書目

第

章

一呼吸系統(tǒng)疾病

節(jié)

第急性氣管-支氣管炎

節(jié)

第

二肺炎

節(jié)

第

三支氣管哮喘

其

章

次心血管系統(tǒng)疾病

節(jié)

第

一冠心病心絞痛

第

節(jié)

二急性心肌梗死

第

三

節(jié)高血壓

章

第

三消化系統(tǒng)疾病

節(jié)

第

一慢性胃炎

其

次

節(jié)

肝硬化

節(jié)

第

三潰瘍性結(jié)腸炎

第

章

四泌尿系統(tǒng)疾病

第

節(jié)

一尿路感染

節(jié)

第

二慢性腎小球腎炎

第

五

章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第

節(jié)

一

腦梗塞

節(jié)

其

次

腦出血

第

章

六內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第

一

節(jié)

糖尿病

其

節(jié)

次

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

章

第

七

血液系統(tǒng)疾病

第

一

節(jié)

再生障礙性貧血

第

章

八

結(jié)締組織性疾病

第

節(jié)

一

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第

章

九

腫瘤疾病

第

節(jié)

一原發(fā)性支氣管肺癌

其

節(jié)

次食管癌

第

節(jié)

三胃癌

第

節(jié)

四大腸癌

第

五

節(jié)原發(fā)性肝癌

第

節(jié)

六

第乳腺癌

節(jié)

七卵巢癌

第

節(jié)

八

第子宮體癌

章

十

第婦科疾病

一

節(jié)乳腺增生

其

次

節(jié)

第

三盆腔炎

節(jié)

陰道炎

第一章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)急性氣管一支氣管炎

急性氣管-支氣管炎是由感染、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的氣管-支

氣管粘膜的急性炎癥。臨床上主要癥狀有咳嗽和咳痰，常見于寒冷季節(jié)或氣候突

變季節(jié)。也可由急性上呼吸道感染遷延而來。急性氣管-支氣管炎屬中醫(yī)“暴咳”

的范疇。

【診斷依據(jù)】

1癥狀

(1)急性起病，常有受涼史。

(2)臨床表現(xiàn)往往先有上呼吸道感染的癥狀，繼而咳嗽、咳痰、病程在2個(gè)月

以下。

2體征

體格檢查偶可聽到較局限的哮鳴，或支氣管干性啰音，少有濕啰音。

3協(xié)助檢查

(1)胸部X線檢查可見雙肺紋理增多。

(2)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增多。

【治療】

(一)一般治療

(1)留意保暖，休息，多飲水。

(2)保持室內(nèi)良好通風(fēng)。

(二)中醫(yī)治療

1.分證論治

1風(fēng)寒襲肺

［癥狀］:咳嗽聲重，氣急，咯痰淡薄色白，常伴咽喉癢，鼻塞，流清涕，頭痛，

肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

［治法］:疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。

［例方］:三拗湯合止嗽散。

2風(fēng)熱犯肺

［癥狀］:咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠，伴鼻流黃

涕，口渴頭痛，肢楚身熱，汗出惡風(fēng)等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

［治法］:疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

［例方］:桑菊飲。

3風(fēng)燥傷肺

［癥狀］:喉癢干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，

不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，

舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或浮細(xì)數(shù)。

［治法］:疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。

［例方］:桑杏湯。

4痰濕蘊(yùn)肺

［癥狀］:咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘弒或

稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出則憋減咳緩。常伴體倦，脫痞，食少，腹脹，大

便時(shí)潰，舌苔白膩，脈濡或滑。

［治法］:燥濕化痰，降氣止咳。

［例方］:二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

5痰熱郁肺

［癥狀］:咳嗽氣息粗促，或喉中痰鳴，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥

味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水，舌

質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

［治法］:清熱肅肺，豁痰止咳。

［例方］：清金化痰湯。

6肝火犯肺

［癥狀］:上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少

質(zhì)粘，或如絮條，胸肋脹痛，咳時(shí)引痛.癥狀可隨心情波動(dòng)而增減.舌紅或舌邊

紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

［治法］:清肝瀉肺，化痰止咳。

［例方］:黛蛤散合黃苓瀉白散。

7肺陰虧耗

［癥狀］:干咳、咳聲短促，或痰中帶血絲，午后低熱，戳紅，盜汗，口干，舌質(zhì)

紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

［治法］:滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。

［例方］:沙參麥冬湯。

2.中成藥

（1）口服中成藥

①咳嗽屬熱性者可口服橘紅丸，每次服6g,每天服2?3次。

②熱咳者亦可選用蛇膽川貝液，每次服10ml,每天服3次。

（2）中藥針劑

①魚腥草注射液100mL靜脈滴注，每日2次。適用于外感風(fēng)熱、風(fēng)燥及痰熱郁

肺者。

②雙黃連粉針劑3g加入5%葡萄糖注射液250?500ml內(nèi)，靜脈滴注，每日1次。

適用于外感風(fēng)熱及風(fēng)燥者。

3.針灸療法

可選用列缺、合谷、外關(guān)、尺澤、肺俞、曲池、大椎、太白，豐隆、太淵等

穴位。

（三）西醫(yī)治療

1.抗感染發(fā)熱不退，痰黃，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，考慮為細(xì)菌感

染，可予口服或靜滴抗菌素，在痰培育之前，可用針對(duì)革蘭氏陽性球菌的藥物，

如青霉素、紅霉素、頭抱類抗生素。

2.化痰止咳

①安普索：30mg口服，每日3次。

②強(qiáng)力稀化粘素：0.3g口服，每日3次。

③化痰片：2?？诜咳?次。

④達(dá)先片：l（）mg口服，每日3次。

⑤生理鹽水：20ml+。.糜蛋白酶5mg+慶大霉素4萬U,霧化吸入，每日2次。

其次節(jié)肺炎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸铩⒗砘蛩?、免

疫損傷、過敏及藥物所致。其病因以感染最常見，臨床主要癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、

咳嗽、咳痰、胸痛等。肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫”、“肺熱病”病證范疇。

【診斷依據(jù)】

1.癥狀：發(fā)病前常有受寒、疲憊、淋雨、病毒感染史，多有上呼吸道感染

的前驅(qū)癥狀。起病急，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯鐵銹色痰,

重癥者可有呼吸困難和紫蛇。

2.體征：早期體征不明顯或僅有呼吸音減低，肺實(shí)變時(shí)局部叩診濁音，語

顫增加，可聞及管狀呼吸音。消散期可聞及濕羅音。嚴(yán)峻感染時(shí)可伴發(fā)休克、急

性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。

3.試驗(yàn)室檢查；芻細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞＞8（）%,并有核左移。痰涂

片或培育可確定致病菌。

4.X線檢查：肺炎球菌性肺炎早期X線胸片可見勻稱的淡影，大葉實(shí)變?yōu)?/p>

片狀勻稱致密陰影，多成葉、段分布。金黃色葡萄球菌性肺炎早期可呈大片絮狀、

密度不均的陰影，呈支氣管播散，在短期內(nèi)病灶快速擴(kuò)大，呈蜂窩狀變更伴空洞,

常伴膿胸或氣胸。肺炎桿菌性肺炎呈大葉性肺炎樣實(shí)變，以上葉多見，水平葉間

隙下墜，有不規(guī)則透亮壞死區(qū)。

【治療】

（一）一般治療：臥床休息，進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)吸氧。

（二）中醫(yī)治療

1.辨證治療

1風(fēng)熱犯肺

［證候］發(fā)熱，惡風(fēng)，乏力，頭暈，干咳，或咳痰粘稠，胸悶，氣短，口干，唇

紅而干，尿黃。舌邊尖紅，苔薄或薄黃。脈數(shù)或浮數(shù)。

［治法］宣肺疏表，清熱化痰。

［例方］桑菊飲加減。

［常用藥］冬桑葉、桑白皮，杭菊花、連翹、黃苓、枳殼、桔梗、生甘草、杏仁、

象貝母、鮮蘆根、枇杷葉。

2表寒肺熱

［證候］鼻塞聲重，流清涕，發(fā)熱惡寒，有汗或無汗，頭項(xiàng)痛，全身酸楚，喉癢,

咳嗽，咯痰稀白，胸悶不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃。脈浮緩或浮緊。

［治法］發(fā)表散寒，清肺平喘。

［例方］麻杏石甘湯加減。

［常用藥］麻黃、杏仁、石膏、甘草、知母、黃苓、魚腥草、瓜簍、桑白皮、浙

貝母。

3肺熱熾盛

［證候］咳嗽氣息粗促，或喉中痰鳴，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥

味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水，舌

質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

［治法］清熱肅肺，豁痰止咳。

［例方］清金化痰湯。

［常用藥］桑白皮、黃苓、瓜簍、桔梗、浙貝母、知母、桅子、甘草、魚腥草、

冬瓜仁、慧松仁、敗醬草、大黃、天竺黃、白茅根等。

4溫燥傷肺

［證候］咳嗽少痰或無痰，或略有粘痰難咯出，或痰中帶血，喉癢、咽干咽痛，

唇鼻干燥，咳甚則胸痛，初起可有表證。舌尖紅，苔薄黃而干。脈細(xì)數(shù)。

［治法］清肺潤(rùn)燥，疏風(fēng)清熱。

［例方］桑杏湯加減。

［常用藥］冬桑葉、桑白皮、杏仁、鮮沙參，生山杭、淡豆豉、前胡、象人母、

枳殼、桔梗、生甘草、生梨皮、鮮蘆根。

2.中成藥

(1)口服中成藥

①銀翹解毒片：4片，每日3次，適用于肺炎初期邪在肺衛(wèi)者。

②羚羊清肺片：2片，每日3次，適用于咳嗽、痰黃、發(fā)熱者。

③人工牛黃粉：1g,每日3次，適用于痰熱壅肺，咳痰不爽便秘者。

④蛇膽川貝液：1支，每日3次，適用于肺熱咳嗽咳痰者.

(2)靜脈制劑中成藥

①魚腥草注射液：靜脈滴注，一次20?40mL5%葡萄糖注射液250ml靜滴，每

日1次。

②清開靈注射液：30mH5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于痰熱郁肺

型。

③醒腦靜注射液：2()ml+5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每口1次，適用于肺炎痰熱

壅盛、熱入心包者。

④參麥注射液：4()ml+5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于肺炎后期氣

陰兩虛者。參附注射液20ml或參附黃注射液20ml+5%葡荀糖溶液250ml,靜滴，

每日1次，適用于肺炎陽脫者。

(三)西醫(yī)治療

1.治療原則：對(duì)感染引起的肺炎，針對(duì)病原菌選擇敏感抗生素治療，對(duì)年

老、嬰幼兒、體質(zhì)虛弱及感染較重者，應(yīng)重視綜合治療，主動(dòng)防治并發(fā)癥；對(duì)出

現(xiàn)休克、呼吸衰竭、心衰者，應(yīng)剛好搶救。

2.詳細(xì)措施及藥物

(1)抗感染，選擇敏感抗菌素

①肺炎球菌性肺炎：首選青霉素80萬單位，肌注，每日2次；重疾患者可

加入劑量靜滴，療程7?10日。對(duì)青霉素過敏者，可分別選用紅霉素1.2克/日，

氯霉素1克/日，阿米卡星0.4克/日，林可霉素1.2?2.4克/日，頭抱彈咻4?6

克/日，靜滴。

②金黃色葡萄球菌性肺炎：由于金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性為35%

-85%,故一般首選新青霉素H4-6克/日，分次靜滴；或用頭抱睡吩2-4

克/日，分次靜注或靜滴；對(duì)青霉素及頭抱類過敏者可選用紅霉素1—1.5克/

日，或林可霉素1.2—2.4克/日，分次靜滴；也可用萬古霉素1—2克/日，分

次靜滴，或用環(huán)丙沙星0.4—0.8克/日，氧氟沙星0.4—0.8克/日，分次靜滴。

③肺炎桿菌性肺炎：一般選用氨基甘類抗生素、頭泡菌素，常二者聯(lián)用，如

阿米卡星0.4克/日和頭抱睡咻4一6克/Id,分次靜滴；重癥感染者可單用三

代頭抱菌素治療。

④綠膿桿菌性肺炎：主要用B—內(nèi)酰胺類抗生素，如氧哌嗪青霉素8-12

克/日，分次靜滴，兀與氨基音類抗生素聯(lián)用，如阿米卡星0.4克/日，靜滴。

重癥感染者可用依米匹能、頭抱哌酮單藥治療或與氨基背類合用，環(huán)丙沙星對(duì)假

單胞桿菌也有良好的療效。

⑤流感嗜血桿菌性肺炎：可用氨葦青霉素6—8克/日，分次靜滴。日前由

于對(duì)氨芾青霉素耐藥日趨普遍.已不主見作為第一線用藥.主見用二代或三代頭

狗菌素治療較為適當(dāng)。

⑥軍團(tuán)菌肺炎：首選紅霉素，1一2克/日，口服，重癥患者可靜滴，加用

利福平0.6克，口服，也可選用四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、環(huán)丙沙星。

⑦厭氧桿菌性肺炎：首選青霉素G,一般劑量每日48()萬一640萬單位，重

癥者可加大至1000萬單位，靜滴；也可選用氯霉素1.5—2.0克/日，林可毒素

1.2—1.8克/日，分次靜滴，或與甲硝喋聯(lián)用。

⑧支原體肺炎：紅霉素1—1.5克/日，或四環(huán)素1.0—2.0克/日，分次口

服，也可靜滴；阿奇霉素、羅紅霉素也可選用。

⑨立克次體肺炎：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、氯霉素有效，首選四環(huán)素，

每日4次，每次0.5克。

⑩病毒件肺炎：一般選用抗病毒藥物和生物制劑如病毒理、干擾素。當(dāng)繼發(fā)

細(xì)菌感染時(shí)，可運(yùn)用抗生素治療。

(2)對(duì)癥治療：高熱者可用冰袋敷前額，酒精拭浴，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，有

氣急發(fā)組等缺氧癥狀者，以鼻導(dǎo)管吸氧。干咳猛烈者，可用咳必清25毫克，每

日3次，或可待因15—30亳克，每日2—3次?？人蕴刀?，則不宜用鎮(zhèn)咳劑而

要用祛痰劑，可選用氯化氨、安普素、強(qiáng)力稀化黏素、達(dá)先片、化痰片等口服。

(3)并發(fā)癥的治療

①抗休克治療：嚴(yán)峻的細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)感染性休克時(shí)，必需緊急處理.盡快

進(jìn)行抗休克治療。詳細(xì)措施包括：①補(bǔ)充血容量；③應(yīng)用血管活性藥物；③主動(dòng)

限制感染；④訂正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；⑤腎上腺皮質(zhì)激素；⑥防治

心肺功能不全。

②并發(fā)膿、氣胸者應(yīng)主動(dòng)排膿引流。

第三節(jié)支氣管哮喘

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、

中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。中英屬

“哮病”范疇。

【診斷要點(diǎn)】

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。

(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或充滿性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延

長(zhǎng)。

(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①

支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；②晝夜呼氣流量峰值

PEF變異率220%。

符合上述(1)?(4)條或(4)、(5)條者，可以診斷為支氣管哮喘。

2.協(xié)助檢查

(一)血液檢查

發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增

高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。

(二)痰液檢查

涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)

菌培育及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。

（三）呼吸功能檢查

肺功能檢查：癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一

項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼

氣容積（FEVi）增加15%以上，且FEVi增加確定值>200ml]③晝夜呼氣流量峰

值PEF變異率220%。

（四）胸部X射線檢查

早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明

顯異樣，如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要留意肺不

張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

（五）其他檢查

血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）含量測(cè)定等有助于本病的診斷。

3.支氣管哮喘的分期

（1）急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸

困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。

（2）慢性持續(xù)期：很多哮喘息者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍

有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。

（3）緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消逝，肺功能復(fù)原到急性

發(fā)作前水平，并維持4周以上。

4.支氣管哮喘的病情嚴(yán)峻程度分級(jí)

表1支氣管哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)

病情程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊?/p>

輕度對(duì)日常生活影響不大，可平PaO2正常>95%能被限制

臥說話連續(xù)成句，步行、上PaCO2V45mmHg

樓時(shí)有氣短。呼吸頻率輕度

增加，呼吸末期散在哮鳴音

脈率V100次/min,可有焦慮

中度日常生活受限，稍事活動(dòng)便有PaO2：60?80mmHg91%?95%部分緩解

喘息，喜坐，講話常有中斷。PaCO2W45mmHg

呼吸頻率增加，哮鳴音洪亮而

充滿。脈率100?120次/min,

有焦慮和煩躁。

重度日常生活受限，喘息持續(xù)發(fā)作，PaO2<6（）mmHgW90%無效

只能單字講話，端坐呼吸，大PaCO2>45mmHg

汗淋漓。呼吸頻率>30次/min,

哮鳴音洪亮而充滿。脈率>120

次/min。常有焦慮和煩躁

危重病人不能講話，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)PaO2<60mmHg<90%無效

模糊，哮鳴音明顯減弱和消逝。PaCO2>45mmHg

脈率〉120次/min或不規(guī)則

【治療】

(一)中醫(yī)治療

1.分證論治

A.發(fā)作期

(1)寒哮

［證候］呼吸急促困難，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，痰少咯吐不爽，而色晦

滯帶青，口不渴，或渴喜熱飲，遇寒則發(fā)，形寒怕冷。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

［治法］溫肺散寒，化痰定哮。

［例方］射干麻黃湯加減。

［常用藥］射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、半夏、紫荒、款冬、五味子、大棗。

(2)熱哮

［證候］呼吸急促，氣粗，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色白或黃,

粘濁稠厚，排吐不利，郁悶擔(dān)心，汗出，面赤，畏熱，口苦，口渴喜冷飲。質(zhì)紅,

舌苔黃膩。脈滑數(shù)或弦滑。

［治法］清熱宣肺，化痰定哮。

［例方］定喘湯。

［常用藥］麻黃、黃苓、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、蘇子、白果、甘草。

B.緩解期

(1)肺虛

［證候］氣短聲低，咯痰清稀色白，面色恍白，平素自汗，怕風(fēng)，常易感冒。每

于發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。

［治法］補(bǔ)肺固衛(wèi)。

［例方］玉屏風(fēng)散。

［常用藥］黃黃、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、炙甘草、桔梗、枳殼。

(2)脾虛

［證候］平素痰多，倦怠乏力，脫腹脹滿，食少便澹，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄

膩或白滑，脈象沉緩或弱。

［治法］健脾化痰。

［例方］六君子湯。

L常用藥」黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、枳殼、桔梗。

(3)腎虛

［證候］平素短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，或畏寒肢

冷，面色蒼白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉弱；或戳紅，煩熱，汗出粘手，舌紅

苔少，脈細(xì)數(shù)。

［治法］補(bǔ)腎納氣。

［例方］金匱腎氣丸或七味都?xì)馔琛?/p>

［常用藥］陽虛：附子、桂枝、熟地、澤瀉、港口藥、山萸肉、丹皮、茯苓。陰

虛：熟地、淮山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、五味子。

2.中成藥

(1)口服中成藥

①虛寒型哮喘者，可口服黑錫丹，每次3g,每日服3次，淡鹽水送服。

②寒實(shí)型哮喘者，可匚服紫金丹，每次服5?10粒(V150mg),每日1次，睡前

冷茶送下。

(2)中藥針劑

①雙黃連粉針劑3g加入5%葡萄糖注射液250ml,靜脈滴注，每日1次，適用于

發(fā)作期熱哮證。

②魚腥草100mL靜脈滴注，每日1次，適用于發(fā)作期熱哮證。

③元陽欲脫者，可選用參附注射液40ml加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml中

靜脈滴注，每日1?2次。

3.針灸療法：

可選列缺、尺澤、風(fēng)門、肺俞、大椎、豐隆、定喘、太淵等穴。

4.外治療法

①胡椒7粒，搗爛后用雞蛋清拌和，貼于足心涌泉穴。

②白芥子、延胡索各20g,甘遂、細(xì)辛各10g,共為末，加麝香0.6g,和勻，在

夏季三伏中，分3次用姜汁調(diào)敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1?2小時(shí)去之，每

10日敷1次。

(二)西醫(yī)治療

1.治療原則：脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法。

2.藥物治療

(1)B2腎上腺素受體激烈劑：短效82腎上腺素受體激烈劑有沙丁胺醇、特

布他林、非諾特羅，作用時(shí)間約為4—6小時(shí)。長(zhǎng)效02腎上腺素受體激烈劑有福

莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。作用時(shí)間為10—12小時(shí)。82腎上腺素受體激烈

劑是限制哮喘發(fā)作的首選藥物。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起B(yǎng)2腎上腺素受體功能下調(diào)

和氣道反應(yīng)性增高，因此不主見長(zhǎng)期運(yùn)用。

(2)抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)興奮性，解除支氣管痙享，如異內(nèi)托溪胺。

(3)茶堿類：氨茶堿口服劑量：6?10mg/kg,控釋茶堿劑量：每日200?600mg,

靜脈注射首劑量為4?6mg/kg,注射時(shí)間大于10分鐘，日注射劑量不超過1g

(4)糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，有吸入、口服。靜脈給藥

三種途徑，目前以吸入最常見。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。

(5)其他藥物：LT調(diào)整劑、色甘酸鈉及尼多酸鈉等。

3.急性發(fā)作期的治療

1)輕度：每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200—500ugBDP)。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效

P2受體激烈劑。效果不佳時(shí)加用口服p2受體激烈劑控釋片或小劑量茶堿控檢片，

或加用抗膽堿藥。

2)中度：吸入劑量每日500?lOOOugBDP。規(guī)則吸入02受體激烈劑或聯(lián)合抗

膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效p2受體激烈劑。若不能緩解。持續(xù)霧化吸入p2受體激烈

劑或口服糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)氨茶堿靜脈注射工

3)重度至危重度：持續(xù)霧化吸入p2受體激烈劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈

滴注氨茶堿或沙丁胺醛，加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，緩解后口

服。維持水、電解質(zhì)平衡，訂正酸堿失衡，賜予氧療。

4.慢性持續(xù)期哮喘的治療

口間歇至輕度持續(xù)：依據(jù)個(gè)體差異吸入。2受體激烈劑或口服02受體激烈劑

以限制癥狀。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。也可考慮每日定量吸人小劑量糖皮

質(zhì)激素。

2）中度持續(xù)：每天定量吸入糖皮質(zhì)激素。除按需吸入P2受體激烈劑，效果

不佳時(shí)加用吸入型長(zhǎng)效02受體激烈劑，口服02受體激烈劑控釋片、小劑量茶堿

控釋片等。

3）重度持續(xù)：每天吸入糖皮質(zhì)激素。應(yīng)規(guī)律吸入02受體激烈劑或口服［32受

體激烈劑、茶堿控釋片，或。2受體激烈劑聯(lián)合抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑口

服。

5.免疫療法：可采納脫敏療法或注射卡介苗，轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原的反

應(yīng)過程。

其次章心血管系統(tǒng)疾病

第一節(jié)冠心病心絞痛

心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌短暫性急性缺

血、缺氧，引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為：胸骨后壓榨性難受，可放射至心前區(qū)

或左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞動(dòng)或心情激烈時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯類

藥物后癥狀消逝。

本病多見于40歲以上男性和絕經(jīng)期后的女性，男性多于女性。有高血壓、

高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙史者，患病率更高；勞累、心情激烈、飽餐、受

寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹傷心”。

【診斷要點(diǎn)】

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

典型心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，具有以下特點(diǎn)：

（1）部位胸骨后或心前區(qū)，其范圍如手掌人小，界限模糊；可放射至左

肩、左上臂內(nèi)側(cè)及小指，或至頸、咽、下頜或上腹部。

（2）性質(zhì)難受常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，個(gè)別為燒灼感，不像針刺樣、

跳動(dòng)樣、尖銳的或刀扎樣痛，偶有瀕死感。心絞痛發(fā)作時(shí)，往往迫使患者馬上停

止一切活動(dòng)，然后漸漸緩解。

（3）誘因常因勞累、心情激烈（如生氣、著急、過度興奮）、寒冷、飽餐、

過度吸煙、心動(dòng)過速、休克等所誘發(fā)。難受發(fā)生于勞累或激烈的當(dāng)時(shí)，而不是在

一天勞累之后，多發(fā)生在上坡登樓、負(fù)重走路、逆風(fēng)行走、大便用力等狀況下。

（4）持續(xù)時(shí)間難受出現(xiàn)后常漸漸加重，在3?5min內(nèi)漸漸緩解，時(shí)間可

小固定，通常不少于imin,也很少超過15mino可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次，也

可1天內(nèi)發(fā)作多次。惡化型心絞痛或變異型心絞痛持續(xù)時(shí)間可稍長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)

性難受（如數(shù)小時(shí)或數(shù)天）通常不是心絞痛。

（5）緩解方法去除誘因、休息或舌下含化硝酸甘油。

典型心絞痛發(fā)作的病人約占心絞痛病人的60%。其余病人無論病因、難受部

位及性質(zhì)均不典型，臨床上易造成誤診或漏診，應(yīng)值得留意。

2.體征

緩解期一般無陽性體征，但心絞痛發(fā)作時(shí)常見下列體征：①面色蒼白、出冷

汗、表情焦慮；②心率加快、血壓增高；③被迫停止一切活動(dòng)，常取坐位或站立

位；④可有房性或室性奔馬律；⑤伴發(fā)乳頭肌功能不全時(shí)，可聽到心尖部收縮期

雜音。

3.協(xié)助檢查

（1）心電圖檢查是發(fā)覺心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。典型

者可在反應(yīng)心肌缺血的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)顯示ST段呈水平型或下垂型壓低（）.（）5mV以上,

ST段及R波下降支的相交角大于90°。變異型心絞痛的患者，發(fā)作時(shí)缺血部位

ST段短暫抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中的ST段壓低。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖多數(shù)

有ST段和T波變更，少數(shù)伴有低血壓，ST段呈水平壓低0.05mV以上，T波平

坦或倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)通過增加心臟負(fù)荷及耗氧量而激發(fā)心肌缺血性ST段

和T波變更，有助于診斷及評(píng)價(jià)治療效果。動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)：可從中發(fā)覺

心電圖ST-T變更和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者的活動(dòng)和癥狀相比照，胸

痛發(fā)作相應(yīng)時(shí)間記錄的心電圖顯示缺血性ST-T變更有助于心絞痛的診斷。

（2）放射性核素檢查應(yīng)用放射性核素靜脈注射作心肌顯像，估測(cè)心凱相

應(yīng)灌注區(qū)有否心肌缺血的灌注缺損，結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷和推斷冠脈狹窄程

度。

（3）選擇性冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影可視察各支動(dòng)脈狹窄性病變的程

度及其部位，是診斷冠心病的重要手段。冠脈造影的主要指征：①心絞痛癥狀較

重，內(nèi)科治療不滿足需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)者；②胸痛似心絞痛而不能確診者。

（4）X射線檢查多正常，如伴心力衰竭可出現(xiàn)心影增大、肺充血等。

（5）超聲心動(dòng)圖可以探測(cè)到左冠狀動(dòng)脈主干的管腔狹窄及不規(guī)則。

（6）試驗(yàn)室檢查膽固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，

載脂蛋白ApoAl水平低而ApoB水平高于健康人。血小板聚集增高，血液粘滯

性增高，紅細(xì)胞變形實(shí)力降低。

4.心絞痛的分級(jí)

依據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。

I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限制，僅在強(qiáng)勞動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)

時(shí)發(fā)生心絞痛。

n級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步行走、登樓，飯后、寒冷或刮風(fēng)天氣中

活動(dòng)，平地步行超過兩個(gè)街區(qū)、登樓超過一層或爬山，均引起心絞痛。

in級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1?2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

N級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。

【治療】

一、一般措施

I.去除危急因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等因素，均

應(yīng)主動(dòng)限制。

2.避開誘發(fā)因素如勞累、心情激烈（發(fā)怒或過度興奮）、飽餐、寒冷、吸

煙等。

二、中醫(yī)治療

（一）辨證施治

1.心血瘀阻

［主癥］胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，冰象

沉澀。

［治法］活血化瘀，通絡(luò)止痛。

［例方］血府逐瘀湯加減。

［常用藥］郁金，元胡，枳殼，柴胡，當(dāng)歸，降香，紅花，赤芍，桃仁，川

號(hào)。

2.痰濁壅塞

［主癥］胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰

多苔濁膩，脈滑。

［治法］通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。

［例方］瓜簍萩白半夏湯加味。

［常用藥］短白，瓜簍，干姜，白蔻仁，陳皮，半夏。

3.陰寒凝滯

［主癥）胸痛徹背，感覺痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面

色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。

［治法］辛溫通陽，開痹散寒。

［例方］瓜簍避白白酒湯加減。

［常用藥］瓜簍，枳實(shí)，癱白，制附子，丹參，白泗，桂枝。

4.心腎陰虛

（主癥］胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或

有紫斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。

［治法）滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

［例方］左歸飲加減。

［常用藥］山藥，山萸肉，枸杞子，五味子，柏子，麥冬，茯苓，熟地，丹

參仁，當(dāng)歸，甘草。

5.氣陰兩虛

［主癥］胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?

遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)弋。

［治法］益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

［例方1生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。

［常用藥］麥冬，白芍，當(dāng)歸，生地，遠(yuǎn)志，白木，人參，茯苓，黃茂，五

味子，甘草。

6.陽氣虛衰

［主癥］胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，

面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。

［治法］益氣溫陽，活血通絡(luò)。

［例方1參附湯合右歸飲加減。

［常用藥］杜仲，山萸肉，人參，附子，肉桂，熟地，枸杞子。

2.中成藥

（1）丹參片或復(fù)方丹參片，每次3片，每H3次口服。丹參針劑，每次4毫

升，每日1?2次，肌注。心絞痛發(fā)作較甚，可靜脈推注丹參4毫升加入25%葡

萄糖2（）毫升，靜脈滴注丹參16毫升加入5%葡萄糖250毫升。

（2）川萼嗪片,每次3?5片，每日2?3次。

（3）復(fù)方丹參滴丸，于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服5?8粒。

（4）麝香保心丸（麝香、人參等），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服2?3粒。

（5）蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服2?4片，

（6）冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），心絞痛發(fā)作

時(shí)舌下含服一粒。

（7）寬胸氣霧劑（檀香、草拔、良姜、冰片、細(xì)辛），于心絞痛發(fā)作時(shí)噴于口

咽中。

（8）蘇合香丸（沉香、麝香、丁香、蘇合香油等），心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1

業(yè)」?

粒。

（9）救心丸（人參、麝香、冰片、蟾酥、犀角、珍寶、熊膽、牛黃、朱砂），

于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服2?3粒。

三、西醫(yī)治療

（一）治療原則：改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)主動(dòng)治療動(dòng)脈

粥樣硬化。長(zhǎng)期服用阿司匹林和賜予有效的降血脂藥物，可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，

削減血栓形成，削減不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。

（-）發(fā)作期治療

1.非藥物治療發(fā)作時(shí)馬上休息，一般患者在停止活動(dòng)后，癥狀即可消逝。

2.藥物治療經(jīng)休息后，癥狀仍得不到緩解時(shí)，可運(yùn)用較快的硝酸酯制劑,

這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈還通過對(duì)四周血管的擴(kuò)張作用，減低心臟的前后負(fù)荷和

心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

（1）硝酸甘油：0.3?0.6mg舌下含化，能快速被唾液溶解汲取，1?2min起

先起效，約O.5h后作用消逝，對(duì)絕大多數(shù)患者有效。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用，可產(chǎn)生

耐藥性而使效力減低，停藥10h以上，即可復(fù)原效果。副作用有頭暈、頭漲痛、

頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸，偶有血壓下降。

（2）二硝酸異山梨醉酯（消傷心）：570mg舌下含化，2?5min見效，作用

持續(xù)2?3h。

（3）硝苯地平：10mg舌下含化，5min內(nèi)見效，20?30min作用達(dá)高峰,半

衰期4?6h,適于冠狀動(dòng)脈痙攣或伴有高血壓者。

（4）硝酸甘油注射液：10mg加入5%葡萄糖溶液250?500ml靜脈滴注，起

先時(shí)每分鐘20?40ug,而后酌量增加，魯南欣康注射液20ml加入補(bǔ)液中靜冰點(diǎn)

滴。

（5）硝酸H.油軟膏或膜劑：涂于或貼至心前區(qū)皮膚。

（三）緩解期的治療

應(yīng)盡量避開各種誘因，調(diào)整飲食、每餐不應(yīng)過飽、禁煙酒、調(diào)整日常生活與

工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)活動(dòng)，一般不需臥慶休息，藥物宜采納作用長(zhǎng)久的

抗心絞痛藥物，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。

1.硝酸酯類是治療各型心絞痛的最常用藥物，常用制劑：①硝酸異山梨

酯（消傷心），10mg,3次/d,口服。緩釋制劑效可維持12h,20mg,2次/d。

②單硝酸異山梨酯，是新型長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，20?40mg,2次/d。③硝酸甘

油針，5?10mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速10-20ug/min,用于嚴(yán)

峻心絞痛病人。青光眼患者禁用。

2.B受體阻滯劑主要是通過減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來降

低心肌耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。常用制劑：①美托洛爾，25?50mg,2

次/d,口服；②阿替洛爾，12.5?25mg,1次/d,口服；③比索洛爾，2.5?5mg,

1次/d,口服。

運(yùn)用本藥要留意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，起先劑量要小，以免

引起直立性低血壓；②停藥時(shí)應(yīng)漸漸減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能；③

其他禁忌證有支氣管哮喘、II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯、慢性堵塞性肺氣腫、病竇

綜合征及心功能不全。

3.鈣通道阻滯劑此類藥物抑制血管平滑肌鈣內(nèi)流、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、解除

冠狀動(dòng)脈痙攣、改善心肌血供；同時(shí)擴(kuò)張四周血管，可降低血壓、減輕心臟負(fù)荷、

降低心肌耗氧量；還有降低血黏度，抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)，對(duì)不穩(wěn)定

型心絞痛中的變異性心絞痛療效最好。常用制劑有：①硝苯地平，10?20mg,3

次/d；其緩釋劑,20mg,2次/d；控釋劑（拜新同）,3（）mg,1次/d。副作用

有頭痛、頭暈、面紅、心率增快及下肢水腫。同類制劑有氨氯地平，570mg,1

次/d。②維拉帕米（異搏定），40?80mg,3次/d。副作用有頭暈、惡心、便秘、

心動(dòng)過緩、P—R間期延長(zhǎng)、誘發(fā)心功能不全等。③地爾硫卓，30?60mg,3次/

<1；副作用有頭痛，頭暈，失眠等。

4.其他

（1）抗血小板藥物。常選用腸溶阿司匹林75?300mg,1次/d,口服。

（2）改善微循環(huán)藥物。低分子右旋糖酢，25（）?5（）（）ml/d,靜脈滴注，14d

為1個(gè)療程。

（四）冠狀動(dòng)脈介入治療

1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)四周動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄

部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，在有指證的病人中可代替外科手術(shù)治療而

收到同樣的效果。

手術(shù)指證：1）心絞痛藥物治療不佳；2）1支冠狀動(dòng)脈病變，且病變?cè)诮?

無鈣化或痙攣，3）有心肌缺血的客觀證據(jù)；4）病人有較好的左心室功能和側(cè)支

循環(huán)，施行木術(shù)如不脛利需做緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，今年對(duì)多支

冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動(dòng)脈主干病

變者則屬禁忌。

2.其他冠狀動(dòng)脈介入性治療

由于PTCA有較高的術(shù)后在狹窄發(fā)生率,近來采納一些其他成形方法如激光

冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCLA）,冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、冠狀

動(dòng)脈內(nèi)支架安置等，期盼降低再狹窄發(fā)生率，初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法

未能使之降低。

（五）外科手術(shù)治療

對(duì)病情嚴(yán)峻、藥物治療效果不佳、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示不適合介入治療者，

應(yīng)剛好行主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）,取患者自身的大隱靜脈作

為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或游

離乳內(nèi)動(dòng)脈，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供心肌的血供。

其次節(jié)急性心肌梗死

急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)冰血

供急劇削減或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)峻而長(zhǎng)久的急性缺血，而導(dǎo)致心肌壞死。臨

床表現(xiàn)有長(zhǎng)久的胸骨后猛烈難受、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電

圖進(jìn)行性變更，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)峻臨床類型。

本病屬中醫(yī)“真?zhèn)摹钡姆懂牐洳l(fā)癥屬“心悸”、“喘證”、“厥脫”等范疇。

【臨床表現(xiàn)】

與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。

（一）先兆

一半以上的病人有梗死先兆，發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸悶，活動(dòng)時(shí)心悸、氣

急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心

絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。

心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效果差、誘發(fā)為素

不明顯。難受時(shí)惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過速、也壓下降或伴有心功能不全，同

時(shí)心電圖ST段明顯抬高或壓低、T波高尖者，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可

能。如剛好住院治療，可使部分病人避開發(fā)生心肌梗死。

（二）癥狀

1.難受是最先出現(xiàn)的癥狀。多發(fā)生于早晨，誘因多不明顯，典型者為胸

骨后或心前區(qū)壓榨性、窒息性難受，伴瀕死感。難受持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)l-2h,

甚至1（）余小時(shí)，舌下含化硝酸甘油無效。少數(shù)患者無難受，一起先即表現(xiàn)為休

克或急性心力衰竭。部分患者難受不典型，如位于上腹部、下頜部、頸部、背部

上方或牙痛。

2.全身癥狀主要為發(fā)熱，由壞死物質(zhì)汲取所致，多于起病后24?48h出現(xiàn),

體溫一般在38℃左右，很少超過39℃,持續(xù)1周左右，發(fā)熱程度與梗死范圍呈

正相關(guān)。

3.胃腸道癥狀難受劇痛時(shí)常件頻繁惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神

經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量削減組織灌注不足等有關(guān)。重癥者還可發(fā)生呃逆。

消化道癥狀多見于下壁心肌梗死。

4.心律失常見于75%?95%的患者，多發(fā)生在起病1?2周內(nèi)，以前24h

內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。室性心律失常為最重要最常見的心律

失常。尤以室性過早搏動(dòng)常見，可頻發(fā)或成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速。房室

傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，下壁心肌梗死常見。前壁心肌梗死多為室內(nèi)

束支缺血壞死所致，提示梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)峻，多難以復(fù)原。室上性心律失

常。少見，多與左心功能不全或心房梗死有關(guān)。

5.低血壓和休克難受時(shí)血壓下降常見，未必是休克。人多數(shù)病人梗死后

伴有血壓下降，血壓常不能復(fù)原至以往水平。如僅有血壓偏低而無微循環(huán)衰竭表

現(xiàn)，則稱之為低血壓狀態(tài)。

符合下列狀況時(shí)可診斷為心源性休克：①難受已緩解，而收縮壓仍低于

SOmmHg：②面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而速、大汗；③煩躁擔(dān)心或神志遲鈍，

甚至昏厥；④尿量V20ml/h.心源性休克多因廣泛心肌壞死（40%以上），心排

血量急劇下降所致。

6.心力衰竭以急性左心衰竭為最常見?？稍谄鸩∽畛鯉滋彀l(fā)生，或在難

受、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。早期出現(xiàn)

呼吸困難、咳嗽、發(fā)絹、煩躁，嚴(yán)峻者發(fā)生肺水腫，隨后出現(xiàn)右心衰竭。右心室

心肌梗死者可一起先即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，常伴血壓下降。

7.急性心肌梗死可表現(xiàn)為猝死。

（三）體征

1.心臟體征心濁音界可由輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)可減慢，

心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)房性或室性奔馬律；10%?20%的患者在起病的

2?3d出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)出現(xiàn)粗糙的收縮期

雜音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致;胸骨左緣3?4肋間出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫,

是室間隔裂開的表現(xiàn)。

2.血壓除極早期血壓可增高外，幾乎全部患者都有血壓降低。起病前有

高血壓者血壓可降至正常；起病前無高血壓者，血壓可降至正常以下，且可能不

再?gòu)?fù)原到起病前水平。

協(xié)助檢查

1.心電圖檢查急性心肌梗死時(shí)的心電圖呈進(jìn)行性變更，對(duì)心肌梗死的診

斷、定位、范圍、病情發(fā)展及預(yù)后推斷均有重要價(jià)值。心電圖特征性變更①病理

性Q波呈壞死型變更；②ST段抬高呈弓背向上型、損傷型變更；③T波倒置呈

缺血型變更；④心內(nèi)膜下心肌梗死者無病理性Q波，僅有ST段和T波的動(dòng)態(tài)變

更。以及這些變更的動(dòng)態(tài)演化，并且通過確定導(dǎo)聯(lián)上的上述變更反映心肌梗死的

部位。

2.心肌酶譜測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶、

肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）上升并有演化。

3.血清肌紅蛋白和肌鈣蛋白檢查心肌肌鈣蛋白T在癥狀出現(xiàn)4小時(shí)內(nèi)即

可上升，且特異性和敏感性均較高。

4.血、尿、便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能

檢查。

5.特殊檢查超聲心電圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影。

治療

【治療】

一、一般措施

1.休息發(fā)病第一周確定臥床休息，保持環(huán)境寧靜，禁止或削減家屬及親

友探視，避開各種不良刺激；其次周病人可以在床上做四肢活動(dòng)；無并發(fā)癥者，

第三至第五周可在醫(yī)務(wù)人員的幫助下，漸漸下床站立和室內(nèi)活動(dòng)。病情嚴(yán)峻或有

并發(fā)癥者，可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

2.飲食飲食要清淡，應(yīng)以低脂肪、易消化和少產(chǎn)氣的食物為宜，少量多

餐，避開飽餐，限制鈉鹽攝入量。

3.人小便發(fā)病的第一、其次周，應(yīng)在床上運(yùn)用便器人小便。防止因便秘

而排便用力引起的急性左心衰竭、心臟裂開或猝死，必要時(shí)定期賜予緩瀉劑。

4.吸氧持續(xù)吸氧3?5d,流量前24h每分鐘吸氧2?4L,以后1?2L/min。

定期檢查，保證吸氧的鼻導(dǎo)管通暢。

二、中醫(yī)治療

1.辨證論治

1.氣陽虛血瘀證

［證候］胸前難受，牽引至左臂，或傷心徹背，心悸氣短，倚息不得平臥，

畏寒肢冷。唇舌紫暗，邊有齒印。脈微細(xì)。

［治法］益氣溫陽，活血化瘀。

［例方］黃黃桂枝五物湯加丹參、桃仁、紅花、炙甘草。

［常用藥］黃黃、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、炙甘草。

2.氣陰虛血瘀證

［證候］胸痛隱隱，心煩口渴，氣短乏力，面赤，便秘，盜汗，口唇紫暗。

舌紅絳，邊有瘀點(diǎn)，苔少。脈細(xì)帶弦或結(jié)代。

［治法］益氣養(yǎng)陰，和營(yíng)通絡(luò)。

［例方］生脈飲加丹參、郁金、玉竹、黃精。

［常用藥］黨參、麥冬、五味子、丹參、郁金、玉竹、黃精、天冬。

3.陽虛水泛證

［證候］心悸，氣短，肢體浮腫或伴胸水、腹水，胸前脹痛,一痞腹脹,尿

少。畏寒，肢冷，唇甲青紫，或腹部有瘤結(jié)，青筋怒張。舌淡胖或紫暗，邊有齒

印或瘀點(diǎn)。脈沉細(xì)無力或結(jié)代。

［治法］溫陽利水，活血化瘀。

［例方］真武湯合血府逐瘀湯加減。

［常用藥］附子、白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、丹參、

蒲黃、川可、白芍。

4.腎不納氣證

［證候］咳喘日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則加重，面色少華，神萎，

畏寒肢冷，勞則汗出。舌胖，質(zhì)淡，苔膩滑潤(rùn)。脈沉小細(xì)緩。

［治法］補(bǔ)腎納氣，益氣培元。

［例方］金貴腎氣丸合參蛤散加減。

［常用藥］附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥、補(bǔ)骨脂、淫羊蕾、人參、蛤

蛇。

5.陽氣暴脫證

［證候］無熱惡寒，四肢逆冷，精神萎靡，神志淡漠，氣息微弱，大汗淋漓,

唇、肢端紫暗。舌淡或淡胖，邊有齒印。脈微細(xì)欲絕。

［治法］回陽救逆。

［例方］參附湯合回陽救逆湯加減，參附注射液。

［常用藥］紅參、附子、黃黃、山萸肉，參附注射液。

［加減］汗出淋漓，加龍骨，牡蠣。四肢厥冷，身冷如冰，加干姜、桂枝、

炙甘草。

6.心陰暴竭

［證候］胸悶，胸痛，心悸怔忡，氣促，短氣，難以平臥，煩躁擔(dān)心，口渴,

汗出淋漓，目如脫狀，爪甲青紫。舌淡暗。脈數(shù)疾，微細(xì)。

［治法］向陰斂陽。

［例方］生脈飲加味。

［常用藥］吉林參、五味子、麥冬、山萸肉、牡蠣、龍齒。

2.中成藥

（1）氣霧劑中成藥

①寬胸氣霧劑（檀香、草拔、良姜、冰片、細(xì)辛），每次舌下噴霧1?2次，適

用于本病傷心有寒者。

②寒性傷心氣霧劑：由肉桂、香附等組成，每次舌下噴霧1?2次，適用于本

病傷心有寒者。

③熱性傷心噴霧劑：由牡丹皮、川芳等組成，每次舌下噴霧1?2次，適用于

本病傷心有熱者。

（2）口服中成藥

①蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），舌下含服2?4片。適用于寒凝氣滯型。

②冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），舌下含服1?2

粒，適用于本病傷心有寒者。

③速效救心丸：由川茸、冰片等組成，每次4?6丸，適用于本病傷心有瘀者。

④復(fù)方丹參滴丸：每次10粒，每日3次，適用于本病傷心有瘀者。

（3）靜脈制劑中成藥

①川茸嗪注射液：每支40ml,每次40ml?120ml加入10%葡萄糖注射液250ml

靜脈滴注，適用于本病傷心有瘀者。

②復(fù)方丹參注射液：2?4ml肌肉注射或1（）?20ml加入1（）%葡萄糖注射液500ml

靜脈滴注，適用于本病傷心有瘀者。

三、西醫(yī)治療

（一）搶救原則是：快速冷靜止痛，早期心電圖監(jiān)護(hù)，防治威逼生命的心律

失常，挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，愛護(hù)和維持心功能，防治各種并發(fā)癥。

（二）監(jiān)護(hù)

病人一律收住冠心病監(jiān)護(hù)室，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測(cè)血壓，心率，脈搏，

呼吸等生命指標(biāo)。有心力衰竭或休克并發(fā)癥者，可用漂移導(dǎo)管進(jìn)行血流淌力學(xué)監(jiān)

測(cè)。

（三）快速止痛

可選用下列藥物：①哌替噬50?lOOmg,肌內(nèi)注射。本藥對(duì)迷走神經(jīng)興奮作

用較小，故適用于下壁梗死合并心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯者。②嗎啡5?10mg,皮下

注射。該藥的主要副作用是低血壓和呼吸抑制。低血壓時(shí)可靜脈補(bǔ)液和下肢抬高;

呼吸抑制時(shí)可賜予納洛酮0.4?2.0mg靜脈注射。這兩種藥物，必要時(shí)可在I?2h

后重復(fù)應(yīng)用。

（四）再灌注心肌

心肌再灌注療法可極有效地解除難受。起病3?6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的

冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，面臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死的范圍

縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利、改善預(yù)后，是一種主動(dòng)的治療措施。

1.溶栓治療

（1）適應(yīng)證。①持續(xù)胸痛30min以上，硝酸甘油無效；②相鄰兩個(gè)或兩個(gè)

以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)20.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)NO.lmV）；③發(fā)病在6h以內(nèi)（如

超過6h,但仍有持續(xù)胸痛和ST段抬高，也可考慮）；④年齡在75歲以內(nèi)。

（2）禁忌證。①近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血、痔瘡、出血傾

向）；②嚴(yán)峻高血壓或不能除外主動(dòng)脈夾層者；③有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺

血性腦卒中病史者；④曾穿刺過，不易壓迫止血的深部動(dòng)脈；⑤血液增生不良，

血小板削減或嚴(yán)峻肝腎功能不全。

（3）常用藥物。常用藥物有尿激酶、鏈激能和重組組織型纖溶酶原激活劑

（rt-PA）o

（4）溶栓方法。先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用。

方法有：①尿激酶，100萬?150萬U加入10%葡萄糖液100ml在30min內(nèi)靜脈

滴入；②鏈激酶皮試陰性后，以150萬U加生理鹽水100ml內(nèi)，在1h內(nèi)靜冰滴

入；③rt-PAl5mg靜脈注射，繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60min內(nèi)再滴

注35mgo用rt-PA前先予卅嗦5000U靜脈滴注，用藥后接著以肝素每小時(shí)700-

1000U持續(xù)靜脈滴注48h,以后改為低分子肝素7500U皮下注射，每12h給藥1

次，連用3?5d,用藥期間要留意出血傾向。如運(yùn)用鏈激酶，可在用藥前靜林賜

予地塞米松3?5mg,預(yù)防過敏反應(yīng)。除應(yīng)用rt-PA必需應(yīng)用肝素外，采納其他溶

栓藥物后也應(yīng)復(fù)查凝血時(shí)間，待復(fù)原到正常值的1.5~2倍時(shí),用肝素5（）（）-l（）（）0U/h

靜脈滴注，以后依據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量，使保持在正常值的1.5?2倍，5d后停用。

治療后服阿司匹林，0.3g/d,3d后改為75?150mg,1次/d,長(zhǎng)期服用。

（5）冠脈再通指標(biāo)。臨床指標(biāo)如下：①胸痛2h內(nèi)快速減輕或消逝；②心電

圖抬高的ST段在2h內(nèi)回降＞50%；③血清CPK-MB峰值前提（于發(fā)病后14h

內(nèi)出現(xiàn)）；④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、舒張晚期室性

早搏、室性心動(dòng)過速和心室抖動(dòng)、嚴(yán)峻竇性心動(dòng)過緩伴血壓下降。

依據(jù)冠脈造影干脆推斷，符合下述兩級(jí)（T1MI2）以上為血管再通：（）級(jí)，

指無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流；I級(jí)，指造影劑部分通過閉塞部位，梗死區(qū)供血

冠脈充盈不完全；II級(jí)，指部分再灌注或造影劑能完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但造影劑

進(jìn)入和清除的速度較完全正常的冠脈為慢；HI級(jí)，指完全再灌注，造影劑在冠脈

內(nèi)能快速充盈和清除。

（6）主要并發(fā)癥及處理。

1）出血。最嚴(yán)峻為腦出血，故溶栓過程應(yīng)進(jìn)行血凝監(jiān)測(cè)，溶栓前配簇新血

備用。

2）再灌注心律失常。溶栓過程備利多卡因和阿托品待急用，并備好電復(fù)律

除顫設(shè)備。

-3）鏈激酶過敏反應(yīng)。輕度發(fā)熱、皮疹不必終止治療；發(fā)生嚴(yán)峻過敏性休克,

應(yīng)馬上停止用藥，按過敏性休克搶救。

2.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)溶栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后乂再堵塞

或雖再通仍有嚴(yán)峻狹窄者，如無禁忌可緊急施行補(bǔ)救性PTCA及支架植入術(shù)。否

則應(yīng)于急性心肌死后15d左右施行心臟介入治療。

3.緊急主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）溶栓治療未再通，PCI

失敗或不相宜施行PCI的患者，宜在6?8h內(nèi)施行CABGo

（五）心律失常治療

1.快速性心律失常發(fā)生心室抖動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過速時(shí)，盡快采

納非同步或同步直流電除顫或復(fù)律。室性心動(dòng)過速藥物治療不滿足時(shí)，也應(yīng)及早

用同步直流電復(fù)律。發(fā)生室性早搏或室性心動(dòng)過速，首選利多卡因50?lOOmg靜

脈注射，每5?lOmin重復(fù)1次。直至心律失常消逝或總量達(dá)300mg為止。然后

以1?3mg/min靜脈滴注維持24?48h,狀況穩(wěn)定后改用美西律或胺碘酮口服,室

上性快速心律失常用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑、胺碘酮等藥

物治療不能限制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

2.緩慢性心律失常對(duì)緩慢性心律失常可用阿托品0.5?Img肌內(nèi)注射或靜

脈注射；房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到其次度或第三度，伴有血流淌力學(xué)障礙者易用人工

心臟起搏器做臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消逝后撤除。

（六）心力衰竭治療

主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或派替噬）和利尿劑為主，亦可選

用血管擴(kuò)張劑，血壓偏低者加用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注。右心室梗死者慎

用利尿劑，伴有低血壓的右室梗死病人適當(dāng)擴(kuò)容治療。洋地黃制劑可能引起室性

心律失常宜慎用。梗死24h后如有心臟擴(kuò)大、快速心房抖動(dòng)而心力衰竭仍未限制

者，可給半量洋地黃。

（七）心源性休克治療

1.補(bǔ)充血容量估計(jì)有血容量不足或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用右

旋糖酎40或5%?10%葡萄糖液靜脈滴注,輸液后如中心靜脈壓上升至18cmhH2O

或肺楔壓在15?18mmHg,則應(yīng)減慢或停止補(bǔ)液。在右心室梗死，中心靜脈壓增

高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌證。

2.應(yīng)用升壓藥物補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量

正常時(shí)，提示四周血管張力不足，可用多巴胺起始劑量3?5ug/（kg-min）靜

脈滴注，或去甲腎上腺素2?8ug/min,亦可選用多巴酚丁胺，起始劑量3?10"

g/（kg?min）o

3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增

高，心排血量低或四周血管顯著收縮以致四肢厥冷并用發(fā)綃時(shí),硝普鈉15Pg/min

起先，每5min漸漸增量至PCW