匯報人:XXXX2026.02.02醫(yī)療安全安全核心制度要點CONTENTS目錄01

制度背景與核心價值02

患者診療連續(xù)性保障制度03

多學科協(xié)作與診療規(guī)范04

手術與操作安全管理05

醫(yī)療資源與風險防控CONTENTS目錄06

質量持續(xù)改進機制07

制度實施保障策略08

監(jiān)督考核與案例分析09

總結與展望制度背景與核心價值01醫(yī)療質量安全的重要性患者健康權益的根本保障醫(yī)療質量安全直接關系患者生命健康，是維護患者合法權益的核心，通過規(guī)范診療行為，可有效降低醫(yī)療差錯，提升治療效果，如某省級醫(yī)院實施核心制度后術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%。醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展的生命線醫(yī)療質量是醫(yī)院品牌建設與信譽的基石，直接影響患者信任度和機構競爭力，是實現(xiàn)高質量發(fā)展的核心驅動力，如北京華廈民眾眼科醫(yī)院將核心制度落實作為2026年重點工作。醫(yī)療行業(yè)規(guī)范運行的核心基石十八項核心制度構建了覆蓋診療全流程的標準化體系，是醫(yī)療行為的基本準則，為醫(yī)務人員提供規(guī)范執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動醫(yī)療質量管理向精細化、科學化轉型。健康中國戰(zhàn)略實施的重要支撐保障醫(yī)療質量安全是實現(xiàn)健康中國2030戰(zhàn)略目標的關鍵環(huán)節(jié)，通過筑牢醫(yī)療安全底線，提升整體醫(yī)療服務水平，為人民群眾提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。十八項核心制度的法律依據(jù)國家層面法規(guī)依據(jù)主要依據(jù)為國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療質量管理辦法》，該辦法將分散的醫(yī)療管理制度系統(tǒng)凝練為十八項核心制度，形成覆蓋診療全流程的標準化體系。部門規(guī)章具體要求國家衛(wèi)生健康委員會以國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號文件形式印發(fā)《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，明確了各項制度的定義與基本要求，為各級醫(yī)療機構實施提供了基本遵循。動態(tài)修訂與完善隨著醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，核心制度不斷優(yōu)化，如2025年發(fā)布的《醫(yī)療質量安全核心制度要點（2025版）》進一步細化了制度內涵，強化了可操作性，以適應新形勢下的醫(yī)療質量管理需求。制度演進與2025版要點更新制度背景與核心價值

醫(yī)療質量安全是醫(yī)療服務的生命線。2016年原國家衛(wèi)生計生委頒布《醫(yī)療質量管理辦法》，將分散的醫(yī)療管理制度凝練為18項核心制度。2025年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療質量安全核心制度要點（2025版）》，進一步細化制度內涵，強化可操作性，構建起患者安全防護網(wǎng)，推動醫(yī)療質量管理向精細化、科學化轉型。2025版要點更新的核心方向

2025版核心制度要點在原有基礎上，更加強調信息化支撐，如推廣智能核查系統(tǒng)、電子病歷質控平臺，建立醫(yī)療質量大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺；強化動態(tài)評估與持續(xù)改進，例如對手術醫(yī)師能力、新技術臨床應用效果進行定期評估與動態(tài)調整；并進一步明確各級各類人員職責與考核要求，確保制度落地執(zhí)行。十八項核心制度框架

十八項核心制度涵蓋診療全流程，包括首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等，形成標準化管理體系?；颊咴\療連續(xù)性保障制度02首診負責制度：定義與責任主體

制度定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

責任主體明確首診醫(yī)師需完成病史采集、體格檢查及病歷書寫，確保診療行為可追溯。非本科室疾病患者，首診醫(yī)師應組織會診或協(xié)調轉科，危重患者需優(yōu)先搶救后補辦手續(xù)。

特殊場景處理借用他人信息掛號患者，若病情危急，首診醫(yī)師仍需承擔搶救責任。復合傷或多科室急危重患者，首診科室主導搶救，相關科室協(xié)同配合，不得推諉。三級查房制度：層級劃分與查房規(guī)范

三級醫(yī)師層級構成實行科主任領導下的三級醫(yī)師查房體系，通常包括主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師（高級）-主治醫(yī)師（中級）-住院醫(yī)師（初級）三個層級，下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任。

各級醫(yī)師查房職責高級醫(yī)師每周至少查房2次，重點解決疑難病例、審查重大診療方案；中級醫(yī)師每周至少查房3次，指導下級醫(yī)師調整方案；住院醫(yī)師工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少1次，負責基礎診療與病情記錄。

查房周期與特殊要求工作日每日查房不少于2次，非工作日不少于1次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。新入院患者高級醫(yī)師需在72小時內完成首次查房，主治醫(yī)師48小時內完成查房。

查房行為規(guī)范與效果查房需尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。據(jù)相關數(shù)據(jù)，實施三級查房制度后，某省級醫(yī)院住院患者平均住院日縮短1.2天，術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%。值班與交接班制度：連續(xù)性保障機制

值班體系構建要求醫(yī)療機構應建立全院性醫(yī)療值班體系，涵蓋臨床、醫(yī)技、護理及后勤部門，明確值班崗位職責并常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，有條件的可單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班，總值班人員需經(jīng)培訓考核合格。

值班人員資質與職責醫(yī)療機構及科室需明確各值班崗位職責、資質和人數(shù)，值班表應全院公開并覆蓋所有與患者診療相關的崗位和時間。當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)人員，非本機構執(zhí)業(yè)者不得單獨值班，且不得擅自離崗，休息時需在指定地點。

交接班規(guī)范與記錄要求四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有診療活動需及時記入病歷，交接班內容應專冊記錄，并由交班與接班人員共同簽字確認。推行“SBAR”標準化交班模式（現(xiàn)狀-背景-評估-建議），確保信息傳遞無遺漏。

通訊與應急保障各級值班人員應當確保通訊暢通，以應對突發(fā)情況，保障患者診療過程的連續(xù)性與安全性。多學科協(xié)作與診療規(guī)范03會診制度：分類與時限要求

按會診范圍分類會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診（MDT）由醫(yī)療管理部門組織，涉及≥2個專業(yè)協(xié)作；機構外會診需經(jīng)醫(yī)務科審批，嚴格遵守《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。

按病情緊急程度分類分為急會診和普通會診。機構內急會診針對可能危及生命的病例，需在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位；普通會診應在會診發(fā)出后24小時內完成，需主治及以上職稱醫(yī)師參與。

會診執(zhí)行核心原則會診醫(yī)師必須親自查看患者并規(guī)范記錄意見，會診意見的處置情況應在病程中記錄。原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，確保信息準確傳遞。疑難病例討論制度：范圍與流程

明確討論范圍包括但不限于診斷不明確、診療方案難以確定、療效未達預期、非計劃再次住院或手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等情形。

規(guī)范組織要求由科室或醫(yī)療管理部門組織，原則上由科主任主持，全科人員參加，必要時邀請相關科室或機構外人員參與，參會成員中至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

嚴格流程規(guī)范主管醫(yī)師需提前準備詳細病歷資料；討論中充分發(fā)表意見，分析病情；討論內容專冊記錄，主持人審核簽字，結論記入病歷，確保討論過程可追溯、結果可落實。急危重患者搶救制度：資源配置與流程01急危重患者范圍界定指病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等情形的患者。02搶救資源配置與調配機制醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。03搶救主持與執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。04搶救記錄規(guī)范要求搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。05非本機構診療范圍患者轉診協(xié)助醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。手術與操作安全管理04手術分級管理制度：分級標準與授權

01手術分級核心標準依據(jù)手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，將手術分為四級。一級為低風險/簡單手術，四級為極高風險/疑難手術。

02分級管理目錄要求醫(yī)療機構需建立本機構手術分級管理目錄，明確各級手術具體項目，該目錄應結合技術難度、術中風險及資源消耗等指標制定。

03手術授權管理機制建立手術醫(yī)師技術檔案，對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整，確保醫(yī)師在授權范圍內開展手術。

04四級手術特別規(guī)定四級手術必須由高年資主任醫(yī)師團隊完成，以保障手術安全與質量，體現(xiàn)對高風險手術的嚴格管控。術前討論制度：范圍與核心要素

術前討論的適用范圍除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術（含日間手術、介入診療等有創(chuàng)操作）均需實施術前討論。

術前討論的組織形式根據(jù)手術復雜程度分為手術組討論、病區(qū)討論或全科討論，涉及多學科時需邀請相關科室會診。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。

術前討論的核心內容包括手術指征評估、手術方式、預期效果、替代方案、手術風險和處置預案、麻醉方式及圍手術期護理要求等。

術前討論的執(zhí)行要求術者必須參加術前討論，討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書，討論的結論應當記入病歷。手術安全核查制度：三階段核查要點

麻醉實施前核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方核對患者身份信息、手術部位標記、知情同意書、麻醉設備及過敏史等關鍵信息，確保無誤后方可開始麻醉。

手術開始前核查三方共同確認患者身份、手術名稱、手術部位、手術方式，核查手術用物準備情況、術前預防性抗菌藥物使用情況等，再次確認無誤后開始手術。

患者離開手術室前核查三方核對患者信息、手術記錄、術中用藥、輸血情況、皮膚完整性、引流管及術后醫(yī)囑等，確保所有關鍵信息準確，患者安全轉運。醫(yī)療資源與風險防控05臨床用血審核制度：全流程管理要求

制度定義與核心目標臨床用血審核制度是指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度，旨在規(guī)范用血流程、避免血源浪費，確保輸血治療的安全性和有效性。

全流程審核管理范圍涵蓋血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、臨床用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等完整環(huán)節(jié)，并要求全程記錄，保障信息可追溯。

分級審批與雙人核對機制根據(jù)用血量實施分級審核，如800ml以下由上級醫(yī)師核準，1600ml以上需報醫(yī)務科審批；輸血前需嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，確保血液相容性，實行雙人核對，保障輸血安全。

管理組織與制度建設要求醫(yī)療機構應設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程?？咕幬锓旨壒芾碇贫龋悍旨墭藴逝c使用規(guī)范

01分級標準：基于安全性、療效及耐藥性抗菌藥物根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素分為三級：非限制使用級（如青霉素、阿莫西林，安全有效、耐藥性影響小、價格較低）、限制使用級（如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢丙烯，療效或安全性存在局限性、價格較高或耐藥風險較大）、特殊使用級（如美羅培南、拉氧頭孢，不良反應明顯、價格昂貴或新上市藥物）。

02使用規(guī)范：嚴格權限管理與臨床應用非限制使用級藥物，臨床醫(yī)師可常規(guī)選用；限制使用級藥物需主治醫(yī)師以上權限開具；特殊使用級藥物需高級職稱醫(yī)師會診同意后使用。醫(yī)療機構應明確各級醫(yī)師處方權限，加強處方審核與點評，促進合理用藥。危急值報告制度：閉環(huán)管理流程

危急值的定義與范圍危急值是指提示患者生命處于危險邊緣、需緊急干預的檢查、檢驗結果，是保障患者安全的重要預警信號。

報告與復核機制檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值后，需立即復核確認結果準確性，確保信息無誤后啟動報告流程，遵循“誰報告誰登記”原則。

通知與接收規(guī)范采用電話等快速方式通知臨床科室，接收方需復述確認信息并記錄，確?！罢l接收誰記錄”，形成責任追溯鏈條。

臨床處置與記錄要求臨床科室接到危急值報告后，應立即采取相應診療措施，并在6小時內將處置情況及結果詳細記入病程記錄，完成閉環(huán)管理。質量持續(xù)改進機制06死亡病例討論制度：時限與內容要求

討論時限規(guī)定患者死亡后一周內完成討論，特殊病例（如涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件）需在24小時內完成并封存病歷。

討論內容核心要素重點分析死亡原因（直接死因、根本死因）、診斷準確性、治療及時性、并發(fā)癥處理及診療過程中的經(jīng)驗教訓。

組織與記錄規(guī)范由科主任主持，全體醫(yī)師參加，必要時邀請相關科室人員；討論結論需記入病歷，主持人審核簽字，專冊記錄討論過程。病歷管理制度：書寫規(guī)范與保存要求

病歷書寫的基本原則病歷書寫需遵循客觀、真實、及時、完整的原則，確保醫(yī)療行為可追溯。

關鍵環(huán)節(jié)書寫規(guī)范入院記錄、病程記錄、手術記錄等關鍵環(huán)節(jié)需符合國家及醫(yī)療機構規(guī)定的書寫標準與時效要求，如實行電子病歷實時質控，48小時未完成自動鎖定。

病歷保存期限規(guī)定門診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

涉密病歷管理要求涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私的病歷資料，需按照國家有關規(guī)定進行加密存儲和管理。新技術和新項目準入制度：論證與評估準入制度的核心定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。準入基本要求醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。審批流程與倫理審核所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。風險評估與預案制定新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。動態(tài)評估與全程管理醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。制度實施保障策略07全員培訓與考核體系建設年度全員培訓制度醫(yī)療機構需每年組織全員參加醫(yī)療質量安全核心制度培訓，培訓內容應覆蓋十八項核心制度的定義、基本要求及實施要點，確保醫(yī)務人員全面掌握制度內涵?？己撕细裆蠉彊C制培訓結束后須進行考核，考核合格后方可上崗。將核心制度執(zhí)行情況納入醫(yī)師定期考核、護士執(zhí)業(yè)考核等，與職稱晉升、績效分配相掛鉤，強化制度執(zhí)行力。重點人群專項培訓針對總值班人員、新入職人員、進修醫(yī)師等重點人群，開展專項培訓與考核，確保其具備相應崗位所需的制度執(zhí)行能力，如總值班人員需接受特定培訓并考核合格。培訓效果持續(xù)評估建立培訓效果評估機制，通過日常檢查、模擬演練、案例分析等方式，定期評估醫(yī)務人員對核心制度的掌握程度和執(zhí)行情況，及時調整培訓內容與方式，提升培訓實效性。信息化支撐與智能監(jiān)管平臺

智能核查系統(tǒng)應用推廣智能核查系統(tǒng)，實現(xiàn)對患者身份、用藥信息、手術部位等關鍵環(huán)節(jié)的自動化核對，減少人為差錯，如某醫(yī)院通過該系統(tǒng)將用藥錯誤率從0.3%降至0.05%。

電子病歷質控平臺建立電子病歷實時質控平臺，實行電子病歷48小時未完成自動鎖定，禁止修改已簽名病歷，確保病歷書寫的及時性、完整性和規(guī)范性。

醫(yī)療質量大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺構建醫(yī)療質量大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，實時分析核心制度執(zhí)行偏差，對首診負責、三級查房、危急值報告等制度的落實情況進行動態(tài)監(jiān)測與預警。多部門協(xié)同與質量三級管控

多部門協(xié)同機制構建建立由醫(yī)務、護理、檢驗、藥劑等多部門參與的醫(yī)療質量協(xié)同機制，如多學科會診（MDT）由醫(yī)療管理部門組織，涉及≥2個專業(yè)協(xié)作，北京華廈民眾眼科醫(yī)院通過此類機制提升復雜病例診療水平。

醫(yī)療質量三級管理制度構建院級、科室、個人三級聯(lián)動的質控網(wǎng)絡，明確各級職責。院級負責制度制定與監(jiān)督，科室落實日常管理，個人嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)療質量全程、分層、精細化管控。

病歷質量三級質控體系實行院級、科室、個人三級病歷質控，確保病歷書寫客觀、真實、及時、完整。院級定期抽查，科室每日自查，個人對病歷質量負責，結合信息化手段如電子病歷實時質控，48小時未完成自動鎖定。

核心制度考核督查機制制定月度督查計劃，將核心制度執(zhí)行情況納入考核，與職稱晉升、績效掛鉤。通過飛行檢查、專項解讀培訓等方式