PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病自查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病防治工作，規(guī)范傳染病自查行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除傳染病防控隱患，有效預(yù)防、控制傳染病的傳播和流行，保障人民群眾的身體健康和生命安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院各科室、各崗位在傳染病防治工作中的自查活動(dòng)。（三）基本原則1.依法自查原則：嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自查工作，確保自查活動(dòng)合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋傳染病防治工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括疫情報(bào)告、疫情控制、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，做到無(wú)死角、無(wú)遺漏。3.及時(shí)整改原則：對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，限期整改到位，消除隱患。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)不斷自查和整改，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善傳染病防治工作機(jī)制，持續(xù)提高傳染病防控水平。二、自查組織與職責(zé)（一）自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的傳染病自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病自查工作，制定自查計(jì)劃，審定自查報(bào)告，研究解決自查工作中的重大問(wèn)題。（二）自查工作小組根據(jù)自查內(nèi)容和分工，成立若干自查工作小組，分別負(fù)責(zé)不同領(lǐng)域的自查工作。1.疫情報(bào)告組：由防?？迫藛T組成，負(fù)責(zé)檢查傳染病疫情報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。2.疫情控制組：由臨床科室醫(yī)生、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)檢查傳染病患者的隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療救治情況以及疫情防控物資儲(chǔ)備和使用情況。3.消毒隔離組：由院感科人員組成，負(fù)責(zé)檢查各科室消毒隔離制度執(zhí)行情況，包括醫(yī)療器械消毒、環(huán)境物表消毒、空氣消毒等。4.醫(yī)療廢物管理組：由總務(wù)科人員組成，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)的管理情況。（三）各小組職責(zé)1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)和政策要求，制定本院傳染病自查制度和工作計(jì)劃。定期召開(kāi)會(huì)議，研究部署傳染病自查工作，協(xié)調(diào)解決自查工作中的困難和問(wèn)題。對(duì)自查工作進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)督，審定自查報(bào)告，提出整改意見(jiàn)和要求。2.疫情報(bào)告組職責(zé)負(fù)責(zé)收集、整理、分析本院傳染病疫情信息，按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)告疫情。檢查疫情報(bào)告登記本，核對(duì)傳染病報(bào)告卡的填寫(xiě)內(nèi)容，確保報(bào)告信息準(zhǔn)確無(wú)誤。定期對(duì)疫情報(bào)告工作進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。3.疫情控制組職責(zé)負(fù)責(zé)對(duì)傳染病患者進(jìn)行規(guī)范的診斷、治療和隔離，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，防止疫情擴(kuò)散。檢查傳染病患者的病歷資料，評(píng)估醫(yī)療救治效果，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。負(fù)責(zé)疫情防控物資的儲(chǔ)備、管理和使用，定期檢查物資儲(chǔ)備情況和有效期，及時(shí)補(bǔ)充和更新物資。4.消毒隔離組職責(zé)制定本院消毒隔離制度和技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)各科室正確實(shí)施消毒隔離措施。定期對(duì)各科室的消毒隔離工作進(jìn)行檢查，包括消毒設(shè)備的運(yùn)行情況、消毒劑的使用情況、環(huán)境物表和空氣的消毒效果等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。5.醫(yī)療廢物管理組職責(zé)負(fù)責(zé)制定本院醫(yī)療廢物管理制度和流程，指導(dǎo)各科室做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)工作。定期檢查醫(yī)療廢物的收集容器、暫存設(shè)施的清潔消毒情況，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不流失。監(jiān)督醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，確保醫(yī)療廢物按照規(guī)定及時(shí)、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的處置地點(diǎn)。三、自查內(nèi)容與方法（一）疫情報(bào)告1.檢查內(nèi)容傳染病報(bào)告卡的填寫(xiě)質(zhì)量，包括患者基本信息、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、病種等是否準(zhǔn)確完整。疫情報(bào)告登記本的記錄情況，是否與傳染病報(bào)告卡一致，有無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象。防?？茖?duì)疫情報(bào)告的審核情況，是否及時(shí)審核報(bào)告卡，對(duì)可疑疫情是否進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。與上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的信息溝通情況，是否按時(shí)上報(bào)疫情數(shù)據(jù)，有無(wú)信息反饋和處理情況記錄。2.檢查方法查閱傳染病報(bào)告卡、疫情報(bào)告登記本等相關(guān)資料，核對(duì)報(bào)告信息的準(zhǔn)確性和完整性。隨機(jī)抽取一定數(shù)量的傳染病報(bào)告卡，與原始病歷資料進(jìn)行比對(duì)，檢查填寫(xiě)質(zhì)量。查看防?？频囊咔閳?bào)告審核記錄和與上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的信息交流記錄。（二）疫情控制1.檢查內(nèi)容傳染病患者的隔離措施落實(shí)情況，是否按照規(guī)定將患者安置在單人隔離病房或采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。醫(yī)療救治方案的制定和執(zhí)行情況，是否根據(jù)不同病種制定個(gè)性化的治療方案，是否嚴(yán)格按照治療規(guī)范進(jìn)行治療。醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病防控知識(shí)的掌握情況，是否熟悉傳染病的診斷、治療、護(hù)理和防控要點(diǎn)。疫情防控物資的儲(chǔ)備情況，包括防護(hù)用品、消毒用品、治療藥品、檢測(cè)設(shè)備等的種類(lèi)、數(shù)量和有效期，是否滿足應(yīng)急防控需要。2.檢查方法實(shí)地查看傳染病隔離病房的設(shè)置和使用情況，檢查隔離標(biāo)識(shí)、通風(fēng)換氣、消毒等措施是否到位。查閱傳染病患者的病歷資料，評(píng)估醫(yī)療救治方案的合理性和執(zhí)行情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、理論考試等方式，檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病防控知識(shí)的掌握程度。清點(diǎn)疫情防控物資儲(chǔ)備數(shù)量，檢查物資的有效期和質(zhì)量狀況，查看物資采購(gòu)和使用記錄。（三）消毒隔離1.檢查內(nèi)容各科室消毒隔離制度的建立和執(zhí)行情況，是否明確消毒隔離責(zé)任人，是否定期開(kāi)展消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)療器械的消毒滅菌情況，包括注射器、輸液器、體溫計(jì)、喉鏡等，是否按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，消毒效果監(jiān)測(cè)是否合格。環(huán)境物表的消毒情況，包括桌面、地面、門(mén)把手、診療設(shè)備表面等，消毒方法是否正確，消毒頻次是否符合要求。空氣消毒情況，不同科室的空氣消毒措施是否得當(dāng)，空氣質(zhì)量檢測(cè)是否達(dá)標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況，是否按照規(guī)定正確洗手或使用手消毒劑，手衛(wèi)生依從性和合格率是否符合要求。2.檢查方法查閱各科室消毒隔離制度文件和培訓(xùn)記錄，了解制度執(zhí)行情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療器械的消毒滅菌設(shè)備運(yùn)行情況和消毒記錄，隨機(jī)抽取部分醫(yī)療器械進(jìn)行消毒效果檢測(cè)。檢查環(huán)境物表的消毒記錄，采用現(xiàn)場(chǎng)采樣檢測(cè)的方法，評(píng)估消毒效果。查看空氣消毒設(shè)備的使用記錄，檢測(cè)空氣質(zhì)量，判斷空氣消毒效果。觀察醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生操作情況，通過(guò)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)采樣，檢查手衛(wèi)生依從性和合格率。（四）醫(yī)療廢物管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物管理制度的建立和執(zhí)行情況，是否明確醫(yī)療廢物管理流程和各環(huán)節(jié)責(zé)任人。醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集情況，是否按照感染性、損傷性、病理性、化學(xué)性、藥物性等類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)收集，收集容器是否符合要求。醫(yī)療廢物的暫存情況，暫存設(shè)施是否符合衛(wèi)生要求，是否有專(zhuān)人管理，是否定期消毒，醫(yī)療廢物是否及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》的填寫(xiě)和保存情況，是否如實(shí)記錄醫(yī)療廢物的種類(lèi)、數(shù)量、去向等信息，聯(lián)單是否完整、準(zhǔn)確。對(duì)醫(yī)療廢物管理人員的培訓(xùn)情況，是否定期開(kāi)展培訓(xùn)，管理人員是否熟悉醫(yī)療廢物管理知識(shí)和技能。2.檢查方法查閱醫(yī)療廢物管理制度文件和培訓(xùn)記錄，了解制度執(zhí)行和人員培訓(xùn)情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集情況，檢查收集容器的標(biāo)識(shí)和使用情況。實(shí)地查看醫(yī)療廢物暫存設(shè)施，檢查暫存環(huán)境、消毒情況和轉(zhuǎn)運(yùn)記錄。查閱《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，核對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容和保存情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、操作考核等方式，檢查醫(yī)療廢物管理人員的業(yè)務(wù)水平。四、自查周期與程序（一）自查周期1.日常自查：各科室每天對(duì)本科室的傳染病防治工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.定期自查：每月由自查工作小組對(duì)全院傳染病防治工作進(jìn)行全面自查，形成自查報(bào)告。3.專(zhuān)項(xiàng)自查：根據(jù)上級(jí)部門(mén)的要求或本院傳染病防治工作的實(shí)際情況，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)自查，如針對(duì)重點(diǎn)傳染病、重大活動(dòng)期間等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。（二）自查程序1.制定計(jì)劃：自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本院實(shí)際情況，制定傳染病自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、方法、時(shí)間安排和人員分工。2.組織實(shí)施：各自查工作小組按照自查計(jì)劃，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、人員訪談等方式，對(duì)各自負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查。3.匯總分析：各小組將自查情況進(jìn)行匯總，分析存在的問(wèn)題和原因，提出整改建議和措施。4.撰寫(xiě)報(bào)告：自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)各小組的匯總情況，撰寫(xiě)傳染病自查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括自查基本情況、存在問(wèn)題、整改措施和下一步工作計(jì)劃等。5.審核反饋：自查報(bào)告經(jīng)自查領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，反饋給各科室和相關(guān)責(zé)任人，要求限期整改。6.整改落實(shí)：各科室針對(duì)自查報(bào)告中提出的問(wèn)題，制定具體的整改方案，明確整改責(zé)任人，認(rèn)真組織整改。整改完成后，向自查領(lǐng)導(dǎo)小組提交整改報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)查。7.復(fù)查驗(yàn)收：自查領(lǐng)導(dǎo)小組組織對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，對(duì)整改不到位的科室，責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。五、整改措施與跟蹤（一）整改措施1.針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科室要深入分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施要明確整改目標(biāo)、整改內(nèi)容、整改責(zé)任人、整改期限和整改效果評(píng)估方法。2.對(duì)于一般性問(wèn)題，要立即整改，做到立行立改；對(duì)于較為復(fù)雜的問(wèn)題，要制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，分階段、分步驟進(jìn)行整改。3.整改措施要注重標(biāo)本兼治，既要解決當(dāng)前存在的問(wèn)題，又要建立長(zhǎng)效機(jī)制，防止問(wèn)題再次出現(xiàn)。（二）跟蹤機(jī)制1.建立整改跟蹤臺(tái)賬，對(duì)整改情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括整改措施、整改進(jìn)度、整改責(zé)任人、整改完成時(shí)間等。2.自查領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)掌握整改進(jìn)展情況，對(duì)整改不力的科室和責(zé)任人進(jìn)行督促和問(wèn)責(zé)。3.整改完成后，要對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)復(fù)查、抽檢等方式，驗(yàn)證整改措施是否有效，問(wèn)題是否得到徹底解決。4.對(duì)整改工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)整改不力、造成不良后果的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)傳染病防治工作的需要和本院實(shí)際情況，制定年度傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家傳染病防治法律法規(guī)、傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范、防控措施、消毒隔離知識(shí)、醫(yī)療廢物管理等。3.培訓(xùn)對(duì)象涵蓋全院醫(yī)護(hù)人員、防保人員、后勤人員等所有與傳染病防治工作相關(guān)的人員。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解傳染病防治知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)和實(shí)際需求，開(kāi)展針對(duì)性的科室培訓(xùn)活動(dòng)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供傳染病防治知識(shí)的在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取典型的傳染病防治案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的水平。（三）教育效果評(píng)估1.定期對(duì)培