PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結合本衛(wèi)生院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的各類業(yè)務活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)使用醫(yī)?；稹?.安全性原則：確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原則：合理診療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?.公開透明原則：醫(yī)?；鹗褂们闆r接受社會監(jiān)督，做到公開透明。二、醫(yī)保管理組織及職責（一）醫(yī)保管理領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各臨床科室主任、財務科負責人、醫(yī)保辦主任等為成員的醫(yī)保管理領導小組。負責全面領導和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保辦設立醫(yī)保辦，配備專職工作人員。醫(yī)保辦負責具體組織實施醫(yī)保管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、參保人員就醫(yī)管理、醫(yī)保費用審核結算、醫(yī)保信息系統(tǒng)維護、醫(yī)保基金監(jiān)管等。（三）各科室職責1.臨床科室：負責本科室醫(yī)?；颊叩脑\療服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用，及時準確上傳醫(yī)?；颊咝畔?。2.財務科：負責醫(yī)保基金的財務管理和會計核算，嚴格執(zhí)行財務制度，確保醫(yī)?；鹳~目清晰、準確，按時與醫(yī)保部門結算醫(yī)保費用。3.信息科：負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設、維護和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，及時準確傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)。三、醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄒ唬┽t(yī)保基金預算管理1.財務科根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r及本年度業(yè)務發(fā)展計劃，編制醫(yī)?；鹉甓阮A算。預算內容包括醫(yī)?；鹗杖腩A算和支出預算，支出預算要細化到各臨床科室及項目。2.醫(yī)保管理領導小組負責審核醫(yī)保基金預算，經衛(wèi)生院領導班子批準后執(zhí)行。3.定期對醫(yī)?；痤A算執(zhí)行情況進行分析和評估，根據(jù)實際情況及時調整預算，確保預算的科學性和合理性。（二）醫(yī)保基金結算管理1.醫(yī)保辦負責與醫(yī)保部門對接，按時報送醫(yī)保患者就醫(yī)信息和費用結算數(shù)據(jù)。2.財務科按照醫(yī)保部門規(guī)定的結算方式和時間，及時與醫(yī)保部門結算醫(yī)保費用。結算時要認真核對醫(yī)保報銷金額，確保結算數(shù)據(jù)準確無誤。3.對于醫(yī)保部門審核扣款的費用，要及時查明原因，屬于衛(wèi)生院責任的，要按照規(guī)定進行整改，并承擔相應費用。（三）醫(yī)?；鹬Ц斗秶芾?.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，確保醫(yī)?；鹬Ц兜暮侠硇院秃弦?guī)性。2.臨床科室在診療過程中，要嚴格按照醫(yī)保規(guī)定選擇藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施，不得超目錄范圍使用醫(yī)?；稹?.對于醫(yī)保目錄外的診療項目和藥品，要事先告知患者，并經患者或其家屬簽字同意后使用，費用由患者自理。（四）醫(yī)?；鹬Ц读鞒坦芾?.參?；颊呔歪t(yī)時，臨床科室要認真核對患者身份信息，確保人證相符。2.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具醫(yī)囑，護士按照醫(yī)囑進行治療和護理操作，并及時記錄相關信息。3.收費處按照醫(yī)保政策規(guī)定收取患者個人應負擔的費用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門結算。4.醫(yī)保辦定期對醫(yī)?；颊哔M用進行審核，審核內容包括醫(yī)囑合理性、收費準確性、診療項目和藥品使用合規(guī)性等。對于審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知相關科室進行整改。四、醫(yī)保服務管理（一）醫(yī)保政策宣傳1.醫(yī)保辦定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓，提高工作人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。2.通過多種形式向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策，包括發(fā)放宣傳資料、設置宣傳欄、開展咨詢活動等，讓患者了解醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、就醫(yī)流程等內容。3.在衛(wèi)生院顯著位置公布醫(yī)保咨詢電話，及時解答患者的醫(yī)保問題。（二）就醫(yī)服務管理1.優(yōu)化就醫(yī)流程，簡化掛號、就診、檢查、繳費、取藥等環(huán)節(jié)，方便患者就醫(yī)。2.加強醫(yī)患溝通，耐心解答患者疑問，尊重患者知情權和選擇權，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。3.嚴格執(zhí)行首診負責制和分級診療制度，引導患者合理就醫(yī)，避免小病大治、過度醫(yī)療。（三）醫(yī)療質量管理1.建立健全醫(yī)療質量管理制度，加強醫(yī)療質量控制，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。2.定期對臨床科室醫(yī)療質量進行考核評估，將醫(yī)保管理指標納入考核內容，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題的科室進行督促整改。3.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，嚴格掌握新技術、新項目的準入條件，確保醫(yī)療技術安全、有效、合理應用。五、醫(yī)保基金監(jiān)督檢查（一）內部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行自查自糾，檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用結算情況、醫(yī)療服務行為等。2.財務科定期對醫(yī)保基金賬目進行審計，確?；鹗罩Ш弦?guī)、賬目清晰。3.各臨床科室每月對本科室醫(yī)?；颊哔M用進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保基金使用相關資料和數(shù)據(jù)。2.對于醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要認真分析原因，制定整改措施，及時整改到位，并將整改情況書面報告醫(yī)保部門。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策規(guī)定的工作人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理。2.對于違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要追回違規(guī)使用的基金，并按照規(guī)定進行處罰。情節(jié)嚴重的，依法追究相關人員的法律責任。六、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設1.按照醫(yī)保部門要求，建立完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保患者就醫(yī)信息的實時上傳和醫(yī)保費用的在線結算。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設置防火墻、防病毒軟件等安全防護措施，防止醫(yī)保信息泄露和系統(tǒng)故障。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)維護1.醫(yī)保辦負責醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)的維護和更新，確保患者基本信息、醫(yī)保待遇信息等準確無誤。2.定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。數(shù)據(jù)備份要分別存儲在不同介質上，并異地存放。（三）醫(yī)保信息統(tǒng)計分析1.定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，掌握醫(yī)保基金