PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保辦管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保辦管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于衛(wèi)生院醫(yī)保辦全體工作人員及參與醫(yī)保服務(wù)的各科室、各崗位人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：以參保人員為中心，提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。公平公正原則：對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策。信息安全原則：保護(hù)參保人員信息安全，防止信息泄露。二、醫(yī)保辦職責(zé)1.政策執(zhí)行與宣傳貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保衛(wèi)生院醫(yī)保工作符合要求。負(fù)責(zé)向衛(wèi)生院全體工作人員及參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答疑問。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)辦理參保人員的醫(yī)保登記、變更、注銷等業(yè)務(wù)。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤，及時(shí)完成醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算工作。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理費(fèi)用支出。3.溝通協(xié)調(diào)與上級(jí)醫(yī)保部門保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和工作要求。協(xié)調(diào)衛(wèi)生院內(nèi)部各科室之間的醫(yī)保工作，確保醫(yī)保服務(wù)流程順暢。處理參保人員的醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)形象。4.信息管理負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。及時(shí)準(zhǔn)確地錄入、上傳醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，保證信息的完整性和準(zhǔn)確性。做好醫(yī)保信息安全管理工作，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。三、工作人員管理1.人員配備醫(yī)保辦應(yīng)配備足夠數(shù)量的專業(yè)工作人員，包括醫(yī)保審核員、信息管理員等，確保醫(yī)保工作正常開展。工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)。2.培訓(xùn)與考核定期組織工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。建立工作人員考核制度，對(duì)工作人員的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.職業(yè)道德與紀(jì)律要求工作人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，誠實(shí)守信，廉潔奉公，不得利用工作之便謀取私利。嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，按時(shí)上下班，不得擅自離崗、串崗。保守參保人員信息秘密，不得泄露參保人員個(gè)人隱私。四、醫(yī)保服務(wù)流程1.門診醫(yī)保服務(wù)流程參保人員就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)核對(duì)參保人員身份信息，確保其為醫(yī)保參保人員。醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄用藥、診療，不得超目錄范圍診療和收費(fèi)。收費(fèi)處結(jié)算時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額，并向參保人員說明。醫(yī)保辦審核員對(duì)報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后完成報(bào)銷結(jié)算。2.住院醫(yī)保服務(wù)流程參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供醫(yī)保憑證，住院處錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息?？剖裔t(yī)生按照醫(yī)保規(guī)定制定治療方案，合理用藥、診療。住院期間，醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科室溝通。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保辦審核員對(duì)報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。五、醫(yī)保費(fèi)用管理1.費(fèi)用審核醫(yī)保辦審核員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策法規(guī)和審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)憑證、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)于不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)予以剔除，并告知相關(guān)科室和參保人員。2.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保資金及時(shí)到賬。做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析工作，定期向上級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況。3.費(fèi)用控制建立醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長情況進(jìn)行監(jiān)測和分析。加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)保費(fèi)用的管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，杜絕不合理費(fèi)用發(fā)生。六、醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)維護(hù)安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息安全防護(hù)，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止信息泄露。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問進(jìn)行監(jiān)控和審計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量管理確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和清理。按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。七、醫(yī)保監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保辦定期對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員的投訴和建議。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)于醫(yī)保部門提出的問題和整改要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改措施，并按時(shí)反饋整改情況。八、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的具體情形，包括但不限于超目錄范圍診療、收費(fèi)，掛床住院，分解住院，虛開票據(jù)等。2.處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。情節(jié)較輕的，給予警告、批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，直至解除勞動(dòng)