化可反映治療效果及致病因子反彈風(fēng)險，指導(dǎo)頻率調(diào)整：-致病因子水平：如TTP患者ADAMTS13活性<10%時需每日1次置換，>30%時可過渡至隔日1次；SLE患者抗dsDNA抗體滴度較基線升高>50%時，需增加頻率至每周2次。-炎癥介質(zhì)：IL-6、TNF-α等炎癥因子在膿毒癥、抗腎小球基底膜病（抗GBM?。┲蟹从臣膊』顒樱糁脫Q后24小時炎癥因子下降<50%，提示清除不足，需增加頻率或置換量。-器官功能指標(biāo)：肝衰竭患者血氨每日下降<20μmol/L，提示單次置換不足，需從隔日1次改為每日1次；腎綜合征出血熱患者尿蛋白持續(xù)增加（>0.5g/24h），提示循環(huán)免疫復(fù)合物沉積，需高頻次置換。3治療反應(yīng)與生物標(biāo)志物：動態(tài)調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”我曾遇到一位抗GBM病患者，初始每日1次置換后，抗GBM抗體滴度從1:1024降至1:256，但第3天復(fù)查回升至1:512，結(jié)合尿蛋白定量從2.5g/24h增至4.2g，提示抗體反彈。立即將頻率調(diào)整為每日2次，連續(xù)3天后抗體降至1:64，尿蛋白逐步下降，最終脫離腎替代治療。這一案例充分證明：生物標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測是頻率調(diào)整的“核心導(dǎo)航”。04個體化頻率的動態(tài)調(diào)整策略：從“初始方案”到“精準(zhǔn)優(yōu)化”個體化頻率的動態(tài)調(diào)整策略：從“初始方案”到“精準(zhǔn)優(yōu)化”血漿置換頻率的個體化并非一成不變，而是基于治療反應(yīng)、并發(fā)癥及疾病轉(zhuǎn)歸的“動態(tài)優(yōu)化過程”。建立“評估-調(diào)整-再評估”的循環(huán)機制，是實現(xiàn)療效與安全平衡的關(guān)鍵。1初始頻率的制定：基于“風(fēng)險-獲益比”的決策初始頻率需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、進展速度及預(yù)后風(fēng)險，通過“風(fēng)險分層”制定：-極高危組（死亡率>30%）：如TTP合并顱內(nèi)出血、抗GBM病肺出血、肝衰竭Ⅲ級肝性腦病，需“高強度”頻率（每日1-2次），快速控制病情；-高危組（死亡率10%-30%）：如重癥肌無力危象、SLE合并嚴(yán)重狼瘡腎炎，需“中強度”頻率（每日1次，連續(xù)3-5次）；-中危組（死亡率5%-10%）：如冷球蛋白血癥血管炎、輕癥肝性腦病，需“低強度”頻率（隔日1次，每周2-3次）。以肝衰竭為例，MELD評分>35分（極高危）需每日1-2次置換，20-35分（高危）隔日1次，<20分（中危）每周2次。初始頻率過高（如MELD25分每日1次）可能增加枸櫞酸鹽中毒風(fēng)險；過低（如MELD30分每周2次）則無法控制肝性腦病進展。2治療過程中的頻率調(diào)整：三大維度的“微調(diào)機制”初始方案啟動后，需從“療效達標(biāo)”“并發(fā)癥預(yù)警”“疾病轉(zhuǎn)歸”三方面微調(diào)頻率：2治療過程中的頻率調(diào)整：三大維度的“微調(diào)機制”2.1療效達標(biāo)：頻率“階梯式下調(diào)”的時機1當(dāng)患者達到“初步療效標(biāo)準(zhǔn)”后，頻率需階梯式下調(diào)，避免過度治療：2-TTP：PLT>50×10?/L且LDH正常后，從每日1次改為隔日1次，持續(xù)2周；若PLT穩(wěn)定，再改為每周2次，1周后停用；3-GBS：肌力提高1級（如MRC評分從20分升至30分）后，從每日1次改為隔日1次，直至肌力恢復(fù)4級以上；4-SLE：SLEDAI評分≤4分后，從每周2次改為每2周1次，持續(xù)3個月。5下調(diào)頻率需同時監(jiān)測“反彈指標(biāo)”：如TTP患者PLT降至30×10?/L、SLE患者抗dsDNA抗體滴度回升，需立即恢復(fù)原頻率。2治療過程中的頻率調(diào)整：三大維度的“微調(diào)機制”2.2并發(fā)癥預(yù)警：頻率“臨時性上調(diào)”的應(yīng)對治療過程中若出現(xiàn)并發(fā)癥，需臨時上調(diào)頻率，阻斷病情進展：-感染：中性粒細胞<0.5×10?/L或出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃），提示免疫抑制狀態(tài)下繼發(fā)感染，需增加頻率至每日1次，聯(lián)合抗生素及粒細胞集落刺激因子，快速降低炎癥負荷；-凝血功能障礙：INR>1.5或血小板<30×10?/L，需減少枸櫞酸鹽劑量，增加置換間隔（如從每日1次改為隔日1次），必要時補充凝血因子；-過敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹、呼吸困難等血漿過敏反應(yīng)，需暫停置換，改用白蛋白為置換液，頻率從每日1次改為隔日1次，同時給予抗組胺藥物。2治療過程中的頻率調(diào)整：三大維度的“微調(diào)機制”2.3疾病轉(zhuǎn)歸：頻率“個性化維持”的長期策略維持頻率需結(jié)合“生活質(zhì)量評分”：如冷球蛋白血癥患者出現(xiàn)乏力、關(guān)節(jié)痛等癥狀，即使指標(biāo)正常，也需臨時上調(diào)頻率，改善臨床癥狀。05-多發(fā)性骨髓瘤腎病：輕鏈型腎病需每周2次置換，直至血清游離輕鏈比值正常，后改為每月1次，維持1年；03對于慢性疾?。ㄈ缋淝虻鞍籽Y、多發(fā)性骨髓瘤腎?。?，需制定“長期維持頻率”，預(yù)防復(fù)發(fā)：01-家族性高膽固醇血癥：每周1次，直至低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，后每2周1次，終身維持。04-冷球蛋白血癥：急性期每周3次，穩(wěn)定后每月1次，冬季（高發(fā)季節(jié)）前增加至每2周1次，直至冷球蛋白轉(zhuǎn)陰；023終止治療的頻率標(biāo)準(zhǔn)：避免“過度醫(yī)療”的“剎車機制”血漿置換并非無限期治療，達到以下標(biāo)準(zhǔn)時需及時終止，減少醫(yī)療資源浪費及并發(fā)癥風(fēng)險：-疾病特異性治愈標(biāo)準(zhǔn)：如TTP患者ADAMTS13活性>50%且PLT>150×10?/L，持續(xù)2周；抗GBM病患者抗體轉(zhuǎn)陰且腎功能穩(wěn)定（Scr<130μmol/L）；-治療無效標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次置換后，病情無改善（如TPLT持續(xù)<30×10?/L、肝性腦病分級無下降），或進行性加重（如Scr每日上升>50μmol/L），需終止置換，改用其他治療方案；-患者意愿與生活質(zhì)量：慢性患者若因反復(fù)置換導(dǎo)致生活質(zhì)量下降（如血管通路困難、疲乏），經(jīng)充分溝通后，可終止置換，轉(zhuǎn)為姑息治療。05聯(lián)合治療中的協(xié)同考量：頻率與其他治療手段的“交響樂”聯(lián)合治療中的協(xié)同考量：頻率與其他治療手段的“交響樂”聯(lián)合治療是血漿置換的核心應(yīng)用場景，頻率制定需與其他治療手段的“時序、劑量、靶點”協(xié)同，避免“各自為戰(zhàn)”，實現(xiàn)“1+1>2”的療效。1與免疫抑制劑的協(xié)同：頻率“接力”與“互補”免疫抑制劑是血漿置換聯(lián)合治療的“主力軍”，其起效時間與置換頻率需“接力配合”：-激素沖擊治療：如SLE、AAV患者使用甲潑尼龍（500-1000mg/d沖擊），血漿置換需在沖擊前3天啟動（每日1次），快速清除抗體，避免激素掩蓋病情；沖擊后3天內(nèi)頻率維持每日1次，待激素血藥濃度穩(wěn)定后，再逐步下調(diào)頻率。-環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗：利妥昔單抗耗竭B細胞需2-4周，血漿置換需在用藥前每日1次，降低循環(huán)抗體水平，避免“抗原抗體反應(yīng)”加重組織損傷；用藥后頻率改為每周2次，直至CD19+B細胞<10/μL，再停用置換。-免疫吸附：對于抗體滴度極高的患者（如SLE抗dsDNA抗體>1000U/mL），可聯(lián)合免疫吸附（每日1次），血漿置換頻率調(diào)整為隔日1次，避免過度清除IgG導(dǎo)致繼發(fā)感染。2與其他血液凈化技術(shù)的聯(lián)合：頻率“分工協(xié)作”對于復(fù)雜疾病，可聯(lián)合多種血液凈化技術(shù)，通過“分工”實現(xiàn)“全面清除”：-分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）：肝衰竭患者聯(lián)合MARS時，血漿置換頻率可從每日1次改為隔日1次，MARS負責(zé)清除蛋白結(jié)合毒素（如膽紅素），置換負責(zé)清除水溶性毒素（如血氨），協(xié)同降低肝性腦病風(fēng)險；-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：膿毒癥合并急性腎損傷患者，CRRT清除炎癥因子（如IL-6），血漿置換清除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)，頻率調(diào)整為每日1次（CRRT）+隔日1次（置換），避免容量負荷過重；-雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）：肝衰竭患者聯(lián)合DPMAS時，血漿置換頻率可降至每周2次，DPMAS通過樹脂膽紅吸附柱及陰離子柱吸附毒素，置換補充凝血因子，協(xié)同改善肝功能。3與支持治療的協(xié)同：頻率“保駕護航”支持治療是血漿置換療效的“基石”，需與頻率“協(xié)同優(yōu)化”：-營養(yǎng)支持：低蛋白血癥（Alb<30g/L）患者需先輸注白蛋白至35g/L，再啟動置換（避免低血壓），頻率調(diào)整為隔日1次，減少蛋白丟失；-感染防控：長期置換（>2周）患者需預(yù)防性使用抗生素（如萬古霉素），頻率調(diào)整為每周3次，減少感染風(fēng)險；-血管通路維護：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置換常見并發(fā)癥，需每周1次導(dǎo)管培養(yǎng)，頻率調(diào)整為每周2次，避免反復(fù)插管。06個體化方案實施的挑戰(zhàn)與對策：從“理論”到“臨床”的跨越個體化方案實施的挑戰(zhàn)與對策：從“理論”到“臨床”的跨越盡管個體化頻率方案的理論框架已較為完善，但臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過多學(xué)科協(xié)作、技術(shù)創(chuàng)新及患者教育克服。1醫(yī)療資源限制：頻率“因地制宜”的調(diào)整策略-設(shè)備與人員不足：基層醫(yī)院血漿置換設(shè)備有限，無法滿足每日1次的高頻需求，可聯(lián)合CRRT進行“連續(xù)性置換”（如每日CRRT8小時+血漿置換200ml），通過延長治療時間達到類似療效；-血漿供應(yīng)緊張：血漿短缺時，可使用白蛋白（4-5%濃度）替代血漿，頻率調(diào)整為每周2次，減少血漿依賴；-費用問題：長期置換費用高昂（每次約3000-5000元），可針對慢性患者制定“階梯減頻方案”（如每月1次→每2月1次），聯(lián)合醫(yī)保報銷，減輕經(jīng)濟負擔(dān)。2患者依從性：頻率“動態(tài)溝通”的建立03-個體化教育：對老年患者采用“圖文手冊”，對年輕患者采用短視頻，講解頻率調(diào)整的原因（如“為什么從每天1次改為隔日1次”），避免誤解。02-家庭支持：邀請家屬參與治療方案制定，指導(dǎo)其觀察病情（如TTP患者皮膚黏膜出血情況），形成“醫(yī)-患-家”三方協(xié)作；01-心理干預(yù)：長期置換患者易出現(xiàn)焦慮、抵觸情緒，需通過“治療日記”記錄病情變化（如PLT、尿蛋白改善），讓患者直觀感受療效，提高依從性；3多學(xué)科協(xié)作：頻率“決策支持系統(tǒng)”的構(gòu)建血漿置換頻率的制定需多學(xué)科團隊（MDT）參與，包括腎內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕免疫科、重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科等：01