202X肝硬化合并腎功能不全患者營養(yǎng)支持用藥路徑演講人2026-01-09XXXX有限公司202X04/營養(yǎng)評估：精準判斷支持需求的“金標準”03/病理生理基礎：雙重障礙下的營養(yǎng)代謝紊亂02/引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位01/肝硬化合并腎功能不全患者營養(yǎng)支持用藥路徑06/特殊人群的個體化用藥路徑05/營養(yǎng)支持用藥路徑：兼顧肝腎功能的核心策略08/總結與展望：構建“個體化動態(tài)”的營養(yǎng)支持體系07/臨床病例分享：路徑實踐的真實體會目錄XXXX有限公司202001PART.肝硬化合并腎功能不全患者營養(yǎng)支持用藥路徑XXXX有限公司202002PART.引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位在臨床工作中，肝硬化合并腎功能不全（HepatorenalSyndrome,HRS）是消化科與腎內科常見的危重癥組合，其病理生理機制復雜，涉及肝臟合成、代謝、解毒功能與腎臟排泄、內分泌功能的雙重障礙。此類患者常存在嚴重營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達60%-80%，而營養(yǎng)不良不僅直接導致免疫功能低下、感染風險增加，還會加速肝腎功能惡化，形成“營養(yǎng)不良-器官衰竭”的惡性循環(huán)。營養(yǎng)支持作為多學科綜合治療的核心環(huán)節(jié)，其目標并非單純“補充營養(yǎng)”，而是通過個體化用藥路徑，糾正代謝紊亂、保護殘余肝腎功能、改善臨床預后。然而，此類患者的營養(yǎng)支持極具挑戰(zhàn)性：一方面，肝硬化伴門脈高壓需限制蛋白質攝入以防肝性腦??；另一方面，腎功能不全需控制水、電解質及氮質廢物潴留。若支持方案不當，可能誘發(fā)高氨血癥、容量負荷過重、電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位因此，構建兼顧肝腎功能特點的營養(yǎng)支持用藥路徑，是實現(xiàn)“精準營養(yǎng)”的關鍵。本文將結合病理生理機制、評估方法、用藥原則及具體路徑，為臨床提供系統(tǒng)化、可操作的指導，同時融入個人臨床實踐中的思考與體會，力求理論與實踐的深度融合。XXXX有限公司202003PART.病理生理基礎：雙重障礙下的營養(yǎng)代謝紊亂病理生理基礎：雙重障礙下的營養(yǎng)代謝紊亂理解肝硬化與腎功能不全對營養(yǎng)代謝的疊加影響，是制定用藥路徑的前提。兩種疾病并非簡單疊加，而是通過“肝-腎軸”相互作用，加劇代謝紊亂。1肝硬化的代謝特征肝臟是物質代謝的核心器官，肝硬化時，肝細胞大量壞死、肝小葉結構破壞，導致：-合成功能障礙：白蛋白、凝血因子、轉鐵蛋白等合成減少，出現(xiàn)低蛋白血癥，進一步加重組織水腫，影響藥物蛋白結合率（如苯巴比妥、地西泮等與白蛋白結合減少，游離藥物濃度升高，增加不良反應風險）。-糖代謝異常：肝糖原儲備減少、胰島素抵抗（高胰島素血癥）及胰島素分泌相對不足，易出現(xiàn)低血糖或糖耐量異常。-氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸（BCAA，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）與芳香族氨基酸（AAA，苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）比例失衡（正常值3.5-3.9，肝硬化可降至1.0-1.5），AAA在腦內轉化為假神經遞質（如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺），誘發(fā)或加重肝性腦病。1肝硬化的代謝特征-脂肪代謝障礙：肝內脂肪氧化減少，合成增加，出現(xiàn)高甘油三酯血癥；同時，膽汁酸合成減少，影響脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收，導致維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）缺乏。2腎功能不全的代謝特征腎臟不僅是排泄器官，還參與激素代謝（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、1,25-二羥維生素D3合成）及電解質平衡。腎功能不全時：-氮質廢物潴留：尿素、肌酐、尿酸等代謝廢物排泄減少，高蛋白飲食會加重“氮質血癥”，而低蛋白飲食又可能導致負氮平衡，加速肌肉分解。-水、電解質紊亂：腎臟濃縮功能下降，易出現(xiàn)低鈉血癥；腎小球濾過率（GFR）降低時，鉀、磷、鎂排泄減少，易發(fā)生高鉀血癥（尤其合并使用保鉀利尿劑時）、高磷血癥；同時，活性維生素D3合成減少，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，加重腎性骨病。-炎癥與氧化應激：尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）可激活炎癥反應，增加蛋白質分解率，抑制合成代謝，形成“尿毒癥性營養(yǎng)不良”。3肝-腎疊加效應的代謝風險當肝硬化與腎功能不全并存時，代謝紊亂呈“惡性疊加”：-高氨血癥風險增加：肝硬化時肝臟尿素合成能力下降，腎臟（正常情況下可少量排泄氨）因GFR降低，氨排泄減少，高蛋白飲食或腸道出血易誘發(fā)嚴重肝性腦病。-容量管理矛盾：肝硬化腹水需限水（<1500ml/d），而腎衰竭少尿期需嚴格限水（<1000ml/d），過度限水易導致血容量不足，誘發(fā)腎前性氮質血癥，進一步損害腎功能。-藥物代謝雙重障礙：肝臟代謝藥物（如苯妥英鈉、茶堿）能力下降，腎臟排泄藥物（如地高辛、頭孢類）能力降低，藥物半衰期延長，易蓄積中毒。綜上，此類患者的營養(yǎng)支持需在“糾正營養(yǎng)不良”與“避免加重肝腎負擔”間尋求平衡，這要求用藥路徑必須以病理生理機制為基石，實現(xiàn)“個體化”與“動態(tài)調整”。XXXX有限公司202004PART.營養(yǎng)評估：精準判斷支持需求的“金標準”營養(yǎng)評估：精準判斷支持需求的“金標準”營養(yǎng)支持并非“一刀切”，需通過全面評估明確患者的營養(yǎng)風險、營養(yǎng)狀況及代謝能力，為后續(xù)用藥路徑提供依據。評估應涵蓋主觀與客觀、靜態(tài)與動態(tài)指標，尤其需關注肝腎功能對評估結果的干擾。1營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查是識別需干預患者的第一步，推薦使用NRS2002（營養(yǎng)風險篩查2002）或GLIM（全球領導initiative營養(yǎng)不良）標準。對于肝硬化合并腎功能不全患者，需重點關注以下“高危因素”：-Child-Pugh分級：ChildC級患者（白蛋白<28g/L、膽紅素>51.3μmol/L、凝血酶原時間>4s）營養(yǎng)風險顯著高于A級、B級。-腎功能分期：CKD3-5期（eGFR<60ml/min/1.73m2）患者，尤其是合并蛋白尿（尿蛋白>0.5g/24h）時，肌肉分解風險增加。-并發(fā)癥：反復消化道出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、難治性腹水、肝性腦病病史者，營養(yǎng)消耗與攝入失衡風險高。2營養(yǎng)狀況評估2.1主觀評估-患者主觀整體評估（PG-SGA）：結合患者體重變化、飲食攝入、癥狀（如厭食、惡心）、功能狀態(tài)及疾病對代謝的影響，分為A（營養(yǎng)良好）、B（可疑營養(yǎng)不良）、C（中度至重度營養(yǎng)不良）。肝硬化患者常因“食欲不振”被誤判為“營養(yǎng)良好”，需結合近期體重變化（3個月內下降>5%或1個月內下降>10%）綜合判斷。-病史采集：重點關注飲食習慣（是否長期低蛋白、低鈉飲食）、消化吸收功能（是否有腹瀉、腹脹）、藥物影響（如利尿劑導致電解質丟失，螺內酯可能引起男性乳房發(fā)育，影響食欲）。2營養(yǎng)狀況評估2.2客觀評估-人體測量學指標：-體重：理想體重（IBW）=[身高（cm）-100]×0.9（男性）或×0.85（女性），實際體重占IBW80%-90%為輕度營養(yǎng)不良，70%-79%為中度，<70%為重度。但肝硬化患者常合并腹水、水腫，體重可能高估真實營養(yǎng)狀況，需結合“校正體重”（實際體重-腹水量L×1.0-水腫量L×1.0）。-體質指數(shù)（BMI）：亞洲標準，<18.5kg/m2為營養(yǎng)不良，但肝硬化患者肌肉消耗（“肌肉減少癥”）可能早于BMI下降，需結合“握力”（正常男性>30kg、女性>20kg，低于標準提示肌肉減少）和“步速”（0.8m/s提示活動能力下降）。2營養(yǎng)狀況評估2.2客觀評估-三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪儲備，男性<10mm、女性<15mm為脂肪儲備不足。-上臂肌圍（AMC）：AMC（cm）=上臂周長（cm）-0.314×TSF（mm），男性<22cm、女性<18cm為肌肉儲備不足。-實驗室指標：-蛋白質指標：-白蛋白：半衰期21天，是反映慢性營養(yǎng)狀況的指標，但肝硬化合成減少、腎小球濾過膜通透性增加（腎病范圍蛋白尿）可導致假性正常或降低，需結合轉鐵蛋白（半衰期8天，更敏感）和前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)變化）綜合判斷。腎功能不全時，前白蛋白可能因腎臟排泄增加而降低，需校正：校正前白蛋白=實測值×（0.2+1/eGFR）（eGFR單位：ml/min/1.73m2）。2營養(yǎng)狀況評估2.2客觀評估-視黃醇結合蛋白（RBP）：半衰期12小時，但易受維生素A水平影響，特異性較低。-氨基酸譜分析：檢測BCAA/AAA比值（正常>3.0，肝硬化可降至1.0-1.5），比值降低提示肝性腦病風險增加，需補充BCAA。-電解質與微量元素：血鈉（<135mmol/L提示低鈉血癥，需限水）、血鉀（>5.0mmol/L需限鉀）、血磷（>1.78mmol/L需限磷）、血鎂（<0.75mmol/L需補充），腎功能不全時易出現(xiàn)高磷、低鈣（需監(jiān)測血鈣、甲狀旁腺激素PTH）。3代謝狀態(tài)評估-靜息能量消耗（REE）：間接熱量測定法（代謝車）是“金標準”，可準確計算個體能量需求。無條件時，可采用Harris-Benedict公式校正：男性REE（kcal/d）=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）×校正系數(shù)（肝硬化0.9-1.1，腎功能不全0.85-0.95）；女性REE（kcal/d）=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）×校正系數(shù)。需注意，肝硬化患者常合并“高動力循環(huán)”，REE可能較正常增加10%-20%，而終末期肝腎功能衰竭時REE可能降低。-蛋白質分解率（PCR）：通過24小時尿尿素氮（UUN）計算：PCR（g/kg/d）=UUN×0.183+3.1，>1.2g/kg/d提示高分解代謝，需增加蛋白質攝入；<0.8g/kg/d提示低分解代謝，需避免過度營養(yǎng)。4評估的綜合與動態(tài)調整營養(yǎng)評估并非“一勞永逸”，需在入院時、營養(yǎng)支持后1周、2周、4周及出院前重復評估。例如，一位ChildB級、CKD3期患者，初始評估提示中度營養(yǎng)不良（PG-SGAB級，BMI17.8kg/m2，白蛋白28g/L），經2周個體化營養(yǎng)支持后，白蛋白升至32g/L，BMI18.5kg/m2，提示支持有效；若仍無改善，需調整方案（如增加EN輸注速度、更換PN配方）。XXXX有限公司202005PART.營養(yǎng)支持用藥路徑：兼顧肝腎功能的核心策略營養(yǎng)支持用藥路徑：兼顧肝腎功能的核心策略營養(yǎng)支持用藥路徑需基于評估結果，遵循“優(yōu)先腸內營養(yǎng)（EN）、腸內不足時腸外營養(yǎng)（PN）、個體化配方、動態(tài)調整”的原則，同時嚴格管理并發(fā)癥。以下從支持方式、配方設計、輸注方法及并發(fā)癥防治四方面展開。1營養(yǎng)支持方式的選擇1.1腸內營養(yǎng)（EN）的優(yōu)先地位EN符合生理途徑，能維持腸道黏膜屏障功能，減少細菌移位和感染風險，且營養(yǎng)素吸收更高效。對于肝硬化合并腎功能不全患者，只要存在腸道功能（無腸梗阻、消化道出血、嚴重腹脹），EN應作為首選。-適應癥：-經口攝入不足（<60%目標需求）超過3天；-存在營養(yǎng)不良風險（NRS2002≥3分）或營養(yǎng)不良（PG-SGA≥B級）；-合并肝性腦病（需調整蛋白質配方，而非禁食）；-頑固性腹水（EN比PN更易控制液體量）。-禁忌癥：1營養(yǎng)支持方式的選擇1.1腸內營養(yǎng)（EN）的優(yōu)先地位-絕對禁忌：腸梗阻、腸缺血、嚴重腹脹（胃殘留量>200ml）、消化道活動性大出血；-相對禁忌：嚴重腹瀉（>5次/日）、頑固性嘔吐、胃食管靜脈曲張破裂出血史（需鼻腸管輸注，避免胃潴留誘發(fā)再出血）。1營養(yǎng)支持方式的選擇1.2腸外營養(yǎng)（PN）的補充地位當EN禁忌、EN<50%目標量超過7天，或患者無法耐受EN（如反復腹脹、腹瀉）時，需啟動PN。PN的優(yōu)勢在于精確控制營養(yǎng)素輸入，但長期PN易導致膽汁淤積、腸黏膜萎縮，且需中心靜脈置管，增加感染風險。-適應癥：-合并嚴重肝性腦?。ㄐ鑷栏裣拗频鞍踪|，EN難以滿足能量需求）；-頑固性嘔吐、腹瀉，EN無法耐受；-短腸綜合征、腸瘺等腸道功能衰竭；-預期經口攝入不足超過2周且EN禁忌。-禁忌癥：1營養(yǎng)支持方式的選擇1.2腸外營養(yǎng)（PN）的補充地位-嚴重高脂血癥（甘油三酯>5.6mmol/L）、肝衰竭終末期（ChildC級合并難治性腹水、肝腎綜合征）；-嚴重電解質紊亂（如血鉀>6.0mmol/L、血鈉<120mmol/L）未糾正前；-出凝血功能障礙（INR>3.0，血小板<50×10?/L）無法進行中心靜脈置管時。2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”配方設計是用藥路徑的核心，需根據肝腎功能分期、營養(yǎng)狀況、代謝特點調整宏量營養(yǎng)素（能量、蛋白質、脂肪）及微量營養(yǎng)素（維生素、電解質）的劑量與比例。2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.1能量供給：避免“過度喂養(yǎng)”與“喂養(yǎng)不足”-目標能量：25-30kcal/kg/d（校正體重），合并高分解代謝（如感染、SBP）時，可增加至30-35kcal/kg/d；終末期肝腎功能衰竭時，需減少至20-25kcal/kg/d，避免“過度喂養(yǎng)”加重肝臟脂肪變性與腎臟代謝負擔。-碳水化合物（糖）：供能比50%-60%，葡萄糖是主要來源，但需注意：-肝硬化患者胰島素抵抗，輸注速率應≤5mg/kg/min（如70kg患者，葡萄糖輸注速率≤21g/h，即500ml10%葡萄糖+500ml5%葡萄糖，總濃度7.5%，輸注速率42ml/h，約3.15g/h，低于5mg/kg/h）；-避免單用葡萄糖，需聯(lián)合脂肪乳供能，減少葡萄糖轉化為脂肪的風險（“底物競爭”）；2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.1能量供給：避免“過度喂養(yǎng)”與“喂養(yǎng)不足”-監(jiān)測血糖（目標5.6-10.0mmol/L），避免低血糖（肝硬化肝糖原儲備減少）或高血糖（加重胰島素抵抗）。-脂肪乳：供能比20%-30%，選擇“中/長鏈混合脂肪乳”（MCT/LCT），避免單純LCT（易在肝臟蓄積，加重脂肪肝）。-MCT優(yōu)勢：不依賴肉堿轉運，直接進入肝臟β氧化，肝硬化患者代謝能力強；減少AAA與BCAA的競爭，改善氨基酸譜。-劑量：起始0.1g/kg/h，逐漸增加至0.15-0.2g/kg/d，總劑量≤1.0g/kg/d，甘油三酯濃度≤2.3mmol/L；-特殊類型：含ω-3魚油的脂肪乳（如SMOF）可抑制炎癥反應，改善胰島素抵抗，適用于合并感染或高分解代謝患者，但需監(jiān)測INR（魚油可能影響凝血功能）。321452營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”蛋白質供給是肝硬化合并腎功能不全患者用藥路徑的“難點”：既要糾正負氮平衡，又要避免AAA蓄積誘發(fā)肝性腦病，同時控制氮質血癥。-目標劑量：-腎功能正常（eGFR>90ml/min/1.73m2）：1.2-1.5g/kg/d（校正體重），以高生物價值蛋白（乳清蛋白、雞蛋蛋白）為主；-腎功能不全（eGFR30-90ml/min/1.73m2）：0.8-1.0g/kg/d，其中BCAA占比≥40%（AAA≤20%）；-腎衰竭（eGFR<30ml/min/1.73m2）或透析患者：1.0-1.2g/kg/d，BCAA占比50%-60%（AAA≤10%），避免植物蛋白（含AAA較高）。2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”-蛋白質來源選擇：-BCAA制劑：如復方氨基酸（15AA）、肝安注射液，BCAA占比35%-45%，適用于肝性腦病高風險患者（血氨>100μmol/L，BCAA/AAA<1.5），可降低血氨濃度，改善腦功能；-腎病專用氨基酸：如腎必氨注射液（含8種必需氨基酸+組氨酸），AAA含量低，適合腎衰竭患者，但需注意：肝硬化患者需補充BCAA，可聯(lián)合“肝病+腎病”復方氨基酸（如18AA-H）；-口服蛋白補充劑：如乳清蛋白粉（BCAA含量25%）、BCAA顆粒，適用于經口攝入不足者，分次給予（每次10-20g，每日3-4次），避免單次大劑量攝入加重腸道負擔。2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”-注意事項：-肝性腦病急性期（Ⅲ-Ⅳ級）：蛋白質暫限制至0.5-0.8g/kg/d，以葡萄糖為主供能，待血氨下降、意識好轉后，每2-3天增加0.1-0.2g/kg/d，至目標劑量；-合并消化道出血：禁食期間，PN中蛋白質供給0.8g/kg/d，出血停止48小時后，逐步恢復EN（要素型制劑，如百普力）。4.2.3水與電解質供給：“精準調控，避免失衡”-液體量：-無腹水、無水腫：1000-1500ml/d（或30-35ml/kg/d）；2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”-合并腹水、水腫：500-1000ml/d（或25ml/kg/d），以“出入量負平衡”（出量>入量500-1000ml/d）為目標，逐漸消退腹水；-少尿（<400ml/d）或無尿：≤500ml/d，需嚴格監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標5-10cmH?O）和肺動脈楔壓（PAWP），避免容量不足加重腎前性損傷。-電解質：-鈉：限制2-3g/d（87-130mmol/d），避免低鈉血癥（血鈉<130mmol/L時，補充3%高滲鹽水，速度<100ml/h，目標提升1-2mmol/L/h）；2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”-鉀：腎功能不全時，限制1-2g/d（26-51mmol/d），避免高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L時，停用含鉀液體、利尿劑，口服聚磺苯乙烯鈉，緊急時予葡萄糖酸鈣拮抗）；01-鎂：肝硬化患者鎂排泄增加，腎功能不全時鎂潴留，需監(jiān)測血鎂（目標0.75-1.25mmol/L），低鎂（<0.75mmol/L）時補充硫酸鎂（10ml25%硫酸鎂+5%葡萄糖500mlivgtt，每日1次）。03-磷：限制800-1000mg/d（腎功能不全時磷攝入應<600mg/d），高磷血癥（>1.78mmol/L）時，口服磷結合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）；022營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”4.2.4微量營養(yǎng)素供給：“按需補充，避免過量”-水溶性維生素：B族維生素（B1、B6、B12）參與能量代謝，肝硬化患者易缺乏，可補充復合維生素B片（每次1片，每日3次）；維生素C（100mg/d）促進膠原合成，但避免大劑量（>500mg/d）可能增加草酸鈣沉積風險。-脂溶性維生素：-維生素K：肝硬化合成減少，腎功能不全排泄減少，需定期監(jiān)測INR（目標<1.5），INR>1.5時，口服維生素K110mg，每周2-3次；-維生素D：肝硬化患者1,25-二羥維生素D3合成減少，腎衰竭時活性維生素D3生成減少，需補充骨化三醇（0.25-0.5μg/d），監(jiān)測血鈣、血磷。2營養(yǎng)支持配方設計：個體化與“肝腎兼顧”2.2蛋白質供給：“質量優(yōu)先于數(shù)量”-微量元素：鋅（參與蛋白質合成，肝硬化患者缺乏，補充葡萄糖酸鋅10ml，每日3次）、硒（抗氧化，補充硒酵母100μg，每日1次），避免過量鐵（加重氧化應激，鐵蛋白>500ng/ml時避免補鐵）。3營養(yǎng)支持的輸注方法：“循序漸進，減少并發(fā)癥”3.1EN的輸注策略-途徑選擇：-經口：首選，鼓勵少量多餐（每日6-8次），睡前加餐（如BCAA顆粒+酸奶）；-鼻胃管：適用于短期（<4周）EN，鼻腸管（如鼻空腸管）適用于胃潴留、胃食管靜脈曲張患者，避免誤吸風險；-經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）/經皮內鏡下空腸造瘺術（PEJ）：適用于長期（>4周）EN患者，肝硬化患者需注意：凝血功能（INR<1.5，血小板>50×10?/L）和腹水（腹水消退或少量腹水，避免造口滲漏）。-輸注方式：-起始階段：采用“連續(xù)輸注泵”，初始速率20-30ml/h，每6-12小時增加10-20ml/h，目標速率80-120ml/h；3營養(yǎng)支持的輸注方法：“循序漸進，減少并發(fā)癥”3.1EN的輸注策略-穩(wěn)定階段：可過渡到“間歇輸注”（每次200-300ml，每日4-6次），逐漸過渡至經口飲食；-配方選擇：-要素型制劑（如百普力、百普素）：無需消化，直接吸收，適用于肝硬化合并消化吸收不良（如腹瀉、腹脹）患者；-整蛋白型制劑（如安素、能全力）：需消化酶分解，適用于腸道功能良好患者，腎功能不全時選擇“低蛋白、低磷配方”（如腎安素）。-監(jiān)測與調整：-每4小時監(jiān)測胃殘留量（GRV，目標<200ml），GRV>200ml時，減速50%，>300ml時暫停2小時，仍不改善需更換PN；3營養(yǎng)支持的輸注方法：“循序漸進，減少并發(fā)癥”3.1EN的輸注策略-觀察腹痛、腹脹、腹瀉（>5次/日）等不耐受反應，調整輸注速率或更換為短肽型制劑。3營養(yǎng)支持的輸注方法：“循序漸進，減少并發(fā)癥”3.2PN的輸注策略-途徑選擇：中心靜脈（經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或PICC），避免外周靜脈（高滲液體導致靜脈炎）。-輸注方式：全合一（TNA）輸注，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素混合于3L袋中，減少污染風險，提高代謝利用率。-配方配制順序：1.先將電解質（鈣、鎂）加入葡萄糖溶液（避免沉淀）；2.再將磷酸鹽加入氨基酸溶液（避免與鈣、鎂混合）；3.將水溶性維生素加入氨基酸溶液；4.將脂溶性維生素加入脂肪乳；3營養(yǎng)支持的輸注方法：“循序漸進，減少并發(fā)癥”3.2PN的輸注策略5.最后將脂肪乳與上述混合液混合（輕輕搖勻，避免破乳）。-輸注速率：起始速率20ml/h，每24小時增加20ml/h，目標速率80-120ml/h（穩(wěn)定后可維持），避免“脂肪超載綜合征”（高甘油三酯、肝脾腫大、血小板減少）。4并發(fā)癥防治：“預防為主，及時干預”4.1肝性腦?。℉E）-病因：AAA蓄積、高氨血癥（腸道細菌分解蛋白質、腎排泄氨減少）、便秘（氨吸收增加）。1-預防：2-限制蛋白質攝入（0.8-1.0g/kg/d），選擇BCAA制劑；3-口服乳果糖（15-30ml，每日3次），保持大便2-3次/日（pH<5.0）；4-口利福昔明（400mg，每日3次），減少腸道產氨細菌。5-治療：6-停止蛋白質攝入，予支鏈氨基酸注射液（250ml，每日2次）糾正氨基酸譜；7-乳果糖灌腸（500ml+生理鹽水500ml），清除腸道氨；84并發(fā)癥防治：“預防為主，及時干預”4.1肝性腦?。℉E）-監(jiān)測血氨（目標<50μmol/L），必要時予門冬氨酸鳥氨酸（10g+5%葡萄糖250mlivgtt，每日2次）。4并發(fā)癥防治：“預防為主，及時干預”4.2高鉀血癥-病因：腎功能不全（鉀排泄減少）、輸注含鉀液體、溶血（PN中脂肪乳不穩(wěn)定導致紅細胞破壞）。-預防：PN中不加鉀，根據血鉀水平補充（血鉀<4.0mmol/L時，補充10%氯化鉀10-15g/d；4.0-5.0mmol/L時，補充5-10g/d；>5.0mmol/L時停用）。-治療：停用含鉀液體、利尿劑，口服聚磺苯乙烯鈉（15g，每日3次），緊急時予10%葡萄糖酸鈣10mliv（拮抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（RI6U+10%葡萄糖500mlivgtt，促進鉀向細胞內轉移）。4并發(fā)癥防治：“預防為主，及時干預”4.3再喂養(yǎng)綜合征（RFS）-病因：長期饑餓后，突然補充大量葡萄糖，導致磷、鉀、鎂、維生素B1內轉移，引發(fā)低磷血癥（<0.32mmol/L）、低鉀血癥、低鎂血癥及心衰、昏迷。-預防：-長期饑餓（>7天）患者，起始能量需求目標的50%，逐漸增加至全量，7-10天內完成；-同時補充磷（口服磷酸鈉鹽，每日1-2g）、鉀（氯化鉀，每日2-3g）、鎂（硫酸鎂，每日5-10g）、維生素B1（100mgim，每日3次，連續(xù)3天）。-治療：補充磷、鉀、鎂、維生素B1，監(jiān)測血磷（目標>0.65mmol/L）、血鉀（目標>3.5mmol/L）、血鎂（目標>0.75mmol/L）。4并發(fā)癥防治：“預防為主，及時干預”4.4導管相關感染（CRI）-病因：中心靜脈置管污染（皮膚定植菌、操作不當）、PN輸注時間過長（>24h）。-預防：-嚴格無菌操作（置管時最大無菌屏障、氯己定皮膚消毒）；-每天評估導管留置必要性，盡早拔除；-PN現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內輸注完畢，避免儲存。-治療：懷疑CRI時，立即拔管并尖端培養(yǎng)，予經驗性抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶），根據藥敏結果調整。XXXX有限公司202006PART.特殊人群的個體化用藥路徑1合并頑固性腹水的患者-特點：有效血容量不足、RAAS系統(tǒng)激活、腎臟灌注減少。-用藥調整：-能量供給：25kcal/kg/d（校正體重），避免過度喂養(yǎng)加重腹水；-液體量：500-1000ml/d，以白蛋白（20-40g/周，維持血清白蛋白≥30g/L）提高膠體滲透壓，聯(lián)合利尿劑（呋塞米20mg+螺內酯40mg，每日1次，最大劑量呋塞米160mg/d、螺內酯400mg/d）；-EN：選擇低鈉配方（如百普力鈉含量為1mmol/100ml），避免高鈉加重水鈉潴留。2合并肝性腦病的患者-特點：需限制蛋白質，但易導致負氮平衡。-用藥調整：-蛋白質：急性期0.5g/kg/d，穩(wěn)定后每2-3天增加0.1-0.2g/kg/d，至目標0.8-1.0g/kg/d；-EN：選擇含BCAA的要素型制劑（如肝安顆粒，溶解后鼻飼，每次20g，每日4次）；-PN：補充BCAA注射液（250ml，每日2次），避免使用含AAA的氨基酸制劑。2合并肝性腦病的患者5.3老年患者（>65歲）-特點：合并癥多、藥物代謝慢、肌肉減少癥風險高。-用藥調整：-能量：20-25kcal/kg/d（校正體重），避免肥胖加重肝腎負擔；-蛋白質：1.0-1.2g/kg/d，以乳清蛋白（消化吸收率高）為主，分次給予（每次10g，每日4-5次）；-電解質：避免快速糾正低鈉（速度<0.5mmol/L/h），防止腦橋中央髓鞘溶解。4透析患者（腹膜透析/血液透析）-特點：透析丟失蛋白質（腹膜透析丟失10-15g/d，血液透析丟失5-10g/d）、水溶性維生素丟失。-用藥調整：-蛋白質：1.2-1.5g/kg/d，其中50%為高生物價值蛋白（乳清蛋白、雞蛋蛋白）；-液體量：腹膜透析（CAPD）患者1000-1500ml/d+超濾量，血液透析患者透析間期增加500ml/d（根據體重增長調整，目標增長<1kg/d）；-微量營養(yǎng)素：補充維生素B1（100mgim，每周2次）、維生素C（100mg/d）、葉酸（5mg/d），避免過量維生素A（透析不排出，易蓄積中毒）。XXXX有限公司202007PART.臨床病例分享：路徑實踐的真實體會1病例資料患者，男性，58歲，因“腹脹3個月，加重伴尿少1周”入院。既往“乙肝肝硬化10年，未規(guī)范抗病毒治療”。入院查體：肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，移動性濁音（++），雙下肢水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，Hb90g/L；生化：ALT58U/L，AST72U/L，TBil45μmol/L，DBil20μmol/L，Alb25g/L，BUN12mmol/L，Scr168μmol/L，eGFR45ml/min/1.73m2；血氨：78μmol/L；腹水常規(guī)：李凡他試驗（+），細胞計數(shù)250×10?/L，中性粒細胞0.35；Child-PughB級（9分），NRS2002評分5分（營養(yǎng)風險），PG-SGAB級（中度營養(yǎng)不良）。診斷：乙肝肝硬化（ChildB級），自發(fā)性細菌性腹膜炎，腎功能不全（CKD3期），中度營養(yǎng)不良。2營養(yǎng)支持用藥路徑2.1初始評估與方案制定-營養(yǎng)需求：校正體重=60kg-1.5L（腹水）=48.5kg；REE=（66.47+13.75×60+5.00×170-6.76×58）×0.9≈1550kcal/d；目標能量=1550×1.1≈1700kcal/d（25-30kcal/kg/d）；蛋白質=48.5×0.9≈44g/d（0.8g/kg/d，BCAA占比40%）；液體量=1000ml/d（腹水）。-支持方式：EN（鼻腸管）為主，PN為輔。2營養(yǎng)支持用藥路徑2.2EN配方與輸注-制劑選擇：百普力（低脂、低磷、要素型），每100ml含能量100kcal、蛋白質1.0g（BCAA占比35%）、鈉1.0mmol、磷0.3mmol。-輸注方案：起始速率30ml/h，每12小時增加20ml/h，目標速率100ml/h（1700kcal/d需1700ml百普力，實際耐受1500ml/d，約1500kcal）。-補充PN：EN不足1700kcal時，補充PN（葡萄糖200g+脂肪乳50g=1150kcal，總能量2650kcal/d，超出目標，調整為EN1000ml（1000kcal）+PN1500kcal（葡萄糖150g+脂肪乳50g=1150kcal），總能量2150kcal/d，超出目標，后調整為EN800ml（800kcal）+PN1000kcal（葡萄糖100g+脂肪乳50g=850kcal），總能量1650kcal/d，接近目標）。2營養(yǎng)支持用藥路徑2.3電解質與微量營養(yǎng)素補充-電解質：10%氯化鉀10g/d（血鉀4.0mmol/L），10%氯化鈉5g/d（血鈉135mmol/L），磷酸鹽1.0g/d（血磷1.2mmol/L）；-維生素：復合維生素B片1片，每日3次；維生素C100mg，每日1次；維生素K110mg，每周2次；-微量元素：葡萄糖酸鋅10ml，每日3次；硒酵母100μg，每日1次。2營養(yǎng)支持用藥路徑2.4并發(fā)癥防治-肝性腦?。喝楣?0ml，每日3次（大便2-3次/日，pH<5.0）；利福昔明400mg，每日3次；-感染：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）3g，每8小時1次（覆蓋革蘭陰性桿菌），腹水培養(yǎng)回報為大腸埃希菌，對舒普深敏感，療程14天；-再喂養(yǎng)綜合征：起始能量800kcal/d，逐漸增加，同時補充磷酸鈉鹽1.0g/d、氯化鉀10g/d、硫酸鎂5g