肝硬化腹水患者自發(fā)性細菌性腹膜炎液體復蘇的抗生素聯(lián)合方案演講人01肝硬化腹水患者自發(fā)性細菌性腹膜炎液體復蘇的抗生素聯(lián)合方案02SBIF的病理生理特點與液體復蘇的特殊性03抗生素聯(lián)合方案的理論基礎與核心原則04液體復蘇與抗生素聯(lián)合方案的具體制定05療效監(jiān)測與方案調(diào)整06預后影響因素與臨床管理要點07總結(jié)：液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同優(yōu)化是SBIF治療的核心08參考文獻目錄01肝硬化腹水患者自發(fā)性細菌性腹膜炎液體復蘇的抗生素聯(lián)合方案肝硬化腹水患者自發(fā)性細菌性腹膜炎液體復蘇的抗生素聯(lián)合方案一、引言：肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床挑戰(zhàn)與治療核心肝硬化腹水是終末期肝功能衰竭的常見并發(fā)癥，而自發(fā)性細菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBIF）作為其最嚴重的感染并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%-30%，住院病死率可達30%-50%[1]。SBIF的發(fā)生與腸道細菌易位、免疫功能低下、門靜脈高壓等多因素相關(guān)，其核心病理生理特征為腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障破壞、細菌及內(nèi)毒素經(jīng)腸系膜淋巴系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)進入腹腔，進而激活全身炎癥反應，導致循環(huán)功能障礙、器官灌注不足及肝功能進一步惡化。在SBIF的治療中，液體復蘇與抗生素聯(lián)合應用是兩大基石。一方面，SBIF患者常因全身炎癥反應導致有效循環(huán)血容量不足，易合并肝腎綜合征、感染性休克等并發(fā)癥，液體復蘇的目標是恢復有效循環(huán)容量、維持器官灌注，避免因組織缺氧加重肝損傷；另一方面，肝硬化腹水患者自發(fā)性細菌性腹膜炎液體復蘇的抗生素聯(lián)合方案SBIF的病原體以革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）為主，革蘭陽性菌（如肺炎鏈球菌、葡萄球菌）也占一定比例，且耐藥菌（如產(chǎn)ESBLs菌株、耐甲氧西林葡萄球菌）感染比例逐年上升，抗生素聯(lián)合應用需兼顧廣譜覆蓋、腹水穿透能力及肝腎安全性[2]。然而，液體復蘇與抗生素聯(lián)合并非簡單疊加，二者需協(xié)同優(yōu)化：過度液體復蘇可能加重腹水、升高腹壓，影響膈肌運動及氧合；而液體復蘇不足則無法糾正休克狀態(tài)，降低抗生素的組織滲透效率?？股剡x擇不當則可能導致治療失敗、耐藥進展及多重感染風險。因此，基于SBIF的病理生理特點，制定個體化、精準化的液體復蘇與抗生素聯(lián)合方案，是改善預后的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實踐與最新研究，從理論基礎、方案制定、協(xié)同策略到療效監(jiān)測，系統(tǒng)闡述SBIF液體復蘇的抗生素聯(lián)合方案。02SBIF的病理生理特點與液體復蘇的特殊性1SBIF的病理生理基礎：感染與循環(huán)障礙的惡性循環(huán)肝硬化患者由于肝功能減退、白蛋白合成不足、門靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)開放，存在全身高動力循環(huán)狀態(tài)（心輸出量增加、外周血管阻力降低）。而SBIF的發(fā)生進一步打破這一平衡：細菌及內(nèi)毒素激活單核-巨噬細胞系統(tǒng)，釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6、IL-1β），導致全身血管擴張、毛細血管滲漏增加，有效循環(huán)血容量急劇下降[3]。同時，炎癥反應激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致腎臟血流灌注不足，易并發(fā)肝腎綜合征（HRS）。此外，腹水本身作為一種第三間隙液體，可導致有效循環(huán)容量進一步被“扣押”，加重循環(huán)功能障礙。2SBIF液體復蘇的核心目標：平衡容量與器官功能與普通感染性休克不同，SBIF患者的液體復蘇需兼顧“糾正休克”與“避免加重腹水及肝損傷”的雙重目標：-恢復有效循環(huán)容量：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）5-10cmH?O，尿量≥0.5mLkg?1h?1，乳酸≤2mmol/L，確保重要器官（心、腦、腎）灌注[4]。-維持膠體滲透壓：肝硬化患者常合并低白蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L），單純晶體液復蘇易導致腹水加重、肺水腫，需聯(lián)合白蛋白提高膠體滲透壓，減少液體外滲[5]。-避免過度復蘇：SBIF患者毛細血管滲漏嚴重，過量液體復蘇可能增加腹壓，影響膈肌運動導致呼吸窘迫，或加重腹腔間隔室綜合征（ACS），進一步降低腎灌注。3液體復蘇的監(jiān)測指標：動態(tài)評估與精準調(diào)整液體復蘇需基于實時監(jiān)測指標動態(tài)調(diào)整，避免“一刀切”方案：-血流動力學監(jiān)測：有條件者建議使用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測（如FloTrac）評估前負荷與心功能；無條件時可通過CVP、尿量、乳酸及皮膚灌注（毛細血管再充盈時間）綜合判斷。-腹水評估：定期測量腹圍、體重，床旁超聲評估腹水量及腹腔積液深度，避免腹水快速增長導致腹壓過高。-器官功能指標：監(jiān)測血肌酐、尿素氮評估腎功能；血膽紅素、INR評估肝功能；氧合指數(shù)評估肺功能，及時發(fā)現(xiàn)器官功能障礙進展。03抗生素聯(lián)合方案的理論基礎與核心原則抗生素聯(lián)合方案的理論基礎與核心原則3.1SBIF的病原學特點：革蘭陰性菌為主，耐藥率逐年上升SBIF的病原體以腸道需氧菌為主，其中革蘭陰性菌占60%-80%，以大腸埃希菌（30%-50%）、肺炎克雷伯菌（10%-20%）最常見；革蘭陽性菌占20%-40%，以肺炎鏈球菌（5%-10%）、葡萄球菌（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）為主[6]。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌感染比例顯著上升：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌占比達20%-30%，耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）占比5%-10%，甚至出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）感染[7]?？股芈?lián)合方案的理論基礎與核心原則SBIF患者因免疫功能低下，易發(fā)生混合感染（如革蘭陰性菌+革蘭陽性菌），且單一抗生素難以覆蓋所有潛在病原體。聯(lián)合用藥的益處包括：010203043.2抗生素聯(lián)合的必要性：覆蓋混合感染，降低耐藥風險-擴大抗菌譜：覆蓋革蘭陰性菌與革蘭陽性菌，避免因經(jīng)驗性單藥治療不足導致治療失敗。-協(xié)同抗菌作用：某些聯(lián)合方案（如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類）具有協(xié)同效應，可增強對細菌的殺滅作用，減少耐藥突變株的產(chǎn)生[8]。-減少耐藥風險：聯(lián)合用藥可降低單藥用藥時的選擇性壓力，延緩耐藥菌的產(chǎn)生?？股芈?lián)合方案的理論基礎與核心原則3.3抗生素選擇的核心原則：廣譜覆蓋、腹水穿透力強、肝腎安全性理想的抗生素需滿足以下條件：-良好的腹水穿透能力：藥物需能有效穿透腹膜腔，達到腹腔感染部位的有效濃度（通常要求腹水藥物濃度≥最低抑菌濃度（MIC）的4-8倍）[9]。-肝腎安全性：SBIF患者常合并肝腎功能不全，需避免或減少使用腎毒性（如氨基糖苷類）或肝毒性藥物（如四環(huán)素類）。-符合當?shù)啬退幾V：不同地區(qū)、不同醫(yī)院的SBIF病原體耐藥譜存在差異，需結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整方案。04液體復蘇與抗生素聯(lián)合方案的具體制定1初始經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合方案：覆蓋主要病原體與耐藥菌SBIF的治療強調(diào)“時間就是生命”，一旦懷疑SBIF（腹水PMN計數(shù)≥250×10?/L，且無腹腔內(nèi)繼發(fā)感染源），應立即在獲取腹水培養(yǎng)后開始經(jīng)驗性抗生素治療。推薦以下聯(lián)合方案：4.1.1方案一：第三代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑-藥物選擇：頭孢曲松（2g，q12h，靜脈滴注）或頭孢噻肟（2g，q8h，靜脈滴注）聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q6h，靜脈滴注）。-理論依據(jù)：第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）對革蘭陰性菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）有良好活性，且腹水穿透率高（腹水/血清濃度比達0.6-0.8）；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（如哌拉西林他唑巴坦）對產(chǎn)ESBLs菌株有較好的抗菌活性，可覆蓋部分耐藥革蘭陰性菌[10]。-適用人群：社區(qū)獲得性SBIF、無近期抗生素使用史、低耐藥風險患者。1初始經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合方案：覆蓋主要病原體與耐藥菌4.1.2方案二：廣譜青霉素+氨基糖苷類（需謹慎評估腎功能）-藥物選擇：氨芐西林（2g，q6h，靜脈滴注）聯(lián)合慶大霉素（1.5mg/kg，q8h，靜脈滴注，血藥濃度監(jiān)測）。-理論依據(jù)：氨芐西林對腸球菌有良好活性，慶大霉素增強對革蘭陰性菌的殺菌作用（協(xié)同效應）。但慶大霉素具有顯著腎毒性，需嚴格監(jiān)測腎功能（肌酐清除率<50mL/min時需減量或停用），僅適用于腎功能正常、無脫水患者[11]。1初始經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合方案：覆蓋主要病原體與耐藥菌1.3方案三：碳青霉烯類（重癥或耐藥高風險患者）-藥物選擇：亞胺培南（0.5g，q6h，靜脈滴注）或美羅培南（1g，q8h，靜脈滴注）。-理論依據(jù)：碳青霉烯類對革蘭陰性菌（包括產(chǎn)ESBLs菌株、CRE）、革蘭陽性菌均有強大抗菌活性，適用于重癥SBIF（合并休克、器官功能障礙）、近期有抗生素使用史或醫(yī)院獲得性SBIF患者[12]。但需警惕碳青霉烯類導致的耐藥菌定植及二重感染風險。1初始經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合方案：覆蓋主要病原體與耐藥菌1.4革蘭陽性菌覆蓋的補充方案-高危人群：合并腹膜炎痛、近期有腹部手術(shù)史或長期腹腔置管患者，需加用萬古霉素（15-20mg/kg，q8-12h，靜脈滴注，目標谷濃度15-20mg/L）或利奈唑胺（600mg，q12h，靜脈滴注）覆蓋MRSA[13]。2液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同策略2.1液體復蘇時機：抗生素治療前優(yōu)先啟動SBIF患者常因感染性休克導致組織灌注不足，抗生素需在循環(huán)相對穩(wěn)定時才能有效發(fā)揮作用。因此，在獲取腹水培養(yǎng)后，應立即啟動液體復蘇（首選晶體液，如生理鹽水或乳酸林格氏液，初始30min內(nèi)輸注500-1000mL），同時準備血管活性藥物（如去甲腎上腺素）以維持MAP≥65mmHg，避免因血壓過低導致抗生素組織分布不足[14]。2液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同策略2.2液體類型：白蛋白聯(lián)合晶體液優(yōu)化循環(huán)與腹水管理-晶體液：用于快速擴充容量，如生理鹽水（首選，避免乳酸蓄積）或醋酸林格氏液（適用于肝性腦病患者）。初始復蘇階段（前6h）輸注晶體液2-4L，根據(jù)血流動力學指標調(diào)整速度。-白蛋白：SBIF患者血清白蛋白常<25g/L，聯(lián)合白蛋白（20%白蛋白40-50g，第1天輸注2次，后續(xù)每日20-40g）可提高膠體滲透壓，減少腹水生成，改善腎灌注，降低HRS發(fā)生風險[15]。研究顯示，抗生素聯(lián)合白蛋白治療可降低SBIF患者28天病死率約30%[16]。2液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同策略2.3抗生素與液體復蘇的順序與速度-抗生素輸注優(yōu)先級：在液體復蘇的同時，抗生素應盡早（診斷后1h內(nèi)）輸注，特別是β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時間依賴性藥物，需持續(xù)維持血藥濃度高于MIC，建議分次靜脈滴注（如頭孢曲松2gq12h）或持續(xù)泵入（如哌拉西林他唑巴坦）。-液體復蘇速度控制：避免過快輸注晶體液（>500mL/h），特別是在合并腹水較多的患者，可采用“限制性復蘇”策略（初始CVP目標8-12cmH?O，避免CVP>15cmH?O加重腹壓），同時監(jiān)測尿量、乳酸及氧合，防止肺水腫[17]。3特殊人群的方案調(diào)整3.1肝腎功能不全患者-腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min）：避免使用氨基糖苷類、萬古霉素（需調(diào)整劑量），可選擇頭孢曲松（無需調(diào)整劑量）、哌拉西林他唑巴坦（減量至2.25gq6h）或美羅培南（減量至0.5gq6h）。-肝功能衰竭（Child-PughC級）：避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如氯霉素），選擇不經(jīng)肝臟代謝或少代謝的抗生素（如頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦），同時監(jiān)測肝功能及凝血指標。3特殊人群的方案調(diào)整3.2過敏體質(zhì)患者-β-內(nèi)酰胺類過敏：可選用氨曲南（對革蘭陰性菌有效，過敏風險低）聯(lián)合克林霉素（覆蓋革蘭陽性菌）或莫西沙星（喹諾酮類，對革蘭陰性菌及陽性菌均有活性，但需警惕肝毒性）。3特殊人群的方案調(diào)整3.3醫(yī)院獲得性SBIF或近期抗生素使用史患者-耐藥風險高：首選碳青霉烯類（如美羅培南）或廣譜青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（如哌拉西林他唑巴坦），必要時聯(lián)用萬古霉素覆蓋MRSA。05療效監(jiān)測與方案調(diào)整療效監(jiān)測與方案調(diào)整5.1初始治療反應評估（48-72h）SBIF治療48-72h后需評估療效，判斷是否達標：-達標指標：體溫≤37.5℃，白細胞計數(shù)≤12×10?/L，腹水PMN計數(shù)≤250×10?/L，腹痛、腹脹等癥狀緩解，尿量增加，乳酸下降[18]。-未達標原因分析：抗生素覆蓋不足（耐藥菌、非發(fā)酵菌感染）、并發(fā)癥（腹腔膿腫、肝性腦病、消化道出血）、液體復蘇不當（容量不足或過度）。2方案調(diào)整策略2.1初始治療有效：維持原方案，完成療程-療程：SBIF抗生素療程通常為5-7d，腹水培養(yǎng)陰性且癥狀改善者可縮短至5d；若合并腹膜炎痛、腹水培養(yǎng)陽性或復雜性SBIF（如合并腹腔膿腫），需延長至10-14d[19]。-停藥指征：體溫正常>48h，腹水PMN計數(shù)<250×10?/L，臨床癥狀完全緩解，器官功能穩(wěn)定。2方案調(diào)整策略2.2初始治療無效：優(yōu)化抗生素與液體復蘇策略-抗生素調(diào)整：-若懷疑革蘭陰性菌耐藥：更換為碳青霉烯類（如美羅培南）或替加環(huán)素（泛耐藥菌感染）。-若懷疑革蘭陽性菌感染：加用萬古霉素或利奈唑胺。-若懷疑非發(fā)酵菌感染（如銅綠假單胞菌）：選用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合環(huán)丙沙星。-液體復蘇調(diào)整：-若容量不足：繼續(xù)增加晶體液輸注（如6h內(nèi)輸注500mL），聯(lián)合白蛋白提高膠體滲透壓。2方案調(diào)整策略2.2初始治療無效：優(yōu)化抗生素與液體復蘇策略-若容量過負荷（出現(xiàn)肺水腫）：限制液體入量（<1000mL/d），利尿劑（呋塞米40mgqd）聯(lián)合白蛋白（20gqd）促進腹水排出，必要時行腹腔穿刺引流減壓。3長期管理與復發(fā)預防1SBIF患者出院后需長期預防復發(fā)，尤其是合并腹水且腹水總蛋白<10g/L、Child-PughB/C級患者：2-抗生素預防：諾氟沙星400mgqd或復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）800mgqd，長期口服（至少3個月），直至腹水消失或肝移植[20]。3-腹水管理：限制鈉攝入（<2g/d），合理使用利尿劑（螺內(nèi)酯40mgqd+呋塞米20mgqd），定期監(jiān)測腹水常規(guī)、肝腎功能。4-肝移植評估：對于反復發(fā)作SBIF、肝功能Child-PughC級患者，應盡早評估肝移植指征，肝移植是SBIF患者長期生存的最佳選擇[21]。06預后影響因素與臨床管理要點1預后不良的高危因素-高齡（>65歲）：合并基礎疾病多，器官代償能力差。01-嚴重肝功能損害（Child-PughC級）：MELD評分>20分。02-并發(fā)癥：合并感染性休克、HRS、肝性腦病、消化道出血。03-耐藥菌感染：產(chǎn)ESBLs菌株、MRSA、CRE感染。04-治療延遲：抗生素啟動時間>6h，液體復蘇不足。052改善預后的關(guān)鍵措施-早期識別與快速啟動治療：對肝硬化腹水患者，定期篩查腹水常規(guī)（每3-6個月），一旦出現(xiàn)腹水PMN計數(shù)≥250×10?/L，立即啟動抗生素與液體復蘇。-個體化方案制定：結(jié)合患者肝腎功能、耐藥風險、合并癥，選擇合適的抗生素聯(lián)合方案，避免“一刀切”。-多學科協(xié)作：肝病科、感染科、重癥醫(yī)學科、藥學團隊共同參與，優(yōu)化治療策略。-長期隨訪與預防：加強腹水管理、預防復發(fā)，評估肝移植時機。07總結(jié)：液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同優(yōu)化是SBIF治療的核心總結(jié)：液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同優(yōu)化是SBIF治療的核心肝硬化腹水并發(fā)SBIF的治療是一項系統(tǒng)工程，液體復蘇與抗生素聯(lián)合方案的協(xié)同優(yōu)化是改善預后的關(guān)鍵。液體復蘇的核心在于“精準”——通過血流動力學監(jiān)測動態(tài)調(diào)整容量，聯(lián)合白蛋白優(yōu)化循環(huán)與腹水管理，避免過度或不足；抗生素聯(lián)合的核心在于“廣譜覆蓋與穿透力”——基于病原學特點選擇方案，兼顧耐藥風險與肝腎安全性，早期啟動、足量足療程。臨床實踐中，我們需始終秉持“以患者為中心”的理念，結(jié)合個體差異制定治療方案：對于重癥患者，果斷選擇碳青霉烯類聯(lián)合白蛋白快速控制感染；對于腎功能不全患者，謹慎調(diào)整抗生素劑量；對于反復發(fā)作患者，加強長期預防與肝移植評估。唯有將病理生理理解、循證醫(yī)學證據(jù)與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，才能打破SBIF“高發(fā)病率、高病死率”的惡性循環(huán)，為患者帶來生存希望?？偨Y(jié)：液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同優(yōu)化是SBIF治療的核心未來，隨著宏基因組測序、藥敏快速檢測技術(shù)的應用，SBIF的病原診斷將更加精準；而新型抗生素（如新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、多粘菌素類）的研發(fā)，將為耐藥菌感染提供更多選擇。但無論如何，液體復蘇與抗生素聯(lián)合的協(xié)同優(yōu)化，始終是SBIF治療的基石，需要每一位臨床工作者深入理解、精準實踐。08參考文獻參考文獻[1]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(3):1651-1653.[2]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].JournalofHepatology,2010,53(3):397-417.參考文獻[3]MoreauR,etal.Acute-on-chronicliverfailure:anewsyndromeincirrhosis[J].NatureReviewsGastroenterologyHepatology,2021,18(4):229-242.[4]VincentJL,etal.SOFA(Sepsis-relatedOrganFailureAssessment)scoringsystem:evolution,derivation,andvalidation[J].IntensiveCareMedicine,1996,22(7):707-710.參考文獻[5]SortP,etal.Effectofintravenousalbuminonrenalimpairmentandmortalityinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialperitonitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,1999,341(6):403-409.[6]TandonP,etal.Diagnosis,prevention,andtreatmentofspontaneousbacterialperitonitis:update2016[J].Hepatology,2016,63(1):322-339.參考文獻[7]PatersonDL,etal.Epidemiologyofextended-spectrumβ-lactamase-producingEnterobacteriaceae:theimportanceofinternationalsurveillance[J].ClinicalInfectiousDiseases,2006,42(suppl_2):S84-S90.[8]BushK,etal.Carbapenemases:theversatileβ-lactamases[J].ClinicalMicrobiologyReviews,2010,23(1):26-44.參考文獻[9]LiapisH,etal.Pharmacokineticsofceftriaxoneinpatientswithspontaneousbacterialperitonitis[J].AntimicrobialAgentsandChemotherapy,1992,36(5):1025-1027.[10]FalagasME,etal.Roleofβ-lactam/β-lactamaseinhibitorcombinationsinthetreatmentofinfectionscausedbyEnterobacteriaceae[J].ClinicalMicrobiologyReviews,2016,29(3):535-559.參考文獻[11]ArroyoV,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].Hepatology,1996,23(1):164-176.[12]MontraversP,etal.Efficacyandtolerabilityofcarbapenemsforthetreatmentofsevereinfectionsincriticallyillpatients[J].ClinicalMicrobiologyandInfection,2015,21(5):445-453.參考文獻[13]LiuC,etal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinicalInfectiousDiseases,2011,52(18):e18-55.[14]DellingerRP,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012[J].IntensiveCare