一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：CAR-NK治療課件01前言O(shè)NE前言站在血液科的護士站，望著治療室里那袋緩緩輸注的CAR-NK細(xì)胞懸液，我總會想起三年前第一次接觸CAR-T治療時的震撼——那時患者因細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS）被推進搶救室的場景，至今仍讓我揪心。而如今，當(dāng)科室開始嘗試CAR-NK治療，我明顯感受到一種“溫柔的力量”：同樣是基因編輯的免疫細(xì)胞，但NK細(xì)胞的“不戀戰(zhàn)”特性，讓患者的發(fā)熱峰值更低，意識始終清醒。這種變化，不僅是技術(shù)的進步，更意味著護理工作從“救火式”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)護航”。作為臨床護理人員，我們既是治療的執(zhí)行者，也是患者最直接的觀察者。CAR-NK治療雖降低了傳統(tǒng)CAR-T的毒性風(fēng)險，但仍涉及細(xì)胞回輸、免疫調(diào)節(jié)、并發(fā)癥管理等復(fù)雜環(huán)節(jié)。今天，我將以我們科室近期成功救治的一例復(fù)發(fā)難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病（R/RB-ALL）患者的全程護理為例，和大家分享CAR-NK治療中的護理要點。02病例介紹ONE病例介紹患者張女士，35歲，教師，2021年確診B-ALL，經(jīng)4療程化療達完全緩解（CR），但2023年3月復(fù)查骨髓流式提示微小殘留病（MRD）陽性（1.2×10?3），4月外周血再次出現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞（占比8%），確診復(fù)發(fā)。因患者曾接受過CD19CAR-T治療（2022年1月），當(dāng)時發(fā)生3級CRS（高熱39.8℃、低血壓需升壓藥）和1級神經(jīng)毒性（頭痛、嗜睡），此次復(fù)發(fā)后家屬對再次使用CAR-T顧慮重重。多學(xué)科會診（MDT）評估：患者體能狀態(tài)（ECOG評分）1分，心功能LVEF65%，肝腎功能正常；骨髓活檢提示CD19?細(xì)胞占比15%，CD22?占比12%；基因檢測無TP53突變。考慮到患者既往CAR-T治療后快速復(fù)發(fā)（11個月），且NK細(xì)胞無需HLA匹配、脫靶效應(yīng)更低，最終選擇CD19/CD22雙靶點CAR-NK細(xì)胞治療（供者來源為健康志愿者外周血NK細(xì)胞，經(jīng)基因編輯后擴增）。病例介紹治療時間線：2023年6月10日-6月12日預(yù)處理（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）；6月15日輸注CAR-NK細(xì)胞（劑量2×10?/kg）；6月18日骨髓穿刺提示原始細(xì)胞清零，MRD陰性；7月1日出院，目前隨訪3個月無復(fù)發(fā)。這個病例讓我深刻體會到：CAR-NK不僅是“備選方案”，更是為曾因毒性望而卻步的患者打開了新窗口——張女士輸注當(dāng)天就說：“這次不像上次，手背上扎針時我還能和你們聊天，沒那么害怕了。”03護理評估ONE護理評估從張女士入院起，我們的護理評估就貫穿治療全程，重點圍繞“治療耐受性-毒性風(fēng)險-心理狀態(tài)”三條主線展開。治療前評估生理狀態(tài)：除血常規(guī)（Hb95g/L，PLT80×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）外，特別關(guān)注NK細(xì)胞基線水平（治療前外周血NK細(xì)胞占比7%，絕對值0.15×10?/L），因低NK細(xì)胞計數(shù)可能影響CAR-NK擴增；細(xì)胞因子譜（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）提示無明顯炎癥風(fēng)暴基礎(chǔ)。既往治療反應(yīng)：詳細(xì)回顧2022年CAR-T治療時的CRS分級（3級）、神經(jīng)毒性表現(xiàn)（頭痛持續(xù)48小時）、激素使用劑量（甲強龍80mg/d×3天），這些數(shù)據(jù)是本次預(yù)防CRS的重要參考。合并癥與用藥史：患者有過敏性鼻炎（氯雷他定按需服用），無高血壓、糖尿病，近期未使用免疫抑制劑，降低了感染和藥物相互作用風(fēng)險。治療中動態(tài)評估輸注后每2小時監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SpO?），重點觀察體溫（張女士輸注后6小時出現(xiàn)低熱37.8℃，未達CRS1級標(biāo)準(zhǔn)）；每12小時復(fù)查血常規(guī)（尤其淋巴細(xì)胞亞群，第3天NK細(xì)胞占比升至22%）、CRP（第2天15mg/L，第4天降至8mg/L）、IL-6（第1天25pg/mL，第3天18pg/mL）；同時關(guān)注主訴，如“有沒有頭痛？胃里舒服嗎？”——張女士僅訴“有點乏力”，無惡心、嘔吐。心理與社會評估患者因兩次復(fù)發(fā)產(chǎn)生“治療絕望感”，入院時反復(fù)問：“這次真的有效嗎？會不會又燒到40度？”其丈夫是中學(xué)后勤主任，全程陪同但沉默少言，經(jīng)溝通發(fā)現(xiàn)他擔(dān)心“萬一失敗，孩子（5歲）怎么辦”。我們通過家庭會議了解到，張女士的學(xué)生常送手工卡片鼓勵她，這成為她重要的心理支持源。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了5項核心護理診斷，每項都對應(yīng)具體的臨床依據(jù)：潛在并發(fā)癥：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）/神經(jīng)毒性（ICANS）——依據(jù)：所有CAR細(xì)胞治療均存在免疫激活風(fēng)險，患者既往CAR-T治療有3級CRS史，雖CAR-NK理論毒性更低，但仍需警惕。有感染的危險——依據(jù)：預(yù)處理化療導(dǎo)致骨髓抑制（治療后第5天WBC0.8×10?/L），黏膜屏障受損（口腔有散在潰瘍）。焦慮——依據(jù)：患者反復(fù)詢問治療風(fēng)險，睡眠量表（PSQI）評分12分（正?！?分），存在入睡困難。活動無耐力——依據(jù)：Hb95g/L（輕度貧血），主訴“走兩步就累”，日常生活活動能力（ADL）評分75分（輕度依賴）。護理診斷知識缺乏：缺乏CAR-NK治療配合要點的知識——依據(jù)：患者對“NK細(xì)胞和T細(xì)胞的區(qū)別”“輸注后為何要頻繁抽血”等問題認(rèn)知模糊。05護理目標(biāo)與措施ONE護理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分解為“72小時內(nèi)無3級及以上CRS”“住院期間無感染”“焦慮評分降至7分以下”等可量化指標(biāo)，并制定了“預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)”三位一體的措施。CRS/ICANS預(yù)防與管理預(yù)防：預(yù)處理期即開始宣教“發(fā)熱可能是治療有效的信號，但需及時報告”；輸注前30分鐘予對乙酰氨基酚0.5g（預(yù)防非特異性發(fā)熱）、氯雷他定10mg（預(yù)防過敏）。監(jiān)測：建立“CRS觀察表”，記錄體溫（≥38℃啟動1級預(yù)警）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基線下降＞20%為2級）、呼吸（＞22次/分或SpO?＜92%）；神經(jīng)毒性觀察包括意識（格拉斯哥評分GCS＜14分）、語言（是否邏輯混亂）、運動（有無震顫）。張女士輸注后8小時體溫37.9℃（1級CRS），立即予物理降溫（冰袋置于大血管處，避免冰敷腹部以免誘發(fā)腹瀉），未使用托珠單抗。干預(yù)：若出現(xiàn)2級CRS（體溫＞39℃或低血壓），需快速補液（生理鹽水500mL/h）；3級及以上則啟動MDT，予托珠單抗8mg/kg或激素。本例未進展至2級，護理重點是安撫患者“低熱是正常反應(yīng)，說明細(xì)胞在工作”。感染防控1環(huán)境管理：入住層流床，每日用含氯消毒液擦拭床單位2次，限制探視（僅丈夫一人，需戴口罩、手消毒）。2黏膜護理：口腔用0.9%氯化鈉+碳酸氫鈉（1:1）含漱（3次/日），張女士出現(xiàn)口腔黏膜充血時，加用重組人表皮生長因子噴霧（3次/日），3天后潰瘍愈合。3體溫監(jiān)測：每4小時測體溫，若＞38.5℃立即抽血培養(yǎng)（同時做PCT、G試驗、GM試驗），本例最高體溫37.9℃，未使用抗生素。心理支持1認(rèn)知干預(yù)：用“NK細(xì)胞像‘巡邏兵’，打完就走不戀戰(zhàn)”的比喻解釋毒性差異；展示既往CAR-NK治療患者的恢復(fù)照片（如出院時和護士的合影），降低未知恐懼。2家庭參與：教張女士丈夫做“情緒溫度計”——在紙上畫0-10分刻度，每天由患者標(biāo)記“今天的擔(dān)心程度”，當(dāng)分?jǐn)?shù)從8分降至5分時，丈夫會主動說：“你看，咱們又進步了！”3社會支持：聯(lián)系學(xué)校老師將學(xué)生的祝福錄成視頻（有個孩子說：“張老師，等你回來給我們上語文課，我要讀自己寫的《我的超人老師》”），張女士看后哭了，但說“這是高興的眼淚”。活動與營養(yǎng)支持活動計劃：制定“階梯式活動表”——第1天（輸注當(dāng)天）：床上翻身、四肢伸展（每次5分鐘，3次/日）；第2天：床邊坐立（10分鐘/次，2次/日）；第3天：室內(nèi)慢走（5米/次，3次/日）。張女士第5天能在走廊走20米，ADL評分升至90分。營養(yǎng)指導(dǎo)：因預(yù)處理后食欲減退，予高蛋白流質(zhì)（魚肉粥、雞蛋羹），少量多餐（6餐/日）；補充維生素C（獼猴桃、橙子）促進黏膜修復(fù)；避免生冷（如刺身、未洗水果）防感染。知識宣教制作“CAR-NK治療小手冊”，用漫畫圖解“NK細(xì)胞從哪來？”“回輸后會發(fā)生什么？”；重點強調(diào)“哪些癥狀必須馬上說”（如胸痛、呼吸困難、意識模糊），并通過“情景模擬”考核——問張女士：“如果半夜覺得頭暈，你會怎么做？”她答：“按呼叫鈴，同時讓我老公找護士?！贝_認(rèn)掌握后才簽字。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理CAR-NK治療的并發(fā)癥雖較CAR-T輕，但并非“零風(fēng)險”。結(jié)合本例及文獻，我們總結(jié)了3類重點并發(fā)癥的觀察要點：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）特點：CAR-NK相關(guān)CRS多為1-2級（＜39℃，無低血壓），極少進展至3級（我們科室5例中僅1例出現(xiàn)2級CRS）。01觀察：除體溫外，注意“隱性炎癥”——如心率增快（＞基線20次/分）可能早于發(fā)熱出現(xiàn)；張女士輸注后4小時心率從78次/分升至95次/分，雖無發(fā)熱，但提示免疫激活，提前予心電監(jiān)護。02護理：避免使用酒精擦?。赡芗又仞つじ稍铮?；補液時優(yōu)先選擇外周靜脈（中心靜脈導(dǎo)管增加感染風(fēng)險）；記錄24小時出入量（張女士每日尿量保持在1500-2000mL，提示循環(huán)穩(wěn)定）。03神經(jīng)毒性（ICANS）特點：CAR-NK的ICANS發(fā)生率＜5%（CAR-T約20-40%），多為1級（頭痛、失眠）。觀察：重點關(guān)注“高級皮層功能”——如計算力（讓患者算“100-7”連續(xù)減）、記憶力（詢問“今天早餐吃了什么”）；張女士輸注后第2天說“昨晚做了個夢，夢見學(xué)生們在教室等我”，這是意識清晰的表現(xiàn)。護理：若出現(xiàn)躁動，需加床欄防墜床；避免使用約束帶（可能加重焦慮），可通過播放輕音樂（張女士喜歡《茉莉花》）緩解。感染高危期：預(yù)處理后7-14天（骨髓抑制期），張女士WBC最低0.6×10?/L（第7天），此時護理人員接觸患者前需戴無菌手套。特殊部位：肛周（白血病患者易發(fā)生肛周感染），每日用溫水清洗后涂紅霉素軟膏；張女士無肛周紅腫，排便后均及時清潔。07健康教育ONE健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埮恐贫恕盎丶液?8天護理清單”，內(nèi)容涵蓋“自我監(jiān)測-用藥-隨訪-生活”四大板塊：自我監(jiān)測癥狀：記錄體溫（晨、晚各1次），若＞38℃或出現(xiàn)“新癥狀”（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）立即聯(lián)系醫(yī)生。01體征：觀察皮膚有無瘀點（PLT＜50×10?/L時易出血）、口腔有無白斑（念珠菌感染）。02心理：繼續(xù)用“情緒溫度計”，若分?jǐn)?shù)持續(xù)＞7分，聯(lián)系心理科。03用藥指導(dǎo)升白藥物（利可君片20mgtid）：需餐后服用，避免空腹刺激胃。01補鐵劑（多糖鐵復(fù)合物0.15gqd）：用吸管服用（防牙齒染色），忌與茶同服（影響吸收）。02若需抗感染（如出現(xiàn)咽痛），需在醫(yī)生指導(dǎo)下用抗生素（避免自行用退燒藥掩蓋病情）。03隨訪計劃第1周：每周查血常規(guī)（重點看NK細(xì)胞計數(shù)）、CRP。1第2周：骨髓穿刺（評估MRD）、流式細(xì)胞術(shù)（檢測CAR-NK擴增情況）。2第4周：PET-CT（評估全身病灶）。3生活指導(dǎo)飲食：繼續(xù)高蛋白（魚、蛋、奶），避免生魚片、未煮熟的肉類；可吃益生菌（如無糖酸奶）調(diào)節(jié)腸道菌群。01活動：避免劇烈運動（如跑步、爬山），可散步（每日30分鐘）、打太極。02社交：暫緩去人群密集處（如商場），可通過視頻和學(xué)生互動（張女士出院當(dāng)天就和班級開了“云班會”）。0308總結(jié)ONE總結(jié)送走張女士那天，她塞給我一張學(xué)生畫的賀卡：畫面上，穿白大褂的我牽著一個“NK細(xì)胞小人”，旁邊寫著“謝謝護士阿姨，讓媽媽的細(xì)胞兵更溫柔”。這讓我更深刻地理解：CAR-NK治療不僅是技術(shù)的突破，更是“以患者為中心”理念的實踐——它降低了毒性，卻提升了護理的精準(zhǔn)度；它簡化了治療流程，卻對護理評估的深度提出了更高要求。作為臨床護理人員，我們既是CAR-NK治療的“護航者”，也是患者信任的“傳遞者”。從預(yù)處理時一句“別緊張，我