PAGE醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門及其工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤保障等各項(xiàng)工作中的衛(wèi)生監(jiān)督巡查活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督巡查，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則涵蓋醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位，不留監(jiān)督死角，實(shí)現(xiàn)全方位、全過程監(jiān)督。3.問題導(dǎo)向原則以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重查找醫(yī)院衛(wèi)生管理中的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)采取有效措施加以整改。4.持續(xù)改進(jìn)原則通過定期巡查和不定期抽查，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)完善醫(yī)院衛(wèi)生管理制度和工作流程，提高醫(yī)院整體衛(wèi)生管理水平。二、組織與職責(zé)（一）巡查組織架構(gòu)成立醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、藥劑科、設(shè)備科、后勤管理部門等負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查辦公室，掛靠在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)巡查工作的具體組織協(xié)調(diào)。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查工作，制定巡查工作方針和政策。審定巡查計(jì)劃、巡查報(bào)告和整改措施，對(duì)重大問題進(jìn)行決策。協(xié)調(diào)解決巡查工作中遇到的困難和問題，保障巡查工作順利開展。2.巡查辦公室職責(zé)制定年度巡查計(jì)劃和方案，明確巡查內(nèi)容、方法、頻次和人員安排。組織實(shí)施巡查工作，組建巡查小組，對(duì)巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。收集、整理巡查資料，撰寫巡查報(bào)告，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)巡查情況。跟蹤督促整改措施的落實(shí)，對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估。建立巡查工作檔案，妥善保存巡查記錄、報(bào)告、整改資料等相關(guān)文件。3.巡查小組職責(zé)按照巡查計(jì)劃和方案，對(duì)指定科室或部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，如實(shí)記錄巡查情況。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，并提出整改意見和建議，填寫巡查意見書。對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理或及時(shí)上報(bào)。協(xié)助被巡查科室或部門分析問題原因，制定切實(shí)可行的整改措施，跟蹤整改效果。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.執(zhí)業(yè)資格檢查醫(yī)務(wù)人員是否具備合法有效的執(zhí)業(yè)資格證書，是否在注冊(cè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事診療活動(dòng)。核實(shí)實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員的帶教情況，是否有合格的指導(dǎo)教師，是否嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)。2.醫(yī)療文書抽查門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書，檢查書寫是否規(guī)范、完整，是否符合病歷書寫基本規(guī)范和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制要求。查看醫(yī)療文書中的診斷、治療、用藥等內(nèi)容是否合理，是否存在醫(yī)療差錯(cuò)、誤診漏診等問題。3.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查各科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，是否嚴(yán)格按照規(guī)范開展診療活動(dòng)，有無違反診療規(guī)范的行為。重點(diǎn)檢查手術(shù)科室的手術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，包括手術(shù)適應(yīng)癥掌握、手術(shù)記錄完整性、圍手術(shù)期管理等。4.醫(yī)療安全管理檢查醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度的落實(shí)情況，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理、患者身份識(shí)別與查對(duì)制度等。查看醫(yī)院急救設(shè)施設(shè)備的配備、維護(hù)和管理情況，確保急救藥品、器材完好備用，急救通道暢通。檢查醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。（二）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理人員資質(zhì)檢查護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況，是否具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，是否按照規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)和延續(xù)注冊(cè)。查看護(hù)理人員的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育情況，是否定期參加專業(yè)培訓(xùn)，知識(shí)技能是否滿足崗位需求。2.護(hù)理文書書寫檢查護(hù)理記錄、護(hù)理交班報(bào)告等護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合護(hù)理文書書寫規(guī)范。查看護(hù)理文書中病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容是否真實(shí)、客觀，與醫(yī)療文書相互印證。3.護(hù)理操作規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)理人員的各項(xiàng)護(hù)理操作，如靜脈輸液、注射、導(dǎo)尿、口腔護(hù)理等，檢查操作是否規(guī)范、熟練，是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和操作規(guī)程。檢查護(hù)理人員對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，包括生活護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，是否滿足患者需求。4.病房管理檢查病房環(huán)境整潔、安靜、舒適情況，物品擺放是否整齊有序，床單位是否清潔。查看病房的安全管理措施落實(shí)情況，如防火、防盜、防跌倒、防墜床等設(shè)施設(shè)備是否完好，警示標(biāo)識(shí)是否醒目。檢查病房的消毒隔離措施執(zhí)行情況，空氣、物表、地面消毒是否符合要求，醫(yī)療器械消毒滅菌是否規(guī)范。（三）醫(yī)技質(zhì)量管理1.檢驗(yàn)檢查質(zhì)量檢查檢驗(yàn)科、影像科、功能檢查科等醫(yī)技科室的質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況，是否建立質(zhì)量控制制度和流程，定期開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)。抽查檢驗(yàn)檢查報(bào)告，檢查報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性，報(bào)告審核、簽發(fā)流程是否規(guī)范，是否存在漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等情況。查看檢驗(yàn)檢查設(shè)備的校準(zhǔn)、維護(hù)、保養(yǎng)記錄，設(shè)備性能是否符合要求，是否定期進(jìn)行性能檢測(cè)和驗(yàn)證。2.技術(shù)操作規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技人員的操作過程，如檢驗(yàn)標(biāo)本采集、處理、檢測(cè)，影像檢查的擺位、投照、圖像處理，功能檢查的儀器操作等，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。檢查醫(yī)技人員對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)危急值是否及時(shí)報(bào)告臨床科室，并做好記錄。3.科室管理檢查醫(yī)技科室的人員配備、崗位職責(zé)落實(shí)情況，人員資質(zhì)是否符合要求，是否合理排班，確保工作有序開展。查看科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離情況，儀器設(shè)備的清潔、消毒是否到位，醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范。檢查科室的信息管理系統(tǒng)運(yùn)行情況，檢驗(yàn)檢查結(jié)果錄入是否及時(shí)、準(zhǔn)確，信息傳遞是否暢通，能否滿足臨床診療需求。（四）藥劑質(zhì)量管理1.藥品采購(gòu)與儲(chǔ)存檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)藥品，是否索取、留存供貨企業(yè)資質(zhì)證明文件和票據(jù)。查看藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品分類存放是否合理，溫濕度監(jiān)測(cè)記錄是否完整，是否存在藥品過期、變質(zhì)、損壞等情況。2.調(diào)劑配發(fā)檢查藥房調(diào)劑人員的資質(zhì)和工作情況，是否嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行審核，是否存在違規(guī)調(diào)劑行為。查看藥品調(diào)配、發(fā)放過程，是否做到“四查十對(duì)”，藥品發(fā)放是否準(zhǔn)確無誤，是否向患者交代用藥方法和注意事項(xiàng)。3.藥品質(zhì)量管理檢查醫(yī)院藥品質(zhì)量管理制度的落實(shí)情況，是否定期對(duì)藥品進(jìn)行質(zhì)量檢查，是否建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，及時(shí)收集、上報(bào)藥品不良反應(yīng)信息。查看藥房藥品庫(kù)存管理情況，賬物是否相符，是否定期盤點(diǎn)，對(duì)近效期藥品是否有相應(yīng)的管理措施。（五）醫(yī)院感染管理1.制度與措施落實(shí)檢查醫(yī)院感染管理制度的建立和執(zhí)行情況，如醫(yī)院感染防控責(zé)任制、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、消毒隔離制度、無菌操作制度、醫(yī)療廢物管理制度等。查看重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科等）的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，布局流程是否合理，消毒隔離設(shè)施是否完善，人員防護(hù)是否到位。2.監(jiān)測(cè)與防控檢查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作開展情況，是否定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否符合要求。查看醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案的制定和演練情況，對(duì)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件是否及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、控制和報(bào)告，采取有效措施防止事件擴(kuò)散。3.醫(yī)療廢物管理檢查醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，醫(yī)療廢物登記記錄是否完整，交接手續(xù)是否齊全。查看醫(yī)療廢物暫存處的環(huán)境狀況，是否符合衛(wèi)生要求，是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施。（六）后勤保障管理1.環(huán)境衛(wèi)生與消毒檢查醫(yī)院公共區(qū)域（如候診區(qū)、走廊、電梯間、衛(wèi)生間等）的環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否清潔、整齊，無雜物堆積，地面、墻壁、門窗等是否定期清潔消毒。查看醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的運(yùn)行情況，污水處理是否達(dá)標(biāo)，排放是否符合環(huán)保要求。2.設(shè)施設(shè)備維護(hù)檢查醫(yī)院各類設(shè)施設(shè)備（如供電系統(tǒng)、供水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、電梯等）的維護(hù)保養(yǎng)情況，是否定期進(jìn)行巡檢、維修，設(shè)備運(yùn)行是否正常，有無安全隱患。查看設(shè)施設(shè)備的維修記錄和檔案，維修人員資質(zhì)是否符合要求，維修工作是否及時(shí)、有效。3.食品安全管理檢查醫(yī)院食堂的衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證辦理情況，食堂環(huán)境是否清潔衛(wèi)生，食品加工操作是否規(guī)范，食品儲(chǔ)存是否符合要求。查看食堂食品采購(gòu)索證索票情況，食品添加劑使用是否符合規(guī)定，是否嚴(yán)格執(zhí)行食品留樣制度。四、巡查方式與頻次（一）巡查方式1.定期巡查巡查辦公室按照年度巡查計(jì)劃，定期組織巡查小組對(duì)醫(yī)院各科室、部門進(jìn)行全面巡查。定期巡查可采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談、病例抽查等方式，對(duì)巡查內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)檢查和評(píng)估。2.不定期抽查巡查辦公室根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，不定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題進(jìn)行抽查。不定期抽查可采取專項(xiàng)檢查、飛行檢查等形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決突發(fā)問題或薄弱環(huán)節(jié)。3.專項(xiàng)巡查針對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理中的特定問題或重點(diǎn)工作，如醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)行動(dòng)、醫(yī)院感染防控專項(xiàng)檢查、藥品安全專項(xiàng)整治等，開展專項(xiàng)巡查。專項(xiàng)巡查由巡查辦公室組織相關(guān)專業(yè)人員組成專項(xiàng)巡查小組，按照專項(xiàng)巡查方案進(jìn)行深入檢查，確保專項(xiàng)工作取得實(shí)效。（二）巡查頻次1.醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少召開一次會(huì)議，聽取巡查工作匯報(bào)，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題，部署下一階段巡查工作任務(wù)。2.巡查辦公室每月組織開展一次定期巡查，每次巡查覆蓋醫(yī)院部分科室或部門，確保每年對(duì)醫(yī)院所有科室、部門巡查一遍。3.不定期抽查根據(jù)工作需要隨時(shí)進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題較多或存在突出風(fēng)險(xiǎn)隱患的科室或部門，可增加抽查頻次。4.專項(xiàng)巡查根據(jù)專項(xiàng)工作安排適時(shí)開展，專項(xiàng)巡查期間可根據(jù)實(shí)際情況增加巡查頻次，確保專項(xiàng)工作順利推進(jìn)。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計(jì)劃和方案巡查辦公室根據(jù)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作實(shí)際，結(jié)合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，制定年度巡查計(jì)劃和具體巡查方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排和人員分工等。2.組建巡查小組巡查辦公室根據(jù)巡查任務(wù)，從相關(guān)職能部門和臨床科室抽調(diào)熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的人員組成巡查小組，每個(gè)巡查小組一般由35人組成，并指定一名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施巡查工作。3.培訓(xùn)巡查人員巡查辦公室對(duì)巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查內(nèi)容、方法、標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，掌握巡查技巧和溝通方法，確保巡查工作質(zhì)量。4.通知被巡查科室或部門巡查辦公室提前向被巡查科室或部門發(fā)出巡查通知，告知巡查時(shí)間、內(nèi)容、方式等相關(guān)事宜，要求被巡查科室或部門做好準(zhǔn)備工作，并提供必要的資料和協(xié)助。（二）現(xiàn)場(chǎng)巡查1.首次會(huì)議（可選）巡查小組到達(dá)被巡查科室或部門后，可召開首次會(huì)議（視情況而定），介紹巡查目的、范圍、程序和人員分工，說明巡查工作的紀(jì)律和要求，聽取被巡查科室或部門的工作匯報(bào)，了解基本情況。2.資料查閱巡查人員按照巡查內(nèi)容要求，查閱被巡查科室或部門的相關(guān)文件、資料、記錄等，如規(guī)章制度、崗位職責(zé)、醫(yī)療文書、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、設(shè)備維護(hù)檔案、消毒記錄、醫(yī)療廢物登記等，檢查資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.現(xiàn)場(chǎng)查看巡查人員深入科室或部門工作現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)地查看醫(yī)療服務(wù)過程、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、環(huán)境衛(wèi)生狀況、人員操作規(guī)范等情況，觀察實(shí)際工作是否符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，有無違規(guī)行為和安全隱患。4.人員訪談巡查人員與被巡查科室或部門的工作人員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解科室管理情況以及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，聽取意見和建議，核實(shí)相關(guān)情況。5.問題記錄巡查人員在巡查過程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)記錄，詳細(xì)記錄問題發(fā)生的科室、地點(diǎn)、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)時(shí)間等信息，填寫巡查意見書，并由被巡查科室或部門負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。（三）巡查報(bào)告1.撰寫報(bào)告巡查結(jié)束后，巡查小組組長(zhǎng)組織小組成員對(duì)巡查情況進(jìn)行匯總分析，撰寫巡查報(bào)告。巡查報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容，報(bào)告內(nèi)容要客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)。2.審核報(bào)告巡查報(bào)告撰寫完成后，提交巡查辦公室審核。巡查辦公室對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān)，確保報(bào)告質(zhì)量，對(duì)報(bào)告中存在的問題及時(shí)反饋巡查小組進(jìn)行修改完善。3.匯報(bào)報(bào)告巡查辦公室將審核后的巡查報(bào)告提交醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組召開會(huì)議聽取匯報(bào)，研究討論巡查報(bào)告內(nèi)容，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析研判，做出決策和部署。（四）整改反饋1.下達(dá)整改通知醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)巡查報(bào)告，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理分類，針對(duì)不同問題下達(dá)整改通知，明確整改責(zé)任科室、整改期限和整改要求。2.跟蹤整改落實(shí)整改責(zé)任科室按照整改通知要求，制定具體的整改措施，認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。巡查辦公室負(fù)責(zé)跟蹤整改措施的落實(shí)情況，定期對(duì)整改責(zé)任科室進(jìn)行督促檢查，確保整改工作按時(shí)完成。3.整改效果評(píng)估整改期限屆滿后，巡查辦公室組織對(duì)整改責(zé)任科室的整改情況進(jìn)行復(fù)查評(píng)估。復(fù)查評(píng)估可采取查閱整改資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式，驗(yàn)證整改措施是否落實(shí)到位，問題是否得到有效解